魏輝 潘燕娟 王曉英 曹正培 陳虹帆 李娟娟

椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床研究

魏輝 潘燕娟 王曉英 曹正培 陳虹帆 李娟娟

目的 探討椎間孔鏡(transforaminal endoscopic spine system,TESSYS)髓核摘除治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 選取35例腰椎間盤突出癥患者，均經(jīng)嚴(yán)格保守治療3個(gè)月無效，行椎間孔鏡TESSYS技術(shù)髓核摘除，手術(shù)效果使用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分法（JOA）評(píng)估腰椎功能改善情況、視覺模擬疼痛評(píng)分法（VAS）及疼痛功能指數(shù)評(píng)分法（Oswestry功能障礙，ODI）評(píng)估疼痛程度。結(jié)果 所有患者均成功實(shí)施手術(shù)，術(shù)后7天、3個(gè)月、6個(gè)月的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著低于術(shù)后即刻（P＜0.05）；根據(jù)JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分優(yōu)良率為88.6%。結(jié)論 椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥效果確切，創(chuàng)傷極微，能迅速緩解疼痛，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，但長(zhǎng)期療效有待觀察。

椎間孔鏡；髓核；摘除；腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是由于外力作用、勞損或是退變，導(dǎo)致的腰椎間盤突出，甚至壓迫神經(jīng)根，炎性介質(zhì)接觸神經(jīng)根，引起血運(yùn)不暢、炎性水腫等，主要臨床癥狀為嚴(yán)重的腰腿疼痛[1]。其治療方法及療效一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)，傳統(tǒng)的牽引、按摩、推拿等保守治療病程長(zhǎng)，效果欠佳[2]，脊柱外科后路開放性手術(shù)創(chuàng)傷性大，恢復(fù)慢，隨著微創(chuàng)手術(shù)在臨床的應(yīng)用越來越廣泛，椎間孔鏡TESSYS技術(shù)已成為比較流行的微創(chuàng)技術(shù)之一。本研究以本科收治的35例腰椎間盤突出癥患者為研究對(duì)象，旨在探討椎間孔鏡TESSYS(transforaminal endoscopic spine system)髓核摘除治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省九江市第一人民醫(yī)院疼痛科2014年1月～2014年6月經(jīng)過上述標(biāo)準(zhǔn)篩查的35例單間隙突出的腰椎間盤突出癥患者，其中男20例，女15例，年齡19～66歲，平均（37.37±5.72）歲；病程18～23個(gè)月，平均（21.15±3.60）個(gè)月；病變節(jié)段：L3～L4椎間盤突出3例，L4～L5椎間盤突出27例，L5～S1椎間盤突出5例。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) （1）腰痛伴不同程度單側(cè)下肢放射痛或麻木感；（2）經(jīng)CT、MRI檢查證實(shí)，股神經(jīng)或坐骨神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性，排除嚴(yán)重椎管和椎間孔骨性狹窄、椎間盤脫出向遠(yuǎn)處游離，多層面的突出物鈣化、椎間盤傳統(tǒng)手術(shù)后，馬尾神經(jīng)壓迫的椎間盤突出；（3）患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查及定位與突出節(jié)段表現(xiàn)相符合；（4）患者均經(jīng)正規(guī)保守治療3個(gè)月效果不佳。

1.3 手術(shù)方法 本研究病例均使用手術(shù)器械為德國(guó)maxMorespine椎間孔鏡系統(tǒng)，患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，腰下墊枕，后正中線與床面平行，術(shù)前肌注5 mg地佐辛輔助鎮(zhèn)痛，并標(biāo)記病變椎間隙水平線、后正中線、患側(cè)髂嵴皮膚投影線，穿刺點(diǎn)緊貼髂嵴上緣，L3/4L4/5L5/S1節(jié)段一般分別旁開8、10、12 cm，于進(jìn)針點(diǎn)注射0.5%利多卡因行皮下逐層浸潤(rùn)麻醉（包括皮丘、筋膜層與上關(guān)節(jié)突周圍），在“C”形臂X線機(jī)透視下穿刺，穿刺角度與冠狀面呈30°～40°，“C”形臂正側(cè)位透視下確保穿刺針經(jīng)椎間孔直接進(jìn)入突出椎間盤，向椎間盤內(nèi)注射碘海醇與亞甲藍(lán)混合液（4∶1)1～2 mL進(jìn)行造影，置入導(dǎo)絲后將穿刺針拔出，沿導(dǎo)絲將皮膚切開0.7 cm后逐漸置入擴(kuò)張?zhí)坠芎湍ャ@椎間孔系統(tǒng)，行椎間孔成形，再建立工作通道，透視確保工作套管位置正確。見圖1。經(jīng)工作套管置入內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，在椎間孔鏡直視下用髓核鉗分次取出藍(lán)染的髓核，最后雙極手柄射頻電極清理視野，止血，修復(fù)纖維環(huán)，鏡下見硬膜囊神經(jīng)根搏動(dòng)恢復(fù)良好。見圖2。再注入復(fù)方倍他米松7 mg，拔出器械，切口縫合1針，術(shù)畢。

圖1 側(cè)位片示工作套管達(dá)到椎體后緣，正位片示工作套管達(dá)椎管中央

圖2 硬膜囊神經(jīng)根

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后即刻進(jìn)行直腿抬高試驗(yàn)及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，次日可戴腰圍下床行走，出院后1個(gè)月內(nèi)仍以臥床休息為主，行走仍佩戴護(hù)腰，適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)腰部避免負(fù)重。

1.5 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪由未參加手術(shù)醫(yī)師完成，使用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分法（JOA）評(píng)估腰椎功能改善情況、視覺模擬疼痛評(píng)分法（VAS）及Oswestry功能障礙（ODI）評(píng)估疼痛程度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

35例患者的臨床癥狀均獲得明顯改善，無感染、神經(jīng)粘連、神經(jīng)根損傷或硬脊膜撕裂等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后7天、3個(gè)月、6個(gè)月的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著低于術(shù)后即刻（P＜0.05）；根據(jù)JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)20例，良11例，可4例，評(píng)分優(yōu)良率為88.6%。見表1。

表1 術(shù)后即刻、術(shù)后7天、3個(gè)月、6個(gè)月各項(xiàng)指標(biāo)比較（x±s）

3 討論

腰椎間盤突出癥治療方法比較多，目前正朝著無創(chuàng)與微創(chuàng)技術(shù)方向發(fā)展。傳統(tǒng)的按摩、推拿、中藥、牽引等方法，治愈率低，病情反復(fù)，對(duì)工作、學(xué)習(xí)造成嚴(yán)重影響[3]。開放手術(shù)對(duì)脊柱后方組織破壞性大，常引起術(shù)后的腰椎不穩(wěn)、頑固性下腰痛。后路MED手術(shù)盡管切口較小，對(duì)肌肉的牽拉也比較輕，但該術(shù)扔需牽拉硬膜囊和神經(jīng)根，且要切除部分黃韌帶和椎板，對(duì)脊柱的基本結(jié)構(gòu)造成了破壞。20世紀(jì)40至50年代，自從Valls和Craig等應(yīng)用后外側(cè)入路行椎體組織活檢，奠定了經(jīng)后外側(cè)入路的腰椎微創(chuàng)手術(shù)基礎(chǔ)，目前臨床上經(jīng)后外側(cè)入路行腰椎間盤切除最常用的術(shù)式有YESS及TESSYS技術(shù)[4]。YESS技術(shù)難以摘除脫出和游離的椎間盤組織，TESSYS技術(shù)在內(nèi)窺鏡直視下，經(jīng)硬脊膜前間隙直接摘除突出或脫出的髓核組織，視野清晰，可明確顯示纖維環(huán)、髓核、硬膜囊、神經(jīng)根及黃韌帶等，并可同時(shí)行腰椎間孔擴(kuò)大成形。TESSYS手術(shù)置入手術(shù)工作套管操作簡(jiǎn)單，而且不經(jīng)過Kambin三角進(jìn)入椎間盤內(nèi)，降低了穿刺與置管過程中對(duì)神經(jīng)根和神經(jīng)節(jié)的損傷[5]。目前已有大量文獻(xiàn)報(bào)道了TESSYS手術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效，手術(shù)創(chuàng)傷小，不破壞患者的生理結(jié)構(gòu)，預(yù)后好，顯著減輕了患者痛苦[6-7]。

為此，本研究通過回顧性分析35例腰椎間盤突出癥的臨床資料，并將椎間孔鏡TESSYS髓核摘除治療腰椎間盤突出癥前后的腰椎功能改善情況及疼痛程度進(jìn)行比較，旨在探討椎間孔鏡TESSYS髓核摘除手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，結(jié)果表明：手術(shù)后35例患者的臨床癥狀均獲得明顯改善，術(shù)后7天、3個(gè)月、6個(gè)月VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著低于術(shù)后即刻（P＜0.05），根據(jù)JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分優(yōu)良率為88.6%，同鄭隆寶[8]等研究結(jié)果一致，提示椎間孔鏡髓核摘除手術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效確切，安全性高，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)。

但椎間孔鏡TESSYS髓核摘除手術(shù)存在穿刺定位要求精確度高，增加患者在X線下暴露的時(shí)間，同時(shí)因所有操作均在椎管內(nèi)進(jìn)行，易損傷椎管內(nèi)血管、走行神經(jīng)根和硬膜囊。另外，L5/S1椎間孔入路由于受到解剖結(jié)構(gòu)的限制，是否可行TESSYS技術(shù)還有待進(jìn)一步臨床研究。

[1] 袁朝勇,黃燕輝,龐偉.腰椎間盤突出癥的臨床診斷及治療近況[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,20(13):13-14.

[2] 劉寶平,何強(qiáng),范先東,等.經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J].人民軍醫(yī),2011,54(6):472-473.

[3] 趙偉,李長(zhǎng)青,周躍,等.經(jīng)皮椎間孔鏡下TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].中國(guó)矯形外科雜志,2012,20(13):1191-1195.

[4] 周躍.正確認(rèn)識(shí)經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志,2013, 4(4):181-184.

[5] 謝旭華,雷云坤,劉偉,等.經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥臨床療效觀察[J].中國(guó)矯形外科雜志,2012,20(5):463-465.

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[7] 王文,金鐘,楊福生,等.經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡下技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2012,18(4):219-224.

[8] 鄭隆寶,黃波,顧增輝,等.經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除射頻熱療纖維環(huán)成形術(shù)治療腰椎椎間盤突出癥的療效評(píng)估[J].脊柱外科雜志,2011,9(6):353-356.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.36.041

江西 332000 江西省九江市第一人民醫(yī)院疼痛科 （魏輝 潘燕娟王曉英 曹正培 陳虹帆 李娟娟）