王述華 鄧經(jīng)德 劉勇 劉立斌 張淦生

經(jīng)后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效

王述華 鄧經(jīng)德 劉勇 劉立斌 張淦生

目的 探討后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)入路內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折的臨床療效及安全性。方法 選取經(jīng)后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)入路內(nèi)固定治療且病案資料完整的23例脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折患者進(jìn)行回顧性分析。14例患者給予后外側(cè)入路治療，9例給予后內(nèi)側(cè)入路治療。輔以前側(cè)入路行鋼板螺釘內(nèi)固定。結(jié)果 患者手術(shù)時(shí)間99～162 min，平均手術(shù)時(shí)間（121.3±32.2）min，術(shù)中無輸血，住院時(shí)間17～31 d，平均住院時(shí)間（22.1±3.6）d，無明顯的并發(fā)癥。本組隨訪3～16個(gè)月，平均(11.1±2.6)個(gè)月，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)骨折不愈合、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂及深靜脈血栓等并發(fā)癥。所有患者均達(dá)到臨床愈合，愈合時(shí)間愈合時(shí)間8～16周，平均(10.3±1.8)周。HSS評分平均（85.7±6.8）分，優(yōu)17例，良6例。后外側(cè)入路5例關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍0°～135°，后內(nèi)側(cè)入路3例關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍0°～130°。結(jié)論 脛骨平臺(tái)骨折表現(xiàn)為以后側(cè)為主時(shí)，應(yīng)選擇后外側(cè)或后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路，于直視下進(jìn)行復(fù)位及固定，便于操作，術(shù)后近期療效滿意。

脛骨平臺(tái)骨折；后內(nèi)側(cè)；后外側(cè)

前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)入路為治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床常見路徑，但對于脛骨平臺(tái)后側(cè)尤其是后外側(cè)骨折的復(fù)位與固定具有一定的困難。后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)入路是由Carlson首創(chuàng)，可直視下對骨折進(jìn)行復(fù)位，并實(shí)現(xiàn)由后向前固定[1]。本研究對脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折采用Carlson后內(nèi)和(或)后外入路，臨床效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月～2013年1月在江西省興國縣人民醫(yī)院骨科住院治療的23例脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折患者的臨床資料，所有患者均給予后內(nèi)和(或)后外入路治療。其中男15例，女8例；年齡31～61歲，平均（45.4±11.2）歲。入選對象均為閉合性骨折。摔傷9例，墜落傷6例，交通傷8例。病程5～14 d，平均(7.0±1.2)d。術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)正斜位X線片、CT掃描及三維重建。按脛骨平臺(tái)骨折的三柱分型分類[2]，后側(cè)柱15例，后側(cè)柱及內(nèi)側(cè)柱3例，后側(cè)柱及外側(cè)柱3例，三柱2例。14例后外側(cè)骨折采用Carlson后外側(cè)入路，9例后內(nèi)側(cè)骨折采用Cadson后內(nèi)側(cè)入路，骨折均采用“T”型支撐鋼板固定。2例術(shù)中給予人工骨植骨。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 Carlson后外側(cè)入路手術(shù)[3]調(diào)整好患者的體位、姿勢。在股二頭肌后緣、腓骨小頭內(nèi)側(cè)做切口。切開皮膚、皮下組織，游離皮瓣，注意保護(hù)腓總神、腓腸外側(cè)皮神經(jīng)。在腓腸肌外側(cè)與比目魚肌間隙入路，切斷比目魚肌的腓骨內(nèi)側(cè)附著位，完成用拉鉤拉至內(nèi)側(cè)，顯露腘肌及腘斜韌帶，分離切斷，顯露出脛骨平臺(tái)后外側(cè)部分。復(fù)位后鋼板固定。內(nèi)固定滿意后分層縫合切開的肌肉和韌帶。常規(guī)放置引流管，術(shù)后48 h撥除。見圖1。

圖1 Carlson后外側(cè)入路及解剖示意圖

1.2.2 Carlson后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)[4]調(diào)整好患者的體位、姿勢。在半腱肌后緣做切口。切開皮膚、皮下組織，游離皮瓣、隱神經(jīng)，在半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間空隙操作，觸及內(nèi)側(cè)平臺(tái)下方骨皮質(zhì)，縱行切開半膜肌及腘斜韌帶，有限度地剝離骨膜。復(fù)位后鋼板固定。內(nèi)固定滿意后用分層縫合切開的肌肉及韌帶。常規(guī)放置引流管，術(shù)后48 h拔除。見圖2。

圖2 Carlson后內(nèi)側(cè)入路及解剖示意圖

1．3 術(shù)后處理 術(shù)后把患側(cè)肢體抬高，術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后1周起進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸康復(fù)。術(shù)后6周起進(jìn)行由不負(fù)重到部分負(fù)重，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)定期復(fù)查X線片。記錄相關(guān)的并發(fā)癥，并進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評分。HSS knee rating score評定項(xiàng)目包括疼痛、功能、活動(dòng)范圍、屈曲畸形、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及肌力[5]?？偡譃?00分，85～100分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，＜59分為差。

2 結(jié)果

患者手術(shù)時(shí)間99～162 min，平均手術(shù)時(shí)間（121.3±32.2）m i n，術(shù)中無輸血，住院時(shí)間17～3 1 d，平均住院時(shí)間（22.1±3.6）d。全部患者傷口均一期愈合，切口無感染，無神經(jīng)及血管損傷。本組隨訪3～16個(gè)月，平均(11.1±2.6)個(gè)月。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)骨折不愈合、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂及深靜脈血栓等并發(fā)癥。23例患者均獲得骨折愈合，愈合時(shí)間8～16周，平均(10.3±1.8)周。愈合后HSS評分75～96分，平均（85.7±6.8）分，優(yōu)17例，良6例。后外側(cè)入路5例關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍0°～135°，后內(nèi)側(cè)入路3例關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍0°～130°。典型病例影像學(xué)資料見圖2。

3 討論

目前，很多臨床醫(yī)師應(yīng)用后側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)骨折，臨床療效顯著[6]。甄相周等[7]利用后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)及兩者聯(lián)合治療脛骨平臺(tái)骨折，臨床療效表明優(yōu)良率達(dá)80%左右。本組隨訪3～16個(gè)月，平均(11.1±2.6)個(gè)月。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)骨折不愈合、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂及深靜脈血栓等并發(fā)癥。23例患者均獲得骨折愈合，骨折愈合后HSS評分較高。后外側(cè)入路5例關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍0°～135°，后內(nèi)側(cè)入路3例關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍0°～130°。

本研究采用后內(nèi)、后外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折臨床療效滿意。其優(yōu)點(diǎn)包括：（1）后側(cè)入路可以更好地暴露、復(fù)位與置入固定物，患者可以更好地進(jìn)行早期功能康復(fù)，降低患者的殘疾發(fā)生率。（2）由于后內(nèi)側(cè)入路有更多的軟組織覆蓋，可更好地避免軟組織并發(fā)癥。（3）后側(cè)入路遇到的血管、神經(jīng)較少，可以減少損傷，同時(shí)切口較小，皮瓣壞死幾率降低[8]。同時(shí)手術(shù)者應(yīng)該注意以下問題：（1）術(shù)中應(yīng)于膝關(guān)節(jié)前側(cè)墊薄墊，以便膝關(guān)節(jié)過伸，充分發(fā)揮其軟組織牽伸復(fù)位作用和更好地顯露觀察后髁關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。（2）術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)腓總神經(jīng)、腓腸外側(cè)皮神經(jīng)。（3）于后外側(cè)手術(shù)入路時(shí)，一定要分清軟組織層次，盡可能不超越比目魚及區(qū)域剝離，同時(shí)術(shù)中不可強(qiáng)力牽拉腓腸肌，防止損傷脛前后動(dòng)脈及其分支。

總之，后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折可以更好地顯露并復(fù)位內(nèi)固定，具有并發(fā)癥少、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn)，是脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折手術(shù)治療相對較好的入路選擇，值得臨床推廣使用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.36.038

江西 342400 江西省興國縣人民醫(yī)院骨科 （王述華 鄧經(jīng)德 劉勇 劉立斌 張淦生）