馬杏麗 孫靈

社區(qū)醫(yī)院高血壓患者動態(tài)血壓監(jiān)測臨床效果評價

馬杏麗 孫靈

目的 探討動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)在社區(qū)醫(yī)院對高血壓診斷、治療與預后判斷上的臨床價值。方法 選取原發(fā)性高血壓疾病患者150例進行動態(tài)血壓監(jiān)測，記錄與計算24 h血壓的變異性，觀察預后情況,分析24 h血壓變異與預后的相關性。結(jié)果 “白大衣”高血壓占7.33%，杓型血壓患者占67.63%，92.67%的患者血壓負荷增重，日間與夜間的平均收縮壓、舒張壓與動脈壓的日間變異性與夜間對比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，對血壓負荷與預后呈負相關(r=-0.406，P＜0.05)。結(jié)論 動態(tài)血壓大多呈現(xiàn)明顯的晝夜變化，ABPM能準確顯示患者實際血壓情況，對高血壓臨床診斷及病情評估具有十分重要的臨床意義，在社區(qū)醫(yī)院有很強的實用性。

動態(tài)血壓監(jiān)測；高血壓；社區(qū)醫(yī)院；臨床應用；效果評價

高血壓是一種可能對患者心、腦、腎等重要靶器官產(chǎn)生嚴重損傷的常見病和多發(fā)病，在社區(qū)醫(yī)院接診患者中占較大比例，同時，高血壓也是一種可以有效控制的疾病[1]，血壓易受體力活動、情緒波動、環(huán)境變化等諸多生理和病理因素影響而不斷變化，傳統(tǒng)血壓測量并不一定能反應出患者的真實血壓值[2]。作為高血壓患者聚居人群關系最密切的社區(qū)醫(yī)院，本院開展了了解和掌握高血壓患者的血壓波動節(jié)律和血壓平均水平的動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)，并在通過血壓晝夜節(jié)律變化判斷靶器官的損害程度、評價預后、指導臨床用藥方面取得了顯著療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北京市大興區(qū)舊宮醫(yī)院2013年1月～2013年12月診治的150例高血壓患者為研究對象，男78例，女72例；年齡44～87歲，平均(57.34±9.84)歲；病程0.5年～10年，平均(4.82±0.51) 年；體重指數(shù)(BMI)14.36～35.87 kg/m2，平均(22.46±3.18)kg/m2。經(jīng)臨床診斷，入選者均符合《中國高血壓防治指南》高血壓診斷標準，即收縮壓＞140 mmHg(1 mmHg=0.1333 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg，排除心、腦、腎血管嚴重并發(fā)癥。

1.2 監(jiān)測方法 所有監(jiān)測均采用便攜式ABPM-05型動態(tài)血壓監(jiān)護儀(匈牙利Meditech公司生產(chǎn))監(jiān)測24 h動態(tài)血壓：醫(yī)務人員為患者佩戴血壓袖帶，挎上記錄盒，患者可自由活動，只需保持上肢靜止和伸張。ABPM儀會自動監(jiān)測記錄全天收縮壓、舒張壓與動脈壓，白天30 min測壓1次，夜間60 min 1次，有效監(jiān)測次數(shù)占總次數(shù)85%以上，24 h后將由測儀分析數(shù)據(jù)送入微機系統(tǒng)進行分析，并以數(shù)字和圖表的形式報告出來。

1.3 觀察指標 (1)杓型(夜間血壓下降率≥10%)和非杓型血壓患者例數(shù)，以杓型血壓為晝夜節(jié)律正常，非杓型為異常；(2)血壓負荷狀況，即各時間段內(nèi)有多少個測量值達到了高血壓診斷標準，＜10%為血壓負荷正常，≥10%為血壓負荷增重；(3)“白大衣高血壓”(只在醫(yī)療機構(gòu)看醫(yī)生時測出血壓偏高，在家自測血壓正常)例數(shù)；(4)隨訪1年，調(diào)查對象中發(fā)生心臟肥厚、心電圖異常、卒中、腎功能減退和蛋白尿、眼底病變等心、腦、腎、眼底器官損害情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量比較采用t檢驗；對血壓晝夜節(jié)律和血壓負荷異常與靶器官損害發(fā)生進行單變量線性相關性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 確診結(jié)果 150例行ABPM監(jiān)測的對象中，血壓實際處于正常范圍的“白大衣”高血壓11例，占7.33%，真正患高血壓病的共139例，其中Ⅰ級高血壓28例，Ⅱ級高血壓74例，Ⅲ級高血壓37例；原發(fā)性高血壓127例，繼發(fā)性高血壓12例。

2.2 日夜間血壓變異性 150例行ABPM監(jiān)測的對象中，血壓負荷增重139例，占92.67%，血壓負荷正常11例，占7.33%。139例高血壓確診患者中，杓型血壓患者94例，占67.63%，非杓型血壓患者45例，占32.37%；日間與夜間血壓變異性比較見表1。由表1可知，經(jīng)過動態(tài)血壓監(jiān)測，絕大多數(shù)高血壓患者白天的SBP、DBP和MAP都要比夜間增高8%～12%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 139例高血壓確診患者日夜間血壓平均值比較(x±s，mmHg)

2.3 預后情況及與血壓變異的相關性 在隨訪1年中，150例行ABPM監(jiān)測的對象中查出存在左室肥厚、患腦卒中、患腎臟疾病，合并糖尿病和出現(xiàn)動脈粥樣硬化患者的例數(shù)分別達到31例、52例、17例、48例、94例，其中大部分是血壓負荷增重患者。血壓負荷增重者發(fā)生靶器官損害的比率遠遠高于血壓負荷正常者（P＜0.05）。直線相關分析得出高血壓患者的血壓負荷與預后情況呈負相關(r=-0.406，P＜0.05)，即血壓負荷越重，預后越差。見表2。

表2 血壓負荷不同的高血壓患者預后統(tǒng)計[n(%)]

3 討論

高血壓很難根治,重在防治由血壓升高導致對心、腦、腎等重要靶器官損傷而產(chǎn)生的并發(fā)癥，因此，測血壓成了臨床中的一項常規(guī)性檢查，如何準確了解患者的血壓變化是當前社區(qū)醫(yī)院的一項重要課題[3]，受諸多因素影響，傳統(tǒng)的偶測血壓(casual blood pressure，CBP)誤差較大，動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)是近幾十年來發(fā)展的一項新技術(shù)，通過在縛于上臂的袖帶內(nèi)間斷地自動充氣、放氣，能連續(xù)自動測量血壓并記錄儲存，這種無創(chuàng)傷血壓監(jiān)測技術(shù)準確性較高[4]，我們知道，人的血壓有清晨(6:00～10:00)和傍晚((18:00～20:00)兩個高峰和深夜(2:00～4:00)一個低谷，ABPM的最大優(yōu)勢就是可準確監(jiān)測高峰和低谷時段的血壓，尤其是可睡眠期間的血壓變化，是目前唯一一項非侵入性夜間血壓監(jiān)測的方法，這種自動監(jiān)測人體日間與夜間的24 h總體血壓變化，不僅僅能及時了解和掌握血壓波動的規(guī)律和特點，還可直觀地繪制出全天血壓的變動曲線，白天血壓高于夜間，曲線形狀猶如一把長柄的勺子，故稱杓型血壓，這是晝夜節(jié)律的正常表現(xiàn)，反之的非杓型為晝夜節(jié)律異常。這一是有助于鑒別原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓(前者多為杓型血壓，后者多為非杓型血壓)；二是可排除體力活動、情緒波動、環(huán)境變化等因素的干擾，消除“白大衣”效應(WCE)和隱匿性高血壓等診室偶側(cè)血壓與患者實際血壓不符的現(xiàn)象，減少診斷失誤[5]；三是有利于篩查高血壓患者的潛在心血管疾病，可預測高血壓靶器官的病變情況；四是能更準確地監(jiān)測用藥后患者血壓控制情況，指導降壓治療，評價降壓療效，通過監(jiān)測24 h動態(tài)血壓更全面地觀察患者服用降壓藥物后血壓的變化情況，能針對不同時段合理使用短效、中效、長效降壓藥物，控制血壓穩(wěn)定，有效預防并發(fā)癥[6]。在本文臨床研究中，在150例監(jiān)測對象中，發(fā)現(xiàn)了11例患者為“白大衣”高血壓，糾正了誤診，確認原發(fā)性高血壓127例，繼發(fā)性高血壓12例，94例為杓型血壓，45例為非杓型血壓，92.67%的患者血壓負荷增重，證實血壓負荷與預后呈負相關(P＜0.05)，一方面提高了臨床診斷的準確性，保證了藥物的血漿峰濃度與血壓的高峰基本同步或相遇，達到理想的降壓效果。也有利于預測高血壓性靶器官損害，對病情做出準確的判斷。此外，高血壓是社區(qū)管理的重大疾病之一，接診工作量大，而采取動態(tài)血壓監(jiān)測，極大降低社區(qū)醫(yī)務工作者的勞動負荷，對社區(qū)健康教育提供形象而直觀的專業(yè)技術(shù)支持。

動態(tài)血壓監(jiān)測能更全面、更準確、更方便地了解患者的血壓狀況，當然，ABPM也有局限，主要表現(xiàn)為設備較昂貴，檢查較費時費力，報告分析較復雜，適用對象受限，標準不統(tǒng)一，缺少合理、科學的參數(shù)值在一定程度上造成測壓結(jié)果失真，對患者睡眠也有影響[7]，我們在應用過程中也存在一些客觀問題，如監(jiān)測對象只用于臨床已診斷為高血壓的患者，就沒有以此發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓患者?；诖?，我們認為社區(qū)醫(yī)院行ABPM，目前還需要注意以下幾點：(1)科學合理地選擇應用對象，鑒于ABPM設備昂貴，檢查費用高和患者情況存在差異的實際，目前，不宜對所有高血壓患者都行ABPM，應選擇一下一些重點對象：一是診室中所測血壓值與臨床實際表現(xiàn)不大一致者，以消除對“白大衣高血壓”和隱匿性高血壓患者的誤診；二是存在一些特殊情況，需要準確了解掌握24 h血壓變變異者如一些情緒緊張，工作勞動強度大、喜愛熬夜，且夜間愛吸煙、飲酒、飲咖啡者[8]；三是治療困難的高血壓患者，對確診高血壓并已接受降壓治療的患者，如果兩個或兩個以上藥物足量聯(lián)合治療，血壓仍未達標，需要用ABPM加強監(jiān)測；四是發(fā)生過腦卒中、心力衰竭、心肌梗死、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥或出現(xiàn)了蛋白尿、左心室肥厚、腔隙性腦梗死等新的靶器官損害者[9]。由于ABPM測血壓常會引起房顫患者的血壓波動導致測量誤差大，因此對于房顫患者不宜行ABPM；(2)要與監(jiān)測對象進行有效溝通交流，除了緩解高血壓患者的精神壓力，對他們進行一些技術(shù)指導，如不要隨意手動測壓，學會關閉機器，脫下袖帶等操作，睡眠中測壓時要采取平臥等，還要詳細了解監(jiān)測對象何時進行什么活動，何時睡覺起床，何時進餐，何時有何癥狀等信息，以提高監(jiān)測結(jié)果準確性，這需要獲得患者的充分信任和全力配合，這也正是ABPM適宜在社區(qū)醫(yī)院推廣的有利條件[3]。(3)要將監(jiān)測與治療工作結(jié)合起來，以ABPM指導降壓治療，行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測是為了早期做出準確診斷及評估病情，更是為及時采取有效預防各種潛在的高血壓并發(fā)癥，選擇科學的治療方案，從而最大限度地提高ABPM的實用價值[6]。

總之，24 h ABPM在高血壓臨床診斷中可準確監(jiān)測患者24 h血壓變化情況，社區(qū)醫(yī)院推廣應用ABPM可以為高血壓患者的臨床診斷、治療與預后判斷提供更科學的參考依據(jù)，如何使ABPM 的應用更規(guī)范、更充分、更合理、更普及，還要在臨床實踐中進行更進一步的總結(jié)和探討。目前，動態(tài)血壓監(jiān)測這種新出現(xiàn)的、仍處于探索、研究、發(fā)展過程中的檢查方法在社區(qū)醫(yī)院已產(chǎn)生非常理想的應用效果，值得逐步推廣應用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.36.032

北京 100076 北京市大興區(qū)舊宮醫(yī)院內(nèi)科 （馬杏麗 孫靈）