馬杏麗 孫靈

社區(qū)醫(yī)院高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)臨床效果評(píng)價(jià)

馬杏麗 孫靈

目的 探討動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)在社區(qū)醫(yī)院對(duì)高血壓診斷、治療與預(yù)后判斷上的臨床價(jià)值。方法 選取原發(fā)性高血壓疾病患者150例進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，記錄與計(jì)算24 h血壓的變異性，觀察預(yù)后情況,分析24 h血壓變異與預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果 “白大衣”高血壓占7.33%，杓型血壓患者占67.63%，92.67%的患者血壓負(fù)荷增重，日間與夜間的平均收縮壓、舒張壓與動(dòng)脈壓的日間變異性與夜間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，對(duì)血壓負(fù)荷與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)(r=-0.406，P＜0.05)。結(jié)論 動(dòng)態(tài)血壓大多呈現(xiàn)明顯的晝夜變化，ABPM能準(zhǔn)確顯示患者實(shí)際血壓情況，對(duì)高血壓臨床診斷及病情評(píng)估具有十分重要的臨床意義，在社區(qū)醫(yī)院有很強(qiáng)的實(shí)用性。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)；高血壓；社區(qū)醫(yī)院；臨床應(yīng)用；效果評(píng)價(jià)

高血壓是一種可能對(duì)患者心、腦、腎等重要靶器官產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p傷的常見(jiàn)病和多發(fā)病，在社區(qū)醫(yī)院接診患者中占較大比例，同時(shí)，高血壓也是一種可以有效控制的疾病[1]，血壓易受體力活動(dòng)、情緒波動(dòng)、環(huán)境變化等諸多生理和病理因素影響而不斷變化，傳統(tǒng)血壓測(cè)量并不一定能反應(yīng)出患者的真實(shí)血壓值[2]。作為高血壓患者聚居人群關(guān)系最密切的社區(qū)醫(yī)院，本院開(kāi)展了了解和掌握高血壓患者的血壓波動(dòng)節(jié)律和血壓平均水平的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)，并在通過(guò)血壓晝夜節(jié)律變化判斷靶器官的損害程度、評(píng)價(jià)預(yù)后、指導(dǎo)臨床用藥方面取得了顯著療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北京市大興區(qū)舊宮醫(yī)院2013年1月～2013年12月診治的150例高血壓患者為研究對(duì)象，男78例，女72例；年齡44～87歲，平均(57.34±9.84)歲；病程0.5年～10年，平均(4.82±0.51) 年；體重指數(shù)(BMI)14.36～35.87 kg/m2，平均(22.46±3.18)kg/m2。經(jīng)臨床診斷，入選者均符合《中國(guó)高血壓防治指南》高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓＞140 mmHg(1 mmHg=0.1333 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg，排除心、腦、腎血管?chē)?yán)重并發(fā)癥。

1.2 監(jiān)測(cè)方法 所有監(jiān)測(cè)均采用便攜式ABPM-05型動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀(匈牙利Meditech公司生產(chǎn))監(jiān)測(cè)24 h動(dòng)態(tài)血壓：醫(yī)務(wù)人員為患者佩戴血壓袖帶，挎上記錄盒，患者可自由活動(dòng)，只需保持上肢靜止和伸張。ABPM儀會(huì)自動(dòng)監(jiān)測(cè)記錄全天收縮壓、舒張壓與動(dòng)脈壓，白天30 min測(cè)壓1次，夜間60 min 1次，有效監(jiān)測(cè)次數(shù)占總次數(shù)85%以上，24 h后將由測(cè)儀分析數(shù)據(jù)送入微機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行分析，并以數(shù)字和圖表的形式報(bào)告出來(lái)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)杓型(夜間血壓下降率≥10%)和非杓型血壓患者例數(shù)，以杓型血壓為晝夜節(jié)律正常，非杓型為異常；(2)血壓負(fù)荷狀況，即各時(shí)間段內(nèi)有多少個(gè)測(cè)量值達(dá)到了高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，＜10%為血壓負(fù)荷正常，≥10%為血壓負(fù)荷增重；(3)“白大衣高血壓”(只在醫(yī)療機(jī)構(gòu)看醫(yī)生時(shí)測(cè)出血壓偏高，在家自測(cè)血壓正常)例數(shù)；(4)隨訪1年，調(diào)查對(duì)象中發(fā)生心臟肥厚、心電圖異常、卒中、腎功能減退和蛋白尿、眼底病變等心、腦、腎、眼底器官損害情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量比較采用t檢驗(yàn)；對(duì)血壓晝夜節(jié)律和血壓負(fù)荷異常與靶器官損害發(fā)生進(jìn)行單變量線性相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 確診結(jié)果 150例行ABPM監(jiān)測(cè)的對(duì)象中，血壓實(shí)際處于正常范圍的“白大衣”高血壓11例，占7.33%，真正患高血壓病的共139例，其中Ⅰ級(jí)高血壓28例，Ⅱ級(jí)高血壓74例，Ⅲ級(jí)高血壓37例；原發(fā)性高血壓127例，繼發(fā)性高血壓12例。

2.2 日夜間血壓變異性 150例行ABPM監(jiān)測(cè)的對(duì)象中，血壓負(fù)荷增重139例，占92.67%，血壓負(fù)荷正常11例，占7.33%。139例高血壓確診患者中，杓型血壓患者94例，占67.63%，非杓型血壓患者45例，占32.37%；日間與夜間血壓變異性比較見(jiàn)表1。由表1可知，經(jīng)過(guò)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，絕大多數(shù)高血壓患者白天的SBP、DBP和MAP都要比夜間增高8%～12%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 139例高血壓確診患者日夜間血壓平均值比較(x±s，mmHg)

2.3 預(yù)后情況及與血壓變異的相關(guān)性 在隨訪1年中，150例行ABPM監(jiān)測(cè)的對(duì)象中查出存在左室肥厚、患腦卒中、患腎臟疾病，合并糖尿病和出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化患者的例數(shù)分別達(dá)到31例、52例、17例、48例、94例，其中大部分是血壓負(fù)荷增重患者。血壓負(fù)荷增重者發(fā)生靶器官損害的比率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血壓負(fù)荷正常者（P＜0.05）。直線相關(guān)分析得出高血壓患者的血壓負(fù)荷與預(yù)后情況呈負(fù)相關(guān)(r=-0.406，P＜0.05)，即血壓負(fù)荷越重，預(yù)后越差。見(jiàn)表2。

表2 血壓負(fù)荷不同的高血壓患者預(yù)后統(tǒng)計(jì)[n(%)]

3 討論

高血壓很難根治,重在防治由血壓升高導(dǎo)致對(duì)心、腦、腎等重要靶器官損傷而產(chǎn)生的并發(fā)癥，因此，測(cè)血壓成了臨床中的一項(xiàng)常規(guī)性檢查，如何準(zhǔn)確了解患者的血壓變化是當(dāng)前社區(qū)醫(yī)院的一項(xiàng)重要課題[3]，受諸多因素影響，傳統(tǒng)的偶測(cè)血壓(casual blood pressure，CBP)誤差較大，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)是近幾十年來(lái)發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù)，通過(guò)在縛于上臂的袖帶內(nèi)間斷地自動(dòng)充氣、放氣，能連續(xù)自動(dòng)測(cè)量血壓并記錄儲(chǔ)存，這種無(wú)創(chuàng)傷血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)準(zhǔn)確性較高[4]，我們知道，人的血壓有清晨(6:00～10:00)和傍晚((18:00～20:00)兩個(gè)高峰和深夜(2:00～4:00)一個(gè)低谷，ABPM的最大優(yōu)勢(shì)就是可準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)高峰和低谷時(shí)段的血壓，尤其是可睡眠期間的血壓變化，是目前唯一一項(xiàng)非侵入性夜間血壓監(jiān)測(cè)的方法，這種自動(dòng)監(jiān)測(cè)人體日間與夜間的24 h總體血壓變化，不僅僅能及時(shí)了解和掌握血壓波動(dòng)的規(guī)律和特點(diǎn)，還可直觀地繪制出全天血壓的變動(dòng)曲線，白天血壓高于夜間，曲線形狀猶如一把長(zhǎng)柄的勺子，故稱(chēng)杓型血壓，這是晝夜節(jié)律的正常表現(xiàn)，反之的非杓型為晝夜節(jié)律異常。這一是有助于鑒別原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓(前者多為杓型血壓，后者多為非杓型血壓)；二是可排除體力活動(dòng)、情緒波動(dòng)、環(huán)境變化等因素的干擾，消除“白大衣”效應(yīng)(WCE)和隱匿性高血壓等診室偶側(cè)血壓與患者實(shí)際血壓不符的現(xiàn)象，減少診斷失誤[5]；三是有利于篩查高血壓患者的潛在心血管疾病，可預(yù)測(cè)高血壓靶器官的病變情況；四是能更準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)用藥后患者血壓控制情況，指導(dǎo)降壓治療，評(píng)價(jià)降壓療效，通過(guò)監(jiān)測(cè)24 h動(dòng)態(tài)血壓更全面地觀察患者服用降壓藥物后血壓的變化情況，能針對(duì)不同時(shí)段合理使用短效、中效、長(zhǎng)效降壓藥物，控制血壓穩(wěn)定，有效預(yù)防并發(fā)癥[6]。在本文臨床研究中，在150例監(jiān)測(cè)對(duì)象中，發(fā)現(xiàn)了11例患者為“白大衣”高血壓，糾正了誤診，確認(rèn)原發(fā)性高血壓127例，繼發(fā)性高血壓12例，94例為杓型血壓，45例為非杓型血壓，92.67%的患者血壓負(fù)荷增重，證實(shí)血壓負(fù)荷與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，一方面提高了臨床診斷的準(zhǔn)確性，保證了藥物的血漿峰濃度與血壓的高峰基本同步或相遇，達(dá)到理想的降壓效果。也有利于預(yù)測(cè)高血壓性靶器官損害，對(duì)病情做出準(zhǔn)確的判斷。此外，高血壓是社區(qū)管理的重大疾病之一，接診工作量大，而采取動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，極大降低社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)負(fù)荷，對(duì)社區(qū)健康教育提供形象而直觀的專(zhuān)業(yè)技術(shù)支持。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能更全面、更準(zhǔn)確、更方便地了解患者的血壓狀況，當(dāng)然，ABPM也有局限，主要表現(xiàn)為設(shè)備較昂貴，檢查較費(fèi)時(shí)費(fèi)力，報(bào)告分析較復(fù)雜，適用對(duì)象受限，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，缺少合理、科學(xué)的參數(shù)值在一定程度上造成測(cè)壓結(jié)果失真，對(duì)患者睡眠也有影響[7]，我們?cè)趹?yīng)用過(guò)程中也存在一些客觀問(wèn)題，如監(jiān)測(cè)對(duì)象只用于臨床已診斷為高血壓的患者，就沒(méi)有以此發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓患者?；诖?，我們認(rèn)為社區(qū)醫(yī)院行ABPM，目前還需要注意以下幾點(diǎn)：(1)科學(xué)合理地選擇應(yīng)用對(duì)象，鑒于ABPM設(shè)備昂貴，檢查費(fèi)用高和患者情況存在差異的實(shí)際，目前，不宜對(duì)所有高血壓患者都行ABPM，應(yīng)選擇一下一些重點(diǎn)對(duì)象：一是診室中所測(cè)血壓值與臨床實(shí)際表現(xiàn)不大一致者，以消除對(duì)“白大衣高血壓”和隱匿性高血壓患者的誤診；二是存在一些特殊情況，需要準(zhǔn)確了解掌握24 h血壓變變異者如一些情緒緊張，工作勞動(dòng)強(qiáng)度大、喜愛(ài)熬夜，且夜間愛(ài)吸煙、飲酒、飲咖啡者[8]；三是治療困難的高血壓患者，對(duì)確診高血壓并已接受降壓治療的患者，如果兩個(gè)或兩個(gè)以上藥物足量聯(lián)合治療，血壓仍未達(dá)標(biāo)，需要用ABPM加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；四是發(fā)生過(guò)腦卒中、心力衰竭、心肌梗死、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥或出現(xiàn)了蛋白尿、左心室肥厚、腔隙性腦梗死等新的靶器官損害者[9]。由于ABPM測(cè)血壓常會(huì)引起房顫患者的血壓波動(dòng)導(dǎo)致測(cè)量誤差大，因此對(duì)于房顫患者不宜行ABPM；(2)要與監(jiān)測(cè)對(duì)象進(jìn)行有效溝通交流，除了緩解高血壓患者的精神壓力，對(duì)他們進(jìn)行一些技術(shù)指導(dǎo)，如不要隨意手動(dòng)測(cè)壓，學(xué)會(huì)關(guān)閉機(jī)器，脫下袖帶等操作，睡眠中測(cè)壓時(shí)要采取平臥等，還要詳細(xì)了解監(jiān)測(cè)對(duì)象何時(shí)進(jìn)行什么活動(dòng)，何時(shí)睡覺(jué)起床，何時(shí)進(jìn)餐，何時(shí)有何癥狀等信息，以提高監(jiān)測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性，這需要獲得患者的充分信任和全力配合，這也正是ABPM適宜在社區(qū)醫(yī)院推廣的有利條件[3]。(3)要將監(jiān)測(cè)與治療工作結(jié)合起來(lái)，以ABPM指導(dǎo)降壓治療，行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)是為了早期做出準(zhǔn)確診斷及評(píng)估病情，更是為及時(shí)采取有效預(yù)防各種潛在的高血壓并發(fā)癥，選擇科學(xué)的治療方案，從而最大限度地提高ABPM的實(shí)用價(jià)值[6]。

總之，24 h ABPM在高血壓臨床診斷中可準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)患者24 h血壓變化情況，社區(qū)醫(yī)院推廣應(yīng)用ABPM可以為高血壓患者的臨床診斷、治療與預(yù)后判斷提供更科學(xué)的參考依據(jù)，如何使ABPM 的應(yīng)用更規(guī)范、更充分、更合理、更普及，還要在臨床實(shí)踐中進(jìn)行更進(jìn)一步的總結(jié)和探討。目前，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)這種新出現(xiàn)的、仍處于探索、研究、發(fā)展過(guò)程中的檢查方法在社區(qū)醫(yī)院已產(chǎn)生非常理想的應(yīng)用效果，值得逐步推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.36.032

北京 100076 北京市大興區(qū)舊宮醫(yī)院內(nèi)科 （馬杏麗 孫靈）