趙保輝 張韶輝 崔青 張建華

3 D快速成型置釘導(dǎo)向器輔助頸椎后路椎弓根螺釘固定治療寰樞椎骨折、脫位的臨床觀察

趙保輝 張韶輝 崔青 張建華

目的 探討3 D快速成型置釘導(dǎo)向器輔助頸椎后路椎弓根螺釘固定治療寰樞椎骨折脫位的效果及安全性。方法 選擇寰樞椎骨折脫位患者26例，采用3 D快速成型置釘導(dǎo)向器輔助頸椎后路椎弓根螺釘固定治療，觀察患者術(shù)前測(cè)量進(jìn)釘通道的橫向傾角(TNA)和縱向傾角(SNA)及術(shù)后置入螺釘?shù)臋M向傾角(TSA)、縱向傾角(SSA)。同時(shí)記錄隨訪期間并發(fā)癥及神經(jīng)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 置釘準(zhǔn)確率為98.3%。各椎體術(shù)后TSA與術(shù)前TNA、術(shù)后SSA與術(shù)前SNA比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪期間均無(wú)固定物松動(dòng)、脫出或斷裂現(xiàn)象發(fā)生，未發(fā)現(xiàn)因螺釘置入穿破椎弓根皮質(zhì)導(dǎo)致椎動(dòng)脈及脊髓損傷，無(wú)寰樞椎再次脫位，全部骨性融合，神經(jīng)功能均恢復(fù)良好。結(jié)論 3 D置釘導(dǎo)向器輔助后路頸椎椎弓根置釘治療寰樞椎骨折脫位能有效提高置釘準(zhǔn)確率，減少神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高了臨床療效。

3 D快速成型置釘導(dǎo)向器；后路椎弓根螺釘固定；寰樞椎骨折脫位

寰樞椎骨折脫位可導(dǎo)致創(chuàng)傷性寰樞椎失穩(wěn)，使頸脊髓處于高危狀態(tài)。因此，寰樞椎部位切實(shí)有效地固定至關(guān)重要[1]。寰樞椎椎弓根解剖與其相鄰結(jié)構(gòu)間關(guān)系復(fù)雜，極大增加了頸椎椎弓根螺釘固定術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn),也降低了置釘準(zhǔn)確度，因此限制了該技術(shù)的使用[2]。為進(jìn)一步提高頸椎椎弓根螺釘置釘?shù)臏?zhǔn)確性和臨床療效，本研究對(duì)26例寰樞椎骨折脫位患者采用3 D快速成型置釘導(dǎo)向器輔助頸椎后路椎弓根螺釘固定治療，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2012年1月河北滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科收治的寰樞椎骨折脫位患者26例，所有患者均伴有寰樞椎不穩(wěn)的體征和癥狀。其中男17例，女9例；年齡31～64歲，平均(44.2±8.3)歲；齒狀突不連7例，橫韌帶損傷8例，Ⅱ型齒狀突陳舊性骨折11例。患者入院后進(jìn)行顱骨牽引7～15 d，待體征、癥狀減輕、糾正畸形后行寰樞椎復(fù)位術(shù)，復(fù)位成功后再行3 D快速成型置釘導(dǎo)向器輔助頸椎后路椎弓根螺釘固定手術(shù)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者于術(shù)前行頸椎X線、MRI正側(cè)位檢查，明確骨折節(jié)段、類型及受累神經(jīng)。術(shù)前行置釘頸椎椎弓根CT平掃，通過(guò)頸椎經(jīng)椎弓根軸線矢狀面二維圖像測(cè)量進(jìn)釘通道的橫向傾角(TNA)和縱向傾角(SNA)，根據(jù)TNA和SNA確定進(jìn)釘點(diǎn)及進(jìn)釘?shù)姆较?。?duì)合并脊髓損傷患者行顱骨牽引7～15 d，同時(shí)給予激素、脫水藥物治療，待體征、癥狀減輕、糾正畸形后行寰樞椎復(fù)位術(shù)，復(fù)位成功后再行3 D快速成型置釘導(dǎo)向器輔助頸椎后路椎弓根螺釘固定手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 采用3 D快速成型置釘導(dǎo)向器。均采用全身麻醉法，患者取俯臥位，將U型架置于頭部下方，合并脊髓損傷患者術(shù)中維持顱骨牽引，用長(zhǎng)且寬的膠布向尾側(cè)牽拉頸后部皮膚，方便手術(shù)操作。取后路正中縱行切口，自項(xiàng)韌帶正中白線逐層切開，顯露棘突，剝離雙側(cè)椎旁肌至關(guān)節(jié)突外緣，充分暴露手術(shù)范圍內(nèi)椎板、棘突及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。將3 D快速成型置釘導(dǎo)向器固定于置釘節(jié)段，進(jìn)釘點(diǎn)以尖錐鉆破皮質(zhì)骨，將2 mm鉆置入導(dǎo)向器工作通道，將探錐緩慢旋轉(zhuǎn)，逐漸深入達(dá)椎體。以釘?shù)捞筋^探查椎弓根四壁，確認(rèn)未穿破椎弓根四周皮質(zhì)，再置入直徑3.5毫米螺釘。預(yù)彎連接棒，鎖緊釘棒。椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)打磨毛糙后，取髂骨植骨。

術(shù)后性常規(guī)激素、脫水、抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，同時(shí)進(jìn)行早期的康復(fù)訓(xùn)練。合并脊髓損傷患者術(shù)后除去顱骨牽引。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)前TNA、SNA及術(shù)后置入螺釘?shù)臋M向傾角(TSA)、縱向傾角(SSA)。觀察置入椎弓根螺釘?shù)奈恢眉皽?zhǔn)確程度、牢固程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，TNA、SNA、TSA、SSA采用“x±s”表示，術(shù)前、術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況 本組26例患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間120～180 min，平均(142.5±10.6)min，術(shù)中出血320～650 mL，平均(450.0±30.9)mL。

2.2 術(shù)前、術(shù)后TNA、SNA、TSA、SSA變化情況及置釘準(zhǔn)確率情況 所有患者均無(wú)脊髓、神經(jīng)根或椎動(dòng)脈損傷。C3～7共置入230枚椎弓根螺釘,術(shù)后CT平掃復(fù)查226枚置釘準(zhǔn)確，置釘準(zhǔn)確率為98.3%(226/230)；其余4枚中，突破椎弓根上、下壁各1枚，突破椎弓根外壁2枚。各椎體術(shù)后TSA與術(shù)前TNA、術(shù)后SSA與術(shù)前SNA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后TNA、SNA比較情況（x±s）

2.3 隨訪觀察 本組26例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為5～32個(gè)月。均無(wú)固定物松動(dòng)、脫落或斷裂現(xiàn)象發(fā)生，未發(fā)現(xiàn)因螺釘置入穿破椎弓根皮質(zhì)相關(guān)的神經(jīng)血管損傷問(wèn)題。在合并脊髓損傷的10例患者中，末次隨訪8例部分癱瘓者神經(jīng)功能均恢復(fù)1～2級(jí)；2例全癱患者神經(jīng)功能A級(jí)，上肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能改善。見表2。

表2 術(shù)前、術(shù)后TNA、SNA比較情況（x±s）

3 討論

寰樞椎骨折脫位常導(dǎo)致上頸髓受壓、重者可導(dǎo)致呼吸肌麻痹，心臟驟停，危及生命，因此，一經(jīng)確診，應(yīng)積極手術(shù)治療。傳統(tǒng)頸椎融合術(shù)存在融合節(jié)段多、融合率低等缺點(diǎn)。后路椎弓根螺釘固定融合術(shù)是近年來(lái)出現(xiàn)的一種新的頸椎手術(shù)，被證實(shí)療效確切。馬向陽(yáng)等[3]曾報(bào)道寰椎椎弓根高度為3.88～6.4 mm，進(jìn)釘處寰椎后弓高度為4.58。譚明生等[4]證實(shí)樞椎椎弓根較粗，男性平均高度為7.7 mm、寬度為8.6 mm，女性平均高度為6.9 mm、寬度為7.9 mm，因此選用直徑為3.5 mm椎弓根螺釘可行。

不同患者頸椎椎弓根體表投影及橫向傾角、縱向傾角不盡一致。本研究術(shù)前測(cè)量TNA、SNA范圍分別為：C340°～58°，67°～88°；C4：40°～55°，79°～88°；C539°～55°, 74°～97°；C638°～55°，85°～100°；C725°～54°；84°～94°。TNA角度變化范圍最大的是C7，為29°，最小是C4為15°；SNA角度變化范圍最大的是C5，為23°,最小是C4，為10°。以上結(jié)果表明，頸椎經(jīng)椎弓根軸線進(jìn)釘通道的TNA、SNA受患者個(gè)體因素影響較大，特別是C7和C5。術(shù)中若按均值角度確定椎弓根螺釘進(jìn)釘方向，則可能會(huì)使螺釘破出椎弓根皮質(zhì)、造成神經(jīng)、血管損傷。本研究根據(jù)每個(gè)患者的具體情況，以術(shù)前確定的進(jìn)釘點(diǎn)及進(jìn)釘方向進(jìn)行置釘，取得了較好的效果。研究表明，根據(jù)解剖標(biāo)準(zhǔn)置釘?shù)臏?zhǔn)確率僅為12.5%，通過(guò)椎板開窗法置釘準(zhǔn)確率為75%，通過(guò)快速成型技術(shù)置釘準(zhǔn)確率為76%[5]。Duhem等[6]對(duì)Abumi技術(shù)與3 D快速成型技術(shù)的置釘準(zhǔn)確性進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果顯示兩者差異不顯著。王清等[7]報(bào)道徒手置釘準(zhǔn)確率為89.9%。本組采用3 D快殺成型置釘導(dǎo)向器輔助置釘，顯著提高了置釘準(zhǔn)確率，達(dá)98.3%。3 D快速成型置釘導(dǎo)向器具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）3 D置釘導(dǎo)向器設(shè)計(jì)采用卡扣技術(shù)，與寰椎后弓及樞椎棘突相匹配，穩(wěn)定可靠。此外，3 D置釘導(dǎo)向器設(shè)計(jì)時(shí)預(yù)留固定孔，采用雙重穩(wěn)定技術(shù)，術(shù)中安裝導(dǎo)航模塊后進(jìn)一步骨圓針固定導(dǎo)向器，增加導(dǎo)向器的穩(wěn)定性，縮小誤差。（2）采用數(shù)字技術(shù)及快速成型技術(shù)，術(shù)前設(shè)計(jì)過(guò)程中可及時(shí)發(fā)現(xiàn)寰樞椎存在變異情況，并將椎體變異情況對(duì)手術(shù)影響降至最低點(diǎn)。（3）傳統(tǒng)椎弓根螺釘及側(cè)塊螺釘需顯露側(cè)塊及全部后弓，術(shù)中顯露過(guò)程中椎動(dòng)脈、頸2神經(jīng)根及頸1、2之間靜脈竇損傷可能性明顯增加。導(dǎo)航模塊可有效避免以上缺點(diǎn)。（4）應(yīng)用導(dǎo)航模塊，可減少術(shù)中置釘時(shí)間及患者、醫(yī)護(hù)人員射線照射次數(shù)，加之其可減少剝離范圍，減少出血量，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，較傳統(tǒng)手術(shù)可節(jié)約0.5～1 h。（5）導(dǎo)航模塊制作需一定費(fèi)用，但其費(fèi)用低廉，同時(shí)其可減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，進(jìn)而減少手術(shù)及麻醉費(fèi)用，縮短患者住院時(shí)間，從而可達(dá)到減輕患者及醫(yī)保/農(nóng)合的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（6）導(dǎo)航模塊因其制作過(guò)程不需要大型設(shè)備支持，同時(shí)制作費(fèi)用低廉，有助于寰樞椎骨折、脫位后路復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)在基層醫(yī)院開展，使廣大寰樞椎骨折脫位患者及早的到治療。本組患者術(shù)后TSA、SSA與術(shù)前測(cè)量的TNA、SAN比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示3 D置釘導(dǎo)向器能輔助可較準(zhǔn)確地將椎弓根螺釘按照術(shù)前確定的進(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘方向置入。

頸椎后路椎弓根螺釘固定治療寰樞椎骨折脫位的主要目的是[8]：矯正頸椎后凸畸形，將受壓的脊髓后移，從而有效地緩解脊髓受壓的癥狀；對(duì)多節(jié)段骨折致頸椎不穩(wěn)定的患者，后方減壓會(huì)加重不穩(wěn)定，后路椎弓根螺釘固定可有效解決以上問(wèn)題，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。本組患者于3 D置釘導(dǎo)向器輔助下行后路椎弓根螺釘固定骨折脫位的寰樞椎，術(shù)后脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)良好。

總之，3 D置釘導(dǎo)向器輔助后路頸椎椎弓根置釘治療寰樞椎骨折脫位能有效提高置釘準(zhǔn)確率，減少神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高了臨床療效。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.36.010

滄州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（ 131302118）

河北 061001 河北滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)科（ 趙保輝 張韶輝 崔青 張建華）