廣東省中山市博愛醫(yī)院MR室(廣東 中山 528400)

陳傳明 孫多成 靳瑞娟 歐常學(xué) 張 園 夏 雨

重癥手足口病恢復(fù)期和隨訪MRI表現(xiàn)及臨床意義＊

廣東省中山市博愛醫(yī)院MR室(廣東 中山 528400)

陳傳明 孫多成 靳瑞娟 歐常學(xué) 張 園 夏 雨

目的探討重癥手足口病中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的MRI表現(xiàn)及與臨床轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性。方法對(duì)我院2010年5月-2013年5月42例重癥手足口病患兒恢復(fù)期和隨訪期中樞神經(jīng)MR影像及臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)恢復(fù)期影像學(xué)結(jié)果分成陽性組和陰性組，比較兩組病例臨床轉(zhuǎn)歸情況，以及觀察隨訪期中樞神經(jīng)病灶恢復(fù)情況。結(jié)果42例患兒MRI檢查結(jié)果為陽性18例，陰性24例，陽性率為42.9%（18/42）。陽性病例MRI顯示全部有腦干損害，合并脊髓損害6例，小腦齒狀核損害1例。出院時(shí)，陽性組臨床治愈9例，遺留神經(jīng)功能障礙8例，無法脫離呼吸機(jī)而轉(zhuǎn)院1例；陰性組臨床治愈21例，遺留神經(jīng)功能障礙3例；陽性組的臨床治愈率為50%（9/18），陰性組的臨床治愈率為87.5%（21/24），兩者治愈率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。陽性組中的15例進(jìn)行了1年的隨訪，MRI顯示病灶完全消失9例，病灶縮小6例。結(jié)論經(jīng)過積極治療大部分重癥手足口病中樞神經(jīng)損害及其后遺癥是可恢復(fù)的，MRI檢查結(jié)果是臨床判斷病情的一個(gè)手段，但不能預(yù)測(cè)患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

重癥手足口病，磁共振成像，恢復(fù)期，隨訪

手足口病(hand-foot-mouth disease，HFMD)是腸道病毒感染引起的急性傳染病，以發(fā)熱和手、足、口腔、臀部皰疹為主要表現(xiàn)。臨床分為4期：手足口出疹期、神經(jīng)系統(tǒng)受累期、心肺功能衰竭前期和心肺功能衰竭期，大多預(yù)后良好，部分可發(fā)展為重癥、危重癥，甚至死亡[1]。存活病例可留有后遺癥。MRI檢查可客觀反映重癥病例CSN損害及隨訪中病灶消減情況，本文回顧性分析我院42例重癥手足口病患兒恢復(fù)期和隨訪MRI影像及臨床資料，探討影像學(xué)與臨床轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2010年5月～2013年5月收治的重癥手足口病患兒42例，其中男22例，女20例；患兒年齡最小為8個(gè)月，最大為7歲6個(gè)月，平均為3歲2個(gè)月。全部患兒均有發(fā)熱及皮疹，伴驚跳29例，惡心嘔吐22例，行走不穩(wěn)16例，抽搐16例。全部病例經(jīng)臨床和病原學(xué)檢測(cè)確診。重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)衛(wèi)生部制定的《手足口病診療指南(2011年版)》臨床治愈的患兒呼吸平穩(wěn)，腦脊液檢查正常，肌力正常，無神經(jīng)功能障礙癥狀。

1.2 檢查方法全部病例均于臨床恢復(fù)期(病程的12-25天)進(jìn)行頭顱MRI檢查，其中17例行脊髓檢查；隨訪期于出院后1個(gè)月、6個(gè)月和1年左右進(jìn)行頭顱和/或脊髓MRI平掃檢查。MRI檢查使用Gesinga Ovation EXCITE 0.35T開放式永磁型磁共振成像儀，頭部和脊柱相控陣線圈，常規(guī)行橫斷位T1WI、T2WI、水抑制序列及矢狀位T1WI、T2WI，采用自旋SE-T1WI(TR450ms，TE20ms)、FSE-T2WI(TR3000ms，TE100ms)、FLAIR(TR6800ms，TE120ms)序列，層厚5mm。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理根據(jù)恢復(fù)期MR影像學(xué)結(jié)果分成陽性組和陰性組，陽性為中樞神經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)相關(guān)病變，陰性未發(fā)現(xiàn)病變，比較兩組病例臨床轉(zhuǎn)歸情況；采用SPSS 13.0軟件，用卡方檢驗(yàn)比較兩組臨床治愈率的差異，P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 恢復(fù)期42例重癥HFMD患兒，根據(jù)頭顱和脊髓MRI檢查結(jié)果分為陽性18例，陰性24例；陽性組臨床分期為重型(2期)5例，危重型(4期)13例，陰性組臨床分期為重型(2期)22例，危重型(4期)2例；陽性組全部有腦干損害，合并脊髓前角損害6例，小腦齒狀核損害1例。MRI表現(xiàn)為腦干后部、脊髓前角和小腦齒狀核對(duì)稱性條狀、斑點(diǎn)片狀長T1長T2信號(hào)(圖1、3、4、5、6)。出院時(shí)，陽性組臨床治愈9例，遺留神經(jīng)功能障礙8例，無法脫離呼吸機(jī)而轉(zhuǎn)院1例；陰性組臨床治愈21例，遺留神經(jīng)功能障礙3例；陽性組治愈率為50%(9/18)，陰性組治愈率為87.5(21/24)，陰性組明顯高于陽性組，兩者治愈率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.09，P＜0.01)，詳見表1。

表1 不同影像分組疾病轉(zhuǎn)歸情況比較

2.2 隨訪期陽性組中的15例患兒于出院后1個(gè)月、6個(gè)月和1年進(jìn)行MRI平掃檢查，MRI上病灶逐漸縮小并最終完全消失9例(圖2、7)，病灶縮小但未完全消失6例。

圖1：男，10個(gè)月，病程第9天，T2WI軸位顯示腦干后部病灶為高信號(hào)。圖2：與圖1為同一病人，3個(gè)月后復(fù)查腦干后部高信號(hào)消失。圖3：男，15個(gè)月，病程第12天，T2WI矢狀位顯示腦干、脊髓病灶為高信號(hào)。圖4：與圖3為同一病人，病程第12天，T1WI軸位顯示腦干、脊髓病灶為低信號(hào)。圖5：男，20個(gè)月，病程第7天，T2WI軸位顯示腦干和小腦齒狀核病灶為高信號(hào)。圖6：女，18個(gè)月，病程11天T1WI矢狀位顯示腦干后部病灶為低信號(hào)。圖7：與圖6為同一病人，10個(gè)月后復(fù)查腦干后部T1低信號(hào)消失

出院時(shí)全部患兒共有11例遺留神經(jīng)功能障礙，臨床隨訪2年完全康復(fù)6例，部分康復(fù)5例；1例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療的患兒脫離呼吸機(jī)，可吞咽流質(zhì)及半流質(zhì)，可自行行走。

3 討 論

由于重癥HFMD早期病情往往急劇進(jìn)展，難以完成MR檢查，所以多數(shù)情況下要在病情穩(wěn)定的恢復(fù)期才能進(jìn)行MR檢查，并且需要臨床醫(yī)護(hù)人員陪同并監(jiān)護(hù)，確保病人能夠順利完成檢查。

中山市手足口病重癥患者EV71陽性的檢出率84.31%，其他腸道病毒的陽性率為12.75%，提示重癥患者的發(fā)生以EV71感染為主[2]。

重癥手足口病救治的關(guān)鍵時(shí)期為2期和3期[3]。4期神經(jīng)源性肺水腫起病急，病情進(jìn)展快，治療難度大，病死率高，是重癥HFMD的主要死亡原因，其臨床過程和表現(xiàn)類似于急性呼吸窘迫綜合征[4]。隨著時(shí)間的推移，醫(yī)學(xué)的發(fā)展，重癥病例預(yù)后越來越好，從我院的治療經(jīng)驗(yàn)看，提高存活率和減少致殘率的關(guān)鍵除了盡早發(fā)現(xiàn)重癥病例、提早干預(yù)外，還需要采用綜合治療的策略，包括：呼吸機(jī)的運(yùn)用，丙種球蛋白和糖皮質(zhì)激素的運(yùn)用，控制顱內(nèi)壓和保持血壓、血糖、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和酸堿平衡，亞低溫治療和積極的康復(fù)介入[1]。本組病例經(jīng)積極綜合治療預(yù)后良好，出院時(shí)達(dá)到臨床治愈者達(dá)71.4%(30/42)，11例患兒遺留不同程度神經(jīng)功能障礙，隨訪期通過康復(fù)治療，有6例完全康復(fù)，5例部分康復(fù)。

本組病例顯示，重癥手足口病恢復(fù)期MRI檢查的陽性率為42.9%(18/42)，與王坤[5]、肖俊強(qiáng)[6]的報(bào)道接近。且大部分陽性病例來自危重型(4期)，占72.2%(13/18)，陰性組大部分為2期病例，占87.5%(21/24)。MRI檢查是否發(fā)現(xiàn)病變與病情的嚴(yán)重程度相關(guān)，并可幫助臨床評(píng)估患兒預(yù)后。臨床2期病例通過盡早發(fā)現(xiàn)和提早干預(yù)，使之不向更危險(xiǎn)的級(jí)別進(jìn)展，則MRI檢查可以不出現(xiàn)可見的腦損害。

重癥手足口病中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的部位具有特征性。本組全部陽性病例均有腦干損害，病灶累及范圍長短不同，可局限于延髓或延橋交界區(qū)，也可累及腦干較長范圍，在腦干損害的基礎(chǔ)上合并脊髓前角損害6例，小腦損害1例，可以認(rèn)為腦干是手足口病病毒特異侵犯的部位，類似于脊髓灰質(zhì)炎病毒特異性累及脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元細(xì)胞。手足口病并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)病機(jī)制為病毒直接感染腦組織的神經(jīng)細(xì)胞和病毒感染后誘發(fā)的急性脫髓鞘病變所致[7]。

本組病例未發(fā)現(xiàn)腦干以上部位受累，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8、9、10、11]。目前有關(guān)EV71 的嗜神經(jīng)性和容易侵犯腦干、延髓等生命中樞的發(fā)病機(jī)制尚未闡明。推測(cè)其原因可能與病毒侵入途徑有關(guān)，這類病毒侵入人體后主要在咽部或消化道黏膜等上皮組織和局部淋巴結(jié)繁殖，然后通過與腹腔靜脈叢有豐富吻合支的脊柱靜脈叢向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳播，因此同屬椎基底動(dòng)脈供的脊髓和腦干更易受累，而屬于頸內(nèi)動(dòng)脈供血的端腦和丘腦則較少受累；而病灶范圍較局限且占位效應(yīng)較輕，可能與病毒毒性較低有關(guān)[8]。但也有文獻(xiàn)[12,13,14]報(bào)道手足口病合并腦炎發(fā)病部位廣泛，腦干，基底節(jié)、內(nèi)囊后肢、丘腦、小腦齒狀核及雙側(cè)大腦白質(zhì)區(qū)均可累及。

通常認(rèn)為神經(jīng)組織不可再生，但本組15例MR陽性的患兒通過1年隨訪復(fù)查，病灶呈現(xiàn)消失和縮小的變化，通過積極的康復(fù)治療，神經(jīng)功能障礙癥狀也大部分得到康復(fù)，提示手足口病腦損害后期神經(jīng)組織是可以修復(fù)或部分修復(fù)的。李杰等[15]也報(bào)道重癥手足口病患兒神經(jīng)影像學(xué)顯示的壞死可吸收消失。

影像學(xué)和預(yù)后的關(guān)系：經(jīng)過積極治療大部分重癥手足口病中樞神經(jīng)的損害及其后遺癥是可恢復(fù)的，MRI檢查結(jié)果是臨床判斷病情和評(píng)估患兒預(yù)后的一個(gè)手段，與病情危重程度基本一致，但不能預(yù)測(cè)患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

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(本文編輯:謝婷婷)

Severe Hand, Foot and Mouth Disease Recovery and Follow-up MRI Manifestations and Clinical Signif i cance*

CHEN Chuan-ming, SUN Duo-cheng, JIN Rui-juan,et al．, Zhongshan City, Guangdong Province, Fraternity Hospital MR Chamber

ObjectiveTo explore the correlation of MRI image and clinical outcome on damage of the central nervous system in severe hand-foot-and-mouth disease．MethodsRetrospectively analyzed 42 cases of the central nervous MRI images and clinical datas of the recovery and follow-up of severe hand-foot-and-mouth patients during May 2010 and May 2013, divided these patients into positive group and negative group according to the results of the recovery image, and then compared the clinical outcomes and recover condition of the follow-up in central nerve damage of these two groups．ResultsThere are 18 positive cases and 24 negative cases in the 42 cases MRI images; All the positive cases showed brain stem damage , in which 6 cases combined with spinal cord injury and 1 cases combined with cerebellar dentate nuclear damage． In the positive group, there were 9 cases that are clinical cure and 8 cases with nerve dysfunction, and 1 case that cannot be separated from breathing machine and transfered． In the negative group, there were 21 cases that are clinical cure and 3 cases with nerve dysfunction． The clinical cure rate of positive group was 50% (9/18), and the clinical cure rate of negative groups was 87．5% (21/24), The cure rate differences between positive group and negative group has statistically significant (p＜0．05)． We made the follow-up of 15 cases of positive group for 1 year, and found that there were 9 cases with lesions disappeared and 6 cases with narrowed lesions in MRI images．ConclusionAfter active treatment, most central nerve damage and its sequela of severe hand-foot-mouth disease were recoverable． MRI examination can be an approach for clinical judgment, but cannot predict long-term prognosis of the patients．

Severe Hand-foot-and-mouth Disease; MRI; Recovery; Follow-up

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.07.034

R445.2

A

廣東省中山市科技局醫(yī)療科研課題(項(xiàng)目編號(hào)：2014A1 FC155)

2015-06-15

陳傳明