南方醫(yī)科大學附屬東莞人民醫(yī)院(東莞市人民醫(yī)院)放射科(廣東 東莞 523016)

鄒玉堅 鄭曉林 李建鵬 王 剛 楊沛欽

卵巢顆粒細胞瘤的MRI和CT特征性表現(xiàn)及與病理對照

南方醫(yī)科大學附屬東莞人民醫(yī)院(東莞市人民醫(yī)院)放射科(廣東 東莞 523016)

鄒玉堅 鄭曉林 李建鵬 王 剛 楊沛欽

目的探討卵巢顆粒細胞瘤的MRI及CT特點，提高診斷與鑒別診斷能力。方法回顧性分析12例經(jīng)手術病理證實的卵巢顆粒細胞瘤MRI及CT表現(xiàn)，并與病理對照，總結其MRI及CT特征。結果12例腫瘤均為單側，類圓形，包膜完整的囊實性腫塊。其中11例行MR平掃，實性部分呈等/稍長T1稍長T2信號；1例行CT檢查、呈等密度影。腫瘤內含較多囊腔，小囊呈“蜂窩狀”或“海綿狀”，較大的囊腔囊壁和間隔厚而均勻。9例腫瘤部分囊腔內含血性信號/密度。增強掃描腫瘤實性部分明顯強化，MRI平均信號強度略低于子宮肌層(病變信號值約為476.10±73.33，子宮肌層信號值為505.73±64.99)。所有患者子宮內膜均有不同程度增厚。大體病理標本切面與MRI/CT表現(xiàn)相符合，12例腫瘤部分囊腔內均見暗紅色血液或血凝塊。病理診斷：10例為成年型卵巢顆粒細胞瘤，其中低分化3例，2例腹膜、腸壁、輸卵管見轉移灶；中分化2例。2例為幼年型顆粒細胞瘤。子宮內膜均為增生期改變，部分患者見息肉、子宮內膜癌。結論卵巢顆粒細胞瘤的MRI/CT具有一定特征，結合性激素所致的臨床癥狀，能明確診斷。

卵巢；顆粒細胞瘤;MRI;CT；病理對照；診斷及分析

卵巢顆粒細胞瘤(ovarian granulosa cell tumor，OGCT)，屬于卵巢性索間質來源的腫瘤。雖然發(fā)病率相對較低，但在臨床上不時能遇見，其典型的影像學表現(xiàn)為囊實性腫塊，與卵巢上皮來源的惡性腫瘤難以鑒別，有關OGCT的文獻報道也不多，術前診斷準確率不高。多數(shù)患者臨床分期為I期，早期治療預后較好，晚期則容易復發(fā)、轉移[1]。因此，影像學明確診斷并與其他惡性腫瘤鑒別對術前制定正確的方案非常重要。本文回顧性分析2009年5月至2014年5月間經(jīng)手術病理證實的12例OGCT的MRI、CT表現(xiàn)，與病理對照，以加深對病理、MRI及CT表現(xiàn)特征的認識，提高診斷和鑒別診斷能力。

1 材料和方法

1.1 臨床資料12例卵巢顆粒細胞瘤患者，均為女性，年齡12～69歲，平均(42.24±17.21)歲。臨床表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血、絕經(jīng)前不規(guī)則陰道流血、月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、下腹脹痛不適等；體格檢查于下腹部和盆腔觸及腫塊。2例患者血清雌二醇水平增高(幼年型顆粒細胞瘤和成年型顆粒細胞瘤患者各1例)，性激素水平為正常范圍3例。其余患者無性激素檢查資料。所有患者均經(jīng)手術切除，得到組織病理學證實(見表1)。

表1 本組患者臨床資料及組織病理學結果

表2 MRI增強掃描腫瘤實質與子宮肌層強化程度(信號值)比較及檢驗結果

1.2 MRI和CT檢查方法 12例患者，11例行MRI檢查，1例行CT檢查。

MRI檢查使用Siemens 1.5T Symphony MR掃描儀，行快速自旋回波(fast spin echo FSE) T1WI(TR 601ms TE15ms)和T2WI(TR1000ms～2000ms TE 72ms)及T1WI、T2WI加脂肪抑制(fat suppression,FS)軸位、冠狀位掃描，層厚5～8mm，間隔0.5～1.5mm。帶寬240～400Hz/ P x、F O V 3 5 0 m m、激勵次數(shù)2～3次、平均次數(shù)1次，矩陣320×256。平掃后經(jīng)肘靜脈注射雙釓噴酸匍胺20ml后行T1WI FS(TR 601ms TE15ms，+ FS(頻率選擇飽和法壓脂))靜脈期掃描(軸位、矢狀位及冠狀位)。

CT檢查使用Philips 256層Brillian iCT機，層厚5～8mm，層距5～8 m m，C T平掃后經(jīng)肘正中靜脈注射對比劑(歐乃派克)100ml，流率4ml/s，注射造影劑后25s、60s行動脈期、靜脈期掃描。

病理檢查：腫瘤手術切除，獲得完整腫瘤或腫瘤的部分腫塊。于腫塊的最大徑部位切開。將腫瘤放入10%福爾馬林溶液浸泡、固定。然后選擇腫瘤實質部分多處取樣，石蠟包埋。冰凍后切片，HE染色，置于顯微鏡下觀察。同時所有標本做免疫組織化學檢查。

分析方法：1)測量MRI或CT圖像上腫瘤最大層面的長、寬徑，計算平均數(shù)和標準差。2)觀察腫瘤的形態(tài)、邊緣(包膜)，腫瘤的內部結構：實性部分信號(密度)、囊壁、囊內容物等的特征，囊實性結構之間的關系。腫瘤增強表現(xiàn)，測量增強后的信號值并與子宮肌層比較。3)觀察子宮內膜和子宮肌層、盆腔(腹腔)改變。4)將MRI(CT)表現(xiàn)與大體標本切面改變做一一對比照，觀察腫瘤組織病理學改變及腫瘤細胞與毛細血管的分布情況。

2 結 果

2.1 腫瘤部位和大小12例患者腫瘤均為單發(fā)，位于右側卵巢5例，左側7例。均呈類圓形，2.7×2.0～14.0×21.0cm，平均6.92×8.82±3.85×5.59cm。邊緣清晰，見厚薄均勻的包膜。

2.2 內部結構和信號(密度)特征12例腫瘤均表現(xiàn)為囊實性腫塊，實性成分與囊性成分比例不同。其中2例體積較小的腫瘤，實性成分較多，內分布散在小囊性結構，10例體積較大者實性成分比例隨腫瘤體積增大而較少，囊性成分的比例逐漸增多(圖1-3)。11例MRI檢查，實性成分與子宮肌層比較，T1WI為等或稍低信號，T2WI為稍高信號(圖4-6)。囊性部分均為多發(fā)囊腔，大小不等，小囊腔分布于腫瘤實質內，呈“蜂窩狀”或“海綿狀”(圖4-6)；較大囊腔之間見厚薄均勻之分隔。11例MRI檢查者，T1WI囊腔為低信號，其中6例部分囊內見局灶性、團狀、片狀高信號(出血)(圖1-3)，2例部分囊內為等信號。T2WI囊腔為高信號，其中6例部分囊內見局灶性、團狀、片狀低信號，3例高信號與低信號分界線(圖7-9)。1例CT檢查者腫瘤實質部分密度略低于子宮肌層，囊性部分呈低密度，其中多個囊內見團狀高密度出血(圖10-11)。增強掃描腫瘤實性部分明顯強化，MRI平均信號強度為476.10±73.33，略低于子宮肌層(信號值為505.73±64.99)(表2)。囊腔的囊壁相對較厚而均勻，邊緣清楚，明顯強化。1例CT檢查顯示實性部分及囊壁均較明顯強化。腫瘤增強后其實性成分、多囊包括“蜂窩狀”或“海綿狀”改變及其間分隔、包膜等結構顯示清楚(圖10-11)。

2.3 子宮與盆腔改變 12例患者子宮體積不同程度增大，子宮內膜增厚。2例見中-大量盆腔、腹腔積液，其中1例腫塊周圍腹膜增厚。

2.4 病理所見 9例腫瘤均圓形或類圓形，表面光滑，有包膜，3例腫瘤與輸卵管、腹膜、腸管粘連，一并送檢。切面均呈囊實性，實性成分與囊壁為灰黃色，質脆軟。所有標本均為多囊，囊壁較厚而均勻，表邊光滑無結節(jié)，6例見多個囊內充盈暗紅色粘稠液體或血凝塊，其余6例少許囊內見血液充盈。鏡下見顆粒細胞環(huán)繞成小圓形囊腔，菊花狀排列，瘤細胞呈小多邊形，腫瘤組織內見多個毛細血管腔(圖12)。免疫組織化學：免疫組化：12例為Vim、Inhibin-α、Calretinin、S-100、CD99均為陽性。Ki-67(7例約5%～20%、2例約40%～70%，其余病例未見記錄)。α-inhibin、CK8/18、CK7、EMA、NSE、CgA均為陰性。特殊染色：網(wǎng)狀纖維染色顯示瘤細胞呈巢排列生長，網(wǎng)織纖維稀少。10例診斷為成年型卵巢顆粒細胞瘤，其中低分化3例，2例腹膜、腸壁、輸卵管見轉移灶。中分化2例，其余未見記錄。2例為幼年型顆粒細胞瘤。

12例患者子宮內膜均為增生期改變，其中2例合并子宮內膜息肉，1例子宮內膜癌、1例子宮頸癌。

圖1-3 分別為軸位T1WI壓脂、T2WI及T1WI壓脂增強掃描：可見左側附件區(qū)團塊狀腫塊，囊性成分較多，囊內較多新舊不一出血，呈T1WI及T2WI高或低信號（細箭頭），實性成分（三角箭頭）T1WI為等或稍低信號，T2WI為稍高信號 （粗箭頭），增強掃描強化明顯。圖4-6分別為軸位T1WI、T1WI壓脂、T2WI及T1WI壓脂增強掃描；可見右側附件區(qū)類圓形腫塊（粗箭頭），腫瘤實質內多發(fā)大小不一囊腔（細箭頭），呈“蜂窩狀”或“海綿狀”改變，實性成分增強掃描強化明顯。圖7-9分別為軸位T1WI壓脂、T2WI、T1WI壓脂增強掃描：可見盆腔內子宮前上方卵圓形腫塊（粗箭頭），腫瘤內多發(fā)大小不一囊腔，可見T1WI高信號、T2WI低信號出血灶（細長箭頭）以及厚薄較均勻的分隔（短細箭頭），增強掃描分隔強化明顯。圖10-11分別為軸位軸位CT平掃、增強掃描：可見盆腔內類圓形軟組織腫塊（粗箭頭），腫瘤內多發(fā)大小不一低密度囊腔（細箭頭）及斑片狀高密度出血（彎箭頭），呈“蜂窩狀”或“海綿狀”改變，增強掃描實性成分及包膜（燕尾形箭頭）強化明顯。圖12為光鏡所見（與圖7-9同一病例）：大體標本兼腫瘤大小不一出血（箭頭）、壞死、囊變，囊壁光滑。鏡下見顆粒細胞環(huán)繞成小圓形囊腔，菊花狀排列，瘤細胞呈小多邊形及較多毛細血管分布（箭頭）。

3 討 論

卵巢顆粒細胞瘤(OGCT)起源于卵巢的顆粒細胞，WHO分類歸其為性索-間質細胞腫瘤[2]。正常情況下顆粒細胞位于生長卵泡的周圍，其外圍是卵泡膜細胞和纖維母細胞。它與卵泡膜-纖維母細胞的胚胎來源不同，卵泡膜-纖維母細胞來源于中腎的生殖脊，而顆粒細胞來源于體腔上皮的原始性索。顆粒細胞的功能是在卵泡發(fā)育中和排卵后分別分泌雌激素和孕激素維持卵泡生長。顆粒細胞瘤雖然在臨床上相對少見，約占卵巢原發(fā)腫瘤的1%～5%[3-4]，但它在許多重要的方面與其他原發(fā)于卵巢腫瘤(來源于卵巢表面上皮和來源于胚胎細胞)不同：首先其發(fā)病年齡覆蓋廣泛，可發(fā)生于幼年女性到老年婦女，腫瘤引起性激素效應的臨床表現(xiàn)常見。絕大多數(shù)顆粒細胞瘤為I期，及時治療患者預后良好，更重要的方面是這類腫瘤可能具有影像學特征性表現(xiàn)。因此，作者認為對其分類、臨床癥狀、病理特征及CT/MRI表線加深認識，對正確診斷與鑒別診斷非常重要。

根據(jù)顆粒細胞瘤發(fā)病年齡和病理改變，分為成人型顆粒細胞瘤和青春型(幼年型)顆粒細胞瘤。文獻報道以成人型常見，占95%，發(fā)病年齡為絕經(jīng)前后期，即高峰年齡45～55歲。而青春型相對少見，占5%，發(fā)病年齡為30歲以前[5]。本組共12例患者中，發(fā)病年齡與文獻比較，差別大，最年長者為69歲，最年輕者僅12歲，平均42.25±17.21歲。發(fā)病年齡中12歲至36歲患者有6例，發(fā)病年齡年輕者比例較高，有2例病理診斷為幼年型顆粒細胞瘤。性激素效應相關的臨床表現(xiàn)8例，占本組病例的66.7%，主要有絕經(jīng)后陰道流血、不規(guī)則陰道流血、月經(jīng)量少和閉經(jīng)等。文獻報道75%以上的腫瘤具有雌激素活性，實驗室檢查雌激素增高[6-7]，本組病例2例雌二醇增高、3例在正常范圍，其余未查。但是大部分患者表現(xiàn)以上癥狀，MRI和CT見子宮體積增大、子宮內膜增生期改變、子宮息肉、子宮內膜癌，均與顆粒細胞瘤分泌功能有關，與文獻報道符。

因為成人型與幼年型顆粒細胞瘤在影像學表現(xiàn)無區(qū)別[5]，本文將兩組的影像學表現(xiàn)一并討論。本組病例在MRI/CT表現(xiàn)上大小不從較小的結節(jié)至巨大的腫塊，即最大徑線范圍2.0×2.7cm-14.0×21.0cm，平均為6.92×8.82±3.85×5.59。雖然在體積上差別大，但其形態(tài)、結構具有一定特征：腫瘤呈圓形或卵圓形，分葉不明顯，有清楚、較厚包膜。腫瘤結構特點為囊實性腫塊，實性部分T1WI信號稍低于子宮肌層、T2WI信號高于子宮肌層的軟組織信號，CT密度與子宮肌層密度相仿。增強掃描病變明顯強化，但強化程度略低于子宮肌層的信號。腫瘤均含有多囊，較小的囊分布于實性成分內，呈“蜂窩狀”或“海綿狀”，增強掃描此特征更為突出。較大的囊與囊之間有較厚、厚薄均勻的間隔，邊緣規(guī)則，無明顯壁結節(jié)，多數(shù)腫瘤有囊內出血，本組6例MRI見囊內呈團狀、片狀、結節(jié)狀T1WI高信號、T2WI低信號，1例CT掃描平掃見高密度出血。3例腫瘤內于T2WI上囊內見高信號與低信號及分界線。以上影像學特征具有相應的病例基礎，本文將MRI、CT表現(xiàn)與術后病例標本進行一一對照，腫瘤形態(tài)、包膜、實性與囊性結構均與影像學表現(xiàn)一致，所有腫瘤均見出血灶，說明腫瘤出血于顆粒細胞瘤常見，本組病例少部分患者未顯示出血灶，可能是出血較少，MRI常規(guī)序列顯示出血不明感，今后可以探討性進行特殊序列成像來顯示腫瘤的結構特征。12例顆粒細胞瘤均經(jīng)病理診斷，并進一步做了免疫組織化學檢查，診斷明確。鏡下觀除了顆粒細胞瘤的瘤細胞外，尚發(fā)現(xiàn)腫瘤內分布較多的毛細血管，考慮與腫瘤明顯強化有關。超聲檢查[8-9]于多數(shù)腫瘤內及周邊也可探及線條狀或斑片狀血流信號。雖然顆粒細胞瘤一般為良性腫瘤，手術中分期為I期，術后愈后好[10]，本組12例患者中，病理診斷3例瘤細胞為低分化、2例中分化，特別提出的是2例體積較大的顆粒細胞瘤手術時發(fā)現(xiàn)腹腔內轉移，可見顆粒細胞瘤的潛在惡性或惡性行為值得注意，早期診斷、早期手術非常重要。

顆粒細胞瘤在MRI和CT上的囊實性腫塊、包膜、間隔增厚的表現(xiàn)本文認為需要與卵巢囊腺癌和畸胎瘤相鑒別。卵巢癌一般無明顯包膜，浸潤性生長。軟組織腫塊形態(tài)不規(guī)則，囊腔的囊壁較薄，壁上結節(jié)與腫塊狀突起較明顯。常伴有盆腔積液量較多、腹膜增厚、增大淋巴結等轉移征象。臨床化驗室檢查多數(shù)卵巢癌相關抗原升高。卵巢畸胎瘤形態(tài)與囊壁與顆粒細胞瘤相似，本組病例中有誤診為畸胎瘤。但畸胎瘤囊壁更厚，囊內軟組織成分信號/密度均勻，較少呈“蜂窩狀”或“海綿狀”，強化程度較低。如果含有脂肪或骨組織特有的成分較容易鑒別。

綜上所述，卵巢顆粒細胞瘤在MRI、CT表現(xiàn)上具有一定的特征性，為大小不等的腫塊，有明顯包膜。囊實性，多囊，囊壁較厚而規(guī)則，囊腔大小不等，呈“蜂窩狀”或“海綿狀”或較大的腔，囊腔內出血表現(xiàn)突出。結合性激素所致的子宮及子宮內膜表現(xiàn)及臨床癥狀，可作出明確診斷與鑒別診斷。

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(本文編輯: 汪兵)

Relationship of MRI and CT Characteristic Manifestations to Pathology in Ovarian Granulosa Cell Tumor

ZOU Yu-jian, ZHENG Xiao-lin, LI Jian-peng,et al． Radiological Department of Dongguan People's Hospital, Dongguan City, Guangdong Province, 523000, P R China

ObjectiveTo evaluate the MRI and CT characteristic manifestations of ovarian granulosa cell tumor and to promote the diagnostic and differential diagnostic ability．MethodsThe MRI and CT data of twelve patients with ovarian granulosa cell tumors which confirmed by histopathology were analyzed retrospectively, and then compared with pathology to summarized the MRI and CT characteristic manifestations．ResultsA total of 12 cases were cystic-solid mass, unilateral, rough circular and with complete capsule． 11 of 12 cases had MRI scan, and the solid part showed middle or mild low signal on T1WI and mild high signal on T2WI． 1 case with CT scan and showed soft tissue density． The cystic part showed polycystic that little cysts had "honeycomb-like" or "spongy" appearances and large ones had thick, regular septations． Blood singal or density could be found in the cyst in 9 cases． The solid part and the septations of tumors were obviously enhanced after injecting contrast agent． The signal intensity enhanced was 476．10±73．33 which was lower than uterus muscle (signal intensity was 505．73±64．99)．There were different degree of endometrial hyperplasia in 12 patients． Pathological structures of 12 cases were consistent with MRI or CT manifestations that haemorrhage or cruor block in cysts of all tumors． The pathological diagnosis prompted that 10 cases were adult ovarian granulosa cell tumor, 2 cases were middle tissue differentiation, 3 cases low tissue differentiation in which tumor metastasis happened in peritoneum, intestinal wall and fallopian tube in 2 cases． The endometrial hyperplasia were seen in all cases, and some patients combined polyps or carcinoma．ConclusionsIt's possible to make a correct diagnosis by combined the MRI and CT characteristic with clinical symptom．

Ovaria; Ovarian Granulosa Cell Tumor; MRI; CT; Pathological Collection; Diagnosis and Analysis

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.07.027

R445.2;R814.42;R735.3

A

2015-06-10

鄭曉林