蘇 芳，左延莉，吳彩媛，韋波

勝任力 (competencies)是指一個人經過專業(yè)訓練后勝任特定崗位所應具備的所有品質的綜合，這些品質能夠讓其在特定的工作、職位或情境中表現出優(yōu)異的績效［1］。勝任力分析從發(fā)掘個體深層次勝任特征入手來考察個體素質，強調個人、崗位與組織的動態(tài)匹配關系，強調個體在工作中的表現和對崗位的適應程度，而并非只針對個體表面透露出來的信息。這種以崗位需求為基礎，以能力和特質為核心，強調產出、業(yè)績與成果的人才管理思路，是進行人才教育、培養(yǎng)和培訓的重要依據。本研究通過對廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生的一般情況和勝任力特征指標進行調查分析，初步建立了廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生崗位勝任力模型，以期為各醫(yī)學院校和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構選拔、培養(yǎng)、考核、評價全科醫(yī)生提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 廣西目前大多數鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展水平不高、人才較缺乏、醫(yī)療技術水平較滯后，考慮到本課題研究的全科醫(yī)生崗位勝任力模型應具有前瞻性，其勝任力特征指標應能反映發(fā)展較好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生的勝任力水平或未來全省的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對全科醫(yī)生的培養(yǎng)方向。為此，課題組對廣西衛(wèi)生廳相關行政部門、市級衛(wèi)生行政部門、縣級衛(wèi)生行政部門等進行訪談咨詢后，采用目的性和方便抽樣相結合的方法，選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展較好、醫(yī)務人員綜合素質較高的南寧市、欽州市、玉林市作為樣本地區(qū)。抽取南寧市7所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、欽州市3所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、玉林市2所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共12所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的各類相關人員作為調查對象。 (1)問卷調查:在各樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中隨機抽取相關衛(wèi)生行政管理人員 (市、縣衛(wèi)生局工作人員)1～2人、醫(yī)院管理人員 (主管業(yè)務院長、醫(yī)務科科長)1～2人、全科醫(yī)生5～6人、護理人員 (在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作1年以上)2～3人及服務對象 (能與調查者順利溝通的患者及家屬)3～4人，共180人進行問卷調查。(2)德爾菲專家咨詢:選取衛(wèi)生行政管理人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理人員、高校從事全科醫(yī)學教學或科研的專家各5人，共15人進行德爾菲專家咨詢。(3)行為事件訪談:選取12所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的40名全科醫(yī)生作為訪談對象進行行為事件訪談。訪談樣本選擇標準:擁有執(zhí)業(yè) (助理)醫(yī)師資格證;經過全科醫(yī)生轉崗培訓合格;在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從事全科醫(yī)療服務工作1年以上。訪談校標樣本選擇標準:有院級或以上個人榮譽稱號;年度考核優(yōu)秀或年度醫(yī)德醫(yī)風考評優(yōu)秀;主管業(yè)務院長、人力資源部主任和總護士長等職能部門負責人對全科醫(yī)生個人表現的主觀評價優(yōu)秀。由于每所醫(yī)院管理人員對本院每位全科醫(yī)生的能力已非常了解，每年的考核成績均記錄在案，為節(jié)約時間，本研究采取了專家小組討論提名的方法確定了績優(yōu)組和績平組。專家小組由每個醫(yī)院的主管業(yè)務院長、總護士長及人力資源部主任等組成，通過對全科醫(yī)生歷年考評成績的查閱，專家小組經過討論最后確定區(qū)分出兩組樣本，績優(yōu)組和績平組各20名。(4)核檢表:抽取樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各類相關衛(wèi)生人員160人，具體抽樣方法與問卷調查相同。

1.2 研究方法 (1)文獻研究方法:了解國內外研究現狀和趨勢，收集相關研究結果，形成綜述，編制廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生崗位勝任力特征相關指標。 (2)問卷調查法:設計《廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生勝任力問卷調查表》，了解樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相關的衛(wèi)生行政部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理人員、全科醫(yī)生、護理人員、患者及家屬等不同層次的相關人員，從基層服務能力、管理能力、思維能力、個人特質、態(tài)度和品質對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生崗位勝任力的基本看法。共29題，每題按重要程度打分，從1到4重要程度遞增，即1分代表不重要，4分代表非常重要。(3)德爾菲法:課題組根據國內外文獻和廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生的職責要求，并在會同有關專家意見的基礎上，初步擬定了廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生崗位勝任力詞典 (初稿)，包括一級指標5個，二級指標29個。采用兩輪德爾菲法對廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生崗位勝任力詞典的編制指標進行重要性打分，最終根據匯總后的專家評分意見，確定勝任力詞典的勝任力指標，形成勝任力詞典。(4)行為事件訪談法:是一種開放式的行為回顧式探索方法，據此獲得被訪談者有關的勝任力數據資料。行為事件訪談的主要訪談方法即STAR工具〔即情境 (Situation)、任務(Task)、行動 (Action)及結果 (Result)〕，向被訪談者 (績優(yōu)者和績平者)詢問其在工作中最成功、讓自己覺得最滿意和最不成功、自己感覺到很遺憾的六件事，讓被訪談者對事件進行詳細的描述，然后對訪談資料進行整理，提煉出被訪談者所表現出來的所有的勝任力特征。通過統(tǒng)計學分析方法統(tǒng)計出績優(yōu)者和績平者在勝任力特征方面的差異性來確定鑒別勝任力模型。(5)核檢表法:根據勝任力詞典制定《廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生勝任特征核檢表》，然后分發(fā)給相關人員進行填寫，以獲取作為全科醫(yī)生應該具備的最重要的勝任力特征，作為全科醫(yī)生共有的勝任力特征，以此構建基準勝任力模型。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。采用均數、標準差等進行描述性統(tǒng)計分析;采用編碼歸類一致性系數、編碼信度系數與相關系數評價訪談編碼信度;采用t檢驗對績平組和績優(yōu)組進行比較;相關性分析采用Person相關分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 問卷調查結果

2.1.1 問卷調查對象的基本情況 共發(fā)放問卷180份，回收有效問卷172份，有效回收率為95.6%。172人中，男100人 (占58.1%)，女72人 (占41.9%);碩士研究生 3人 (占 1.7%)，本科 59人 (占 34.3%)，大專55人 (占32.0%)，中專23人 (占13.4%)，中專以下32人 (占18.6%);衛(wèi)生行政管理人員18人(占10.5%)，醫(yī)院管理人員22人 (占12.8%)，醫(yī)生65人 (占37.8%)，護士26人 (占15.1%)，患者及家屬41人 (占23.8%)。

2.1.2 勝任力各部分得分情況

2.1.2.1 基層服務能力 該部分共有5道題，是對全科醫(yī)生在其特定的崗位上對相關知識和技能能力的調查。各題目的平均分為:相關知識和技術專長 (3.70±0.63)分，首診服務能力 (3.67±0.44)分，扎根基層意識 (3.46 ±0.46)分，服務意識 (3.59 ±0.72)分，溝通能力 (3.52±0.82)分。

2.1.2.2 管理能力 該部分共有6道題，是對全科醫(yī)生管理能力的調查。各題目的平均分為:計劃執(zhí)行(3.35±0.65)分，決策能力 (3.37 ±0.35)分，培養(yǎng)指導 (3.27±0.28)分，影響能力 (3.05±0.17)分，組織 協(xié) 調 (3.35 ± 0.74) 分，成 本 意 識 (3.09±0.64)分。

2.1.2.3 思維能力 該部分共有5道題，是對全科醫(yī)生思維能力的調查。各題目的平均分為:創(chuàng)新能力(3.36 ±0.96)分，分析性思維 (3.23 ±0.63)分，歸納思維 (3.20 ±0.88)分，信息收集 (3.17 ±0.79)分，學習領悟 (3.48±0.79)分。

2.1.2.4 個人特質 該部分共有8道題，是對全科醫(yī)生相關的個性的調查。各題目的平均分為:成就動機(3.15±0.83)分，關注細節(jié) (3.37 ±0.81)分，積極主動 (3.48±0.59)分，堅持不懈 (3.38±0.58)分，靈活性 (3.30 ±0.77)分，人際交往 (3.35 ±0.63)分，自控能力 (3.35 ± 0.82)分，自信心 (3.28±0.96)分。

2.1.2.5 態(tài)度和品質 該部分共有5道題，是對全科醫(yī)生的態(tài)度和價值觀需求的調查。各題目的平均分為:誠信正直 (3.53±0.45)分，全局觀念 (3.53±0.79)分，團隊合作 (3.53 ± 0.81)分，責任心 (3.65±0.72)分，組織承諾 (3.33±0.35)分。

2.2 德爾菲專家咨詢結果

2.2.1 專家的基本情況 本研究共選取了15位專家進行咨詢。學歷:?？?人 (占6.7%)，本科6人 (占40.0%)，碩士研究生6人 (占40.0%)，博士研究生2人 (占13.3%);工作崗位:衛(wèi)生行政管理、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理、高校全科醫(yī)學教學或科研各5人 (各占33.3%);從事該領域工作年限:0～10年1人 (占6.7%)，11～20年12人 (占80.0%)，20年以上2人(占13.3%);對詞典指標體系的熟悉程度:熟悉10人(占66.7%)，比較熟悉5人 (占33.3%)。

2.2.2 專家的積極程度和協(xié)調程度 本研究兩輪專家咨詢問卷的回收率和有效率均為100.0%，即專家的積極系數為100.0%，說明專家對本次咨詢高度重視。第一輪中，一級指標和二級指標的肯德爾和諧系數分別為0.276、0.193，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);第二輪中，一級指標和二級指標的肯德爾和諧系數分別為0.712、0.423，差異亦有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)?？梢哉J為兩輪專家咨詢中專家意見均具有一致性。

2.2.3 德爾菲專家咨詢結果

2.2.3.1 第一輪專家咨詢結果 經過第一輪專家咨詢，對指標進行了修改:(1)刪除“扎根基層意識”。有1位專家認為該指標過于沉重，不適宜作為勝任力的指標。問卷調查也反映該指標的重要性得分是較低的。(2)有5位專家建議將“服務意識”改為“基層服務意識”，這樣更能體現鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生在基層服務的特點。(3)刪除“成本意識”。由于15位專家的變異系數較高，而且問卷調查也反映該指標的重要性得分較低，考慮將其刪除。(4)將“學習領悟”改為“自主學習能力”。課題組通過對訪談資料進行研究，發(fā)現很多優(yōu)秀的全科醫(yī)生都有很強的自主學習能力。 (5)“首診服務能力”的概念中，將“獨立開展臨床醫(yī)療工作”改為“獨立開展基本醫(yī)療服務和相應的公共衛(wèi)生服務”，有專家認為是否刪去“獨立”，也有專家認為是否可以把該項改為“實際工作能力”。課題組通過實地調研發(fā)現，基層醫(yī)生非常缺乏，這就要求他們要具備一定的獨立處理問題的能力，能對患者進行比較及時的治療或者轉診，所以課題組認為“首診服務能力”的提法依然比較合適。

2.2.3.2 第二輪專家咨詢結果 經過第二輪專家咨詢，對指標進行了修改:(1)有專家提出增加“政策理解能力”，即全科醫(yī)生對相關政策的解讀和領會有助于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在工作過程中發(fā)現問題并提出適宜的解決方法并向上級反饋，為政府制定新一輪政策提供參考依據。由于課題組設計的勝任力詞典指標中“信息收集能力”已經涵蓋對相關政策的收集能力，分析性思維和歸納思維包括了對信息的理解和處理能力，故沒有增加“政策理解能力”這一指標。(2)有專家認為“基層服務意識”較抽象，難以尋找其表現形式，建議刪除該項。本研究采用的是行為事件訪談法來挖掘勝任力特征指標，包括了對被訪談者知識和技能、態(tài)度、個人特質、價值觀等方面的深入研究，可以通過訪談來發(fā)現該指標，故依然保留該指標。(3)由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生面對的是基層的居民，基層居民的文化素質相對較低，語言表達也比較本土化，且容易受一些封建迷信思想的影響。這就要求全科醫(yī)生與患者溝通時要了解本地的方言和風俗習慣等，這就對全科醫(yī)生提出了更高的要求。經課題組和相關專家討論，將“溝通能力”改為“基層溝通能力”。(4)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生經常要處理一些突發(fā)的醫(yī)療衛(wèi)生事件，這就需要全科醫(yī)生有快速的反應能力和迅速處理問題的能力。靈活性雖然在一定程度上包含了應急能力，但范圍太廣，而全科醫(yī)生面臨的情況中應急能力是比較重要的。經課題組和相關專家討論，將“靈活性”改為“應急能力”。(5)作為全科醫(yī)生，要把患者看成一個完整的人，不僅要治療患者目前存在的疾病，還要對患者進行疾病知識、心理、飲食等方面的健康教育，這就要求全科醫(yī)生要有全科醫(yī)學的工作理念。經課題組和相關專家討論，在一級指標“態(tài)度和品質”中增加二級指標“全科醫(yī)學工作理念”。

2.3 行為事件訪談結果

2.3.1 受訪者的基本情況 40名訪談樣本中，選擇績優(yōu)者和績平者各10名進行勝任力模型的構建。其中，男16人 (占80.0%)，女4人 (占20.0%);年齡25～29歲5人 (占25.0%)，30～39歲12人 (占60.0%)，40～49歲3人 (占15.0%);學歷為本科11人 (占55.0%)，大專 8 人 (占 40.0%)，中專 1 人 (占5.0%);職稱為初級 14人 (占 70.0%)，中級 6人(占30.0%);工作年限1～9年11人 (占55.0%)，10～19年 7人 (占 35.0%)，20年及以上 2人 (占10.0%);全科醫(yī)生崗位工作時間為 1年 1人 (占5.0%)，2 年 14 人 (占 70.0%)，3 年 2 人 (占10.0%)，4 年3 人 (占15.0%)。

2.3.2 信度指標 本研究歸類一致性系數為0.639～0.746，平均為 0.689;編碼信度系數為 0.780 ～0.855，平均為0.816。以往研究表明，歸類一致性方法的信度系數通常為 0.80 ～0.85［2］。本研究的歸類一致性符合要求，資料可信。

2.3.3 兩組訪談時間長度的比較 績平組和績優(yōu)組的平均訪談時間分別為 (55.96±12.99)min和 (57.65±8.37)min，差異無統(tǒng)計學意義 (t=0.346，P＞0.05)。

2.3.4 兩組訪談文本字數的比較 績平組和績優(yōu)組的平均訪談字數分別為 (7 608.9±703.8)個字和(7 311.1±537.9)個字，差異無統(tǒng)計學意義 (t=1.063，P＞0.05)。

2.3.5 訪談文本字數與勝任力特征頻次、平均等級分數、最高等級分數的相關性分析 對20個訪談樣本的勝任力特征頻次、平均等級分數、最高等級分數與訪談文本字數進行Person相關分析。其中，訪談文本字數與勝任力特征頻次相關的有1項，訪談文本字數與平均等級分數相關的有3項，訪談文本字數與最高等級分數相關的有4項，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表1)。表明績優(yōu)組和績平組在各勝任力特征上較少受到訪談文本字數的影響。

表1 訪談文本字數與勝任力特征頻次、平均等級分數、最高等級分數的相關性分析Table 1 Correlation analysis between the number of words in interview text and the frequency of competency indicators，the score of average grade and the score of highest grade

2.3.6 兩組勝任力特征頻次的比較 兩組在首診服務能力、基層服務意識、基層溝通能力、創(chuàng)新能力、信息收集、關注細節(jié)、應急能力7個勝任力特征上差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表2)。

表2 兩組勝任力特征頻次的比較 (±s)Table 2 Comparison of the frequency of competency indicators between two groups

表2 兩組勝任力特征頻次的比較 (±s)Table 2 Comparison of the frequency of competency indicators between two groups

勝任力特征 績平組(n=10)績優(yōu)組(n=10)t值P值1相關知識和技術專長5.10 ±1.20 5.90 ±1.45 -1.346 0.195 2 首診服務能力 3.00 ±1.63 5.60 ±1.71 -3.474 0.003 3 基層服務意識 0.60 ±0.52 2.50 ±1.35 -4.146 0.001 4 基層溝通能力 2.20 ±1.48 3.50 ±1.18 -2.177 0.043 5 計劃執(zhí)行 0.90 ±0.57 1.40 ±0.70 -1.756 0.096 6 決策能力 1.30 ±0.82 1.90 ±1.29 -1.242 0.230 7 培養(yǎng)指導 0.10 ±0.32 0 1.000 0.331 8 影響能力 0.10 ±0.32 0.30 ±0.68 -0.849 0.407 9 組織協(xié)調 1.10 ±0.32 1.60 ±0.97 -1.555 0.137 10 創(chuàng)新能力 0.40 ±0.70 1.70 ±1.06 -3.239 0.005 11 分析性思維 2.70 ±2.21 2.40 ±1.43 0.360 0.723 12 歸納思維 2.30 ±1.34 1.50 ±1.18 1.419 0.173 13 信息收集 0.30 ±0.48 1.60 ±0.70 -4.837 0.000 14 自主學習能力 1.70 ±2.16 1.80 ±1.32 -0.125 0.902 15 成就動機 1.30 ±1.42 1.00 ±0.82 0.580 0.569 16 關注細節(jié) 1.40 ±1.59 2.80 ±1.03 -2.348 0.031 17 積極主動 0 0.20 ±0.42 -1.500 0.151 18 堅持不懈 1.50 ±0.53 2.00 ±1.05 -1.342 0.196 19 應急能力 0.80 ±0.79 1.70 ±1.06 -2.155 0.045 20 人際交往 1.30 ±0.68 1.10 ±0.32 0.849 0.407 21 自控能力 0.50 ±0.53 0.50 ±0.53 0.000 1.000 22 自信心 1.10 ±0.32 1.50 ±0.71 -1.633 0.120 23 誠信正直 0.10 ±0.32 0.20 ±0.42 -0.600 0.556 24 全局觀念 0.20 ±0.63 0.20 ±0.63 0.000 1.000 25 團隊合作 1.60 ±0.97 2.10 ±0.57 -1.411 0.175 26 責任心 1.20 ±1.55 1.70 ±0.95 -0.870 0.396 27 組織承諾 0.30 ±0.68 0 1.406 0.177 28全科醫(yī)學工作理念0.80 ±0.92 1.70 ±0.68 -2.496 0.220

2.3.7 兩組平均等級分數的比較 平均等級分數是指編碼中勝任力特征等級分數總和與總頻次的平均值。兩組在首診服務能力、基層服務意識、基層溝通能力、創(chuàng)新能力、信息收集、自主學習能力、關注細節(jié)、應急能力、全科醫(yī)學工作理念9個勝任力特征上差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表3)。

2.3.8 兩組最高等級分數的比較 最高等級分數是某一勝任力特征出現的最高行為等級上的分數。兩組在基層服務意識、創(chuàng)新能力、信息收集、自主學習能力、全科醫(yī)學工作理念5個勝任力特征上差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表4)。

2.4 勝任力特征核檢表頻次統(tǒng)計結果 為檢出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生其他重要的勝任力特征，本研究使用了勝任力研究的另一種方法——核檢表法［3］。為了避免勝任力核檢表在填寫時出現順序效應，實際制表時隨機排列核檢表中所有勝任力特征的順序。本研究共發(fā)放核檢表160份，有效回收150份，有效回收率為93.8%。統(tǒng)計結果表明，出現頻次最高的前15項勝任力特征中除了績優(yōu)組與績平組中差異有統(tǒng)計學意義的5項勝任力 (首診服務能力、基層服務意識、應急能力、基層溝通能力、全科醫(yī)學工作理念)外，其他分別是相關知識和技術專長、責任心、團隊合作、積極主動、人際交往、誠信正直、決策能力、堅持不懈、組織協(xié)調、自信心，將上述10項勝任力特征作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生共有的勝任力特征。見表5。

2.5 廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生勝任力模型的構建 綜合以上3個指標差異性比較的統(tǒng)計結果，以平均等級分數作為指標統(tǒng)計，績優(yōu)組與績平組在9項勝任力特征上有差異，這9項包括了頻次和最高等級分數作為指標進行差異比較的勝任力特征。將這9項勝任力特征組成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生鑒別勝任力模型，即對優(yōu)秀全科醫(yī)生與一般全科醫(yī)生具有區(qū)分性的勝任力特征。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生鑒別勝任力模型:首診服務能力，基層服務意識，基層溝通能力，應急能力，全科醫(yī)學工作理念，自主學習能力，信息收集，關注細節(jié)，創(chuàng)新能力。

表3 兩組平均等級分數的比較 (±s)Table 3 Comparison of the scores of average grade between two groups

表3 兩組平均等級分數的比較 (±s)Table 3 Comparison of the scores of average grade between two groups

勝任力特征 績平組(n=10)績優(yōu)組(n=10)t值P值2.39 ±0.13 2.46 ±0.14 -1.299 0.210 2 首診服務能力 2.70 ±0.95 3.71 ±0.41 -3.103 0.006 3 基層服務意識 1.83 ±1.57 3.02 ±0.29 -2.357 0.030 4 基層溝通能力 2.40 ±1.27 3.32 ±0.34 -2.230 0.039 5 計劃執(zhí)行 2.30 ±1.25 3.15 ±0.34 -2.073 0.064 6 決策能力 2.50 ±0.97 3.07 ±0.28 -1.792 0.102 7 培養(yǎng)指導 0.30 ±0.95 0 1.000 0.331 8 影響能力 0.20 ±0.63 0.40 ±0.84 -0.600 0.556 9 組織協(xié)調 2.90 ±0.32 3.13 ±0.27 -1.711 0.104 10 創(chuàng)新能力 1.00 ±1.63 3.25 ±0.35 -4.258 0.000 11 分析性思維 2.73 ±0.96 2.85 ±1.05 -0.277 0.785 12 歸納思維 2.73 ±0.96 3.08 ±1.17 -0.732 0.473 13 信息收集 0.90 ±1.45 2.83 ±0.39 -4.078 0.001 14 自主學習能力 1.59 ±1.47 2.99 ±0.26 -2.981 0.008 15 成就動機 2.40 ±1.27 2.10 ±1.45 0.493 0.628 16 關注細節(jié) 1.83 ±1.57 3.13 ±0.18 -2.598 0.018 17 積極主動 0 0.40 ±0.84 -1.500 0.151 18 堅持不懈 3.10 ±0.32 3.14 ±0.19 -0.356 0.726 19 應急能力 1.80 ±1.55 3.03 ±0.11 -2.512 0.022 20 人際交往 3.17 ±0.36 3.10 ±0.32 0.440 0.665 21 自控能力 1.50 ±1.58 1.50 ±1.58 0.000 1.000 22 自信心 3.05 ±0.37 3.15 ±0.24 -0.717 0.842 23 誠信正直 0.30 ±0.95 0.60 ±1.27 -0.600 0.556 24 全局觀念 0.30 ±0.95 0.30 ±0.95 0.000 1.000 25 團隊合作 3.20 ±0.42 3.35 ±0.25 -0.964 0.348 26 責任心 1.80 ±1.55 2.85 ±0.25 -2.115 0.062 27 組織承諾 0.50 ±1.08 0 1.464 0.160 28全科醫(yī)學工作理念1相關知識和技術專長1.50 ±1.35 3.08 ±0.18 -3.666 0.002

表4 兩組最高等級分數的比較 (±s)Table 4 Comparison of the scores of the highest grade between two groups

表4 兩組最高等級分數的比較 (±s)Table 4 Comparison of the scores of the highest grade between two groups

勝任力特征 績平組(n=10)績優(yōu)組(n=10)t值P值1相關知識和技術專長9.30 ±3.59 11.70 ±4.35 -1.346 0.195 2 首診服務能力 9.00 ±4.90 13.10 ±4.51 -1.947 0.067 3 基層服務意識 1.80 ±1.55 4.50 ±2.27 -3.104 0.006 4 基層溝通能力 6.60 ±4.43 7.50 ±2.46 -0.562 0.581 5 計劃執(zhí)行 2.60 ±1.71 2.50 ±0.97 -1.445 0.166 6 決策能力 3.70 ±2.58 4.00 ±1.70 -0.307 0.763 7 培養(yǎng)指導 0.30 ±0.95 0 1.000 0.331 8 影響能力 0.20 ±0.63 0.60 ±1.35 -0.849 0.407 9 組織協(xié)調 3.20 ±1.03 4.00 ±2.83 -0.840 0.412 10 創(chuàng)新能力 1.10 ±1.85 3.90 ±1.60 -3.621 0.002 11 分析性思維 6.80 ±4.87 5.70 ±3.20 0.597 0.558 12 歸納思維 6.10 ±3.67 3.80 ±2.20 1.701 0.106 13 信息收集 0.90 ±1.45 3.40 ±0.97 -4.539 0.000 14 自主學習能力 1.70 ±2.31 4.10 ±1.97 -2.499 0.022 15 成就動機 3.80 ±4.21 3.00 ±2.45 0.519 0.610 16 關注細節(jié) 3.40 ±3.86 4.30 ±1.25 -0.701 0.492 17 積極主動 0 0.40 ±0.84 -1.500 0.168 18 堅持不懈 3.10 ±0.32 3.70 ±0.95 -1.897 0.074 19 應急能力 2.40 ±2.37 4.60 ±2.88 -1.868 0.078 20 人際交往 3.70 ±1.64 3.20 ±0.63 0.901 0.379 21 自控能力 1.50 ±1.58 1.50 ±1.58 0.000 1.000 22 自信心 3.10 ±0.32 3.30 ±0.48 -1.095 0.288 23 誠信正直 0.30 ±0.95 0.60 ±1.27 -0.600 0.556 24 全局觀念 0.60 ±1.90 0.60 ±1.90 0.000 1.000 25 團隊合作 4.40 ±2.84 4.70 ±1.49 -0.296 0.771 26 責任心 3.60 ±2.65 4.50 ±2.12 -0.557 0.584 27 組織承諾 0.30 ±0.95 0 1.000 0.331 28全科醫(yī)學工作理念1.50 ±2.92 4.40 ±1.43 -2.824 0.011

根據勝任力特征核檢表頻次分析結果，找出訪談文本中出現次數較多、但在績優(yōu)組和績平組之間無差異而不能區(qū)分績優(yōu)組和績平組的10項勝任力特征，組成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生基準勝任力模型:相關知識和技術專長，責任心，團隊合作，積極主動，人際交往，誠信正直，決策能力，堅持不懈，組織協(xié)調，自信心。

2.6 模型驗證結果 本研究選擇了同時交叉效度法［4］，在12所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院選取40名全科醫(yī)生中，對余下的10名績優(yōu)組和10名績平組的訪談資料進行統(tǒng)計分析，這樣就有效地保證了整個操作、獲取數據與第一次建模一樣，編碼工作也由第一次參與的人員來完成。

表5 勝任力核檢表頻次統(tǒng)計結果Table 5 Statistical results of the frequency of competency indicators by checklist method

2.6.1 兩組勝任力頻次的比較 兩組在首診服務能力、基層服務意識、基層溝通能力、創(chuàng)新能力、信息收集、應急能力、全科醫(yī)學工作理念7個勝任力特征上差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。

2.6.2 兩組平均等級分數的比較 兩組在首診服務能力、基層服務意識、基層溝通能力、創(chuàng)新能力、信息收集、自主學習能力、關注細節(jié)、應急能力、全科醫(yī)學工作理念9個勝任力特征上差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。

2.6.3 兩組最高等級分數的比較 兩組在基層服務意識、創(chuàng)新能力、信息收集、應急能力、全科醫(yī)學工作理念5個勝任力特征上差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。

不同績效組勝任力特征頻次、平均等級分數和最高等級分數在首診服務能力、基層服務意識、基層溝通能力、創(chuàng)新能力、信息收集、自主學習能力、關注細節(jié)、應急能力、全科醫(yī)學工作理念9個勝任力特征上差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)?？梢哉J為研究中構建的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生勝任力模型中包含的各項勝任力特征具有較強的區(qū)分能力，能夠有效地區(qū)分和鑒別優(yōu)秀全科醫(yī)生和普通全科醫(yī)生，從統(tǒng)計學意義上進一步驗證了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生勝任力模型的有效性。

3 討論

勝任力模型的研究在衛(wèi)生系統(tǒng)領域主要集中在管理者上，如醫(yī)院院長、疾病預防控制中心主任、社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長等，對各類衛(wèi)生專業(yè)技術人員的研究還比較少。本研究探索出的勝任力模型與目前已經探索出的其他類別職業(yè)人群的勝任力有何區(qū)別，是否有其特有的鑒別指標，能否體現出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生特有的能力要求，對未來模型的應用和推廣至關重要。

3.1 與專業(yè)技術人員通用勝任力模型的比較 本課題研究構建的全科醫(yī)生勝任力模型 (包括:相關知識和技術專長、首診服務能力、基層服務意識、基層溝通能力、計劃執(zhí)行、決策能力、培養(yǎng)指導、影響能力、組織協(xié)調、創(chuàng)新能力、分析性思維、歸納思維、信息收集、自主學習能力、成就動機、關注細節(jié)、積極主動、堅持不懈、應急能力、人際交往、自控能力、自信心、誠信正直、全局觀念、團隊合作、責任心、組織承諾、全科醫(yī)學工作理念)內容幾乎包含了國外研究所探索出來的專業(yè)技術人員通用勝任力模型 (技術專長、客戶服務意識、成就欲、影響力、分析性思維、主動性、自信、人際洞察力、信息收集、團隊協(xié)作)［5］。

3.2 與衛(wèi)生系統(tǒng)其他人員勝任力模型的比較

3.2.1 與衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)師類別勝任力模型的比較 2002年世界家庭醫(yī)生組織 (WONCA)在瑞士初級衛(wèi)生保健學院 (Swiss College of Pimary Care)的研究基礎上，提出全科醫(yī)生核心勝任力模型即WONCA樹 (WONCA Tree)模型，2005年對該模型進行了修訂和完善［6］。該模型包括了全科醫(yī)生必須掌握的11個方面能力，這11個方面的能力被歸納為6個方面的核心勝任力:初級衛(wèi)生保健管理、以人為中心的照顧、解決具體問題的技能、綜合處理、社區(qū)導向、整體分析。路彥鈞等［7］構建了臨床醫(yī)師勝任力模型，該模型由11項能力要素構成，按重要程度依次為:洞察力、敬業(yè)而有毅力、道德協(xié)作、判斷準確而快速、創(chuàng)新務實、善于學習、執(zhí)行表達力、有效溝通、業(yè)務扎實而自知、積極進取、專業(yè)而謙虛。

3.2.2 與衛(wèi)生系統(tǒng)管理者類別勝任力模型的比較2005年我國衛(wèi)生系統(tǒng)首個研究勝任力的課題《衛(wèi)生機構管理者崗位勝任力研究》，主要運用行為事件訪談法和核檢表法，分別對三級醫(yī)院院長、疾病預防控制中心主任、社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長建立勝任力模型體系［8］。

通過與衛(wèi)生領域其他人員勝任力模型的比較，本課題構建的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生勝任力模型在個數上和其他模型并無明顯差別。在勝任力特征的比較上，只是個別勝任力特征與衛(wèi)生系統(tǒng)其他人員有重疊，說明全科醫(yī)生的勝任力模型與衛(wèi)生系統(tǒng)其他人員有明顯的不同，個別重疊部分可能是因為同屬衛(wèi)生領域，不同崗位的要求存在一定的共性。

3.3 本研究所特有的鑒別勝任力 通過與其他衛(wèi)生系統(tǒng)其他人員勝任力模型的比較分析，首診服務能力、基層服務意識、基層溝通能力、全科醫(yī)學工作理念是全科醫(yī)生勝任力模型獨有的勝任力特征。

3.3.1 首診服務能力 是指能在基層醫(yī)療機構獨立開展基本醫(yī)療服務和相應的公共衛(wèi)生服務，熟練掌握大部分常見病和多發(fā)病的診療方法，能識別和發(fā)現可能會威脅患者生命的疾病并及時正確的轉診。優(yōu)秀的全科醫(yī)生比普通的全科醫(yī)生有更強的獨立處理問題的能力，主要表現在優(yōu)秀的全科醫(yī)生在最開始處理疾病時，能利用自己所學的知識和技能，對患者的病情進行識別和診斷，對能在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療和處理的患者，會進行積極的治療;對病情比較嚴重、且鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的條件設備等原因不能給患者進行有效治療的情況，能迅速做出反應并及時聯(lián)系上級醫(yī)院對患者進行轉診，最大限度地去維護患者的生命安全。

3.3.2 基層服務意識 是指有幫助或服務基層居民、滿足居民醫(yī)療需求的渴望。堅持服務基層、居民健康至上、質量第一的服務宗旨，一切為居民著想，更新服務理念，改變服務模式，提高服務質量，全力將努力的焦點放在發(fā)掘和滿足服務對象的需要上。針對居民衛(wèi)生服務需求，主動提高方便、快捷、經濟、有效、綜合、連續(xù)的衛(wèi)生服務。優(yōu)秀的全科醫(yī)生比普通的全科醫(yī)生有更強的把基層居民留在基層看病，緩解目前看病難、看病貴的意識。他們能進行換位思考，有希望居民能在基層看病，從而方便居民和有效控制居民看病費用的服務意識。

3.3.3 基層溝通能力 是指針對基層服務對象，通過傾聽、互動等方式，清晰表達自己的意見，并進行有效的反饋，與其順利進行信息傳遞的能力。優(yōu)秀的全科醫(yī)生能夠耐心傾聽患者的觀點，能比較完整地表達自己的意見和想法，使對方能夠理解。他們比較了解當地風俗、方言，通過一些簡單和通俗易懂的語言技巧清晰地表達較為深奧且復雜的觀點。對于比較難以溝通的服務對象，他們會借助患者家屬、村醫(yī)等外部力量的幫助進行有效的溝通。

3.3.4 全科醫(yī)學工作理念 是指遵循全科醫(yī)學“以人為本，以健康為中心”的原則，以整體醫(yī)學觀和系統(tǒng)的思維方法來維護和促進個人、家庭及社區(qū)的健康，重視臨床各科的貫通，貫徹預防為主的思想，以維護和促進居民健康為最終目標。優(yōu)秀的全科醫(yī)生在治療患者時，能做到把患者看成一個整體的人，不僅在治療患者的疾病上積極探索和處理，對患者疾病以外的因素也加以思考，以生物-心理-社會醫(yī)學模式的理念對患者進行診治。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生作為基層的醫(yī)務人員，由于所處的環(huán)境和接觸的人群不同，有其特殊的要求。由于基層醫(yī)療隊伍中人力的缺乏，他們必須具備更強的獨立處理問題的能力;他們面對的是文化程度和各方面素質較低的患者，這就對他們的溝通能力提出了很大的挑戰(zhàn);由于醫(yī)療設備的落后和資訊的缺乏，他們需要在原有醫(yī)療設備的基礎上進行大膽創(chuàng)新并主動學習新知識和新技術;隨著醫(yī)學模式的轉變，他們需要更新工作理念，要以全科醫(yī)學工作理念對患者進行治療，這就包括不僅要治療患者的現存的疾病，還有對患者進行疾病預防、健康教育、心理指導等工作，從而使他們成為名副其實的居民健康的“守門人”。

3.4 全科醫(yī)生勝任力模型的應用展望 勝任力模型在很多國家和組織中得到了廣泛的應用，衛(wèi)生領域也在嘗試用勝任力模型對管理者的能力進行評價，同時建立起人才選拔、績效考核、培養(yǎng)和培訓等一系列新型的人力資源管理制度。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生勝任力模型的探索，是基于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生崗位勝任力的大膽探索，只有了解全科醫(yī)生在其崗位上需要什么樣的能力和素質，才能更好地對全科醫(yī)生進行培養(yǎng)、培訓和考核，這樣培養(yǎng)出來的醫(yī)生才能真正適合基層的需要。

3.4.1 以勝任力模型為依據科學地進行全科醫(yī)生人才的選拔 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在選拔全科醫(yī)生的時候，不僅要對全科醫(yī)生的相關知識和技能進行考察，還要從勝任力的角度，對全科醫(yī)生的態(tài)度、個性、價值觀等進行綜合的考慮，選拔出真正能適合基層崗位需要的全科醫(yī)學人才。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生勝任力模型不僅明確了全科醫(yī)生所應具備的基本的勝任力特征，還明確了成為優(yōu)秀的全科醫(yī)生所應具備的勝任力特征，基于勝任力模型的選拔可以幫助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院找到適合其崗位需要的人才。

3.4.2 以勝任力模型為依據培養(yǎng)和培訓全科醫(yī)生 目前全科醫(yī)生的培養(yǎng)有在校培養(yǎng)和工作后的培訓，重點都是在培養(yǎng)全科醫(yī)生必須掌握的知識和技能。本課題研究結果顯示，全科醫(yī)生們普遍認為除了基礎醫(yī)學知識和臨床專業(yè)知識外，心理學知識、營養(yǎng)學知識、社會學知識等在患者隨訪和健康教育中尤為重要。目前我國正在對在職的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生進行全科醫(yī)生培訓，對于培訓效果，本次訪談的醫(yī)生普遍認為實踐環(huán)節(jié)太少，而且所學到的有些知識和技能對于他們回到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有開展的可能，比如現在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是執(zhí)行基本藥物制度的，培訓時在上級醫(yī)院得到的基本藥物目錄外用藥技巧回到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用不上，他們更希望能多教授面對一些常見病，怎么用現有的基本藥物目錄里的藥物去治療和處理患者。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療設備比較落后和短缺，他們希望能學到在沒有先進的檢測設備的情況下，如何對患者進行緊急診治的技術和方法。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)學院?？筛鶕l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生目前崗位的特點，特別注重在首診服務能力、基層服務能力、基層溝通能力、創(chuàng)新能力、信息收集能力、自主學習能力、關注細節(jié)、應急能力、全科醫(yī)學工作理念的培養(yǎng)和培訓，為基層培養(yǎng)和培訓出適應基層的需求，能勝任崗位需要的優(yōu)秀的全科醫(yī)生。

3.4.3 以勝任力模型為依據科學地對全科醫(yī)生進行績效考核 目前大多數鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對全科醫(yī)生的績效考核只關注業(yè)務量的完成情況，考核片面，考核結果的可信度不高。基于勝任力的績效考核，在績效的標準和考核指標的設計上，是以全科醫(yī)生在其崗位上適應其崗位需要作為出發(fā)點，不僅重視醫(yī)生業(yè)務水平，還重視醫(yī)生在其崗位上所做出的貢獻、勝任力發(fā)展和對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院長遠發(fā)展的影響，做到短期績效和長期目標相平衡，能比較全面地對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生進行績效考核。

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