張艷凱，段寶民，李 兵，喬永紅，羅松平，陳蘭濤

急診治療疼痛的手段有病因治療和鎮(zhèn)痛劑應用。疼痛是患者的部分癥狀，也可以是唯一臨床表現(xiàn);部分患者疼痛劇烈，甚至導致迅速死亡。疼痛帶來的不愉快感覺常使得患者對治療效果不滿意。急診醫(yī)生逆向診斷思維限制了對疼痛癥狀本身的治療，存在不及時、不充分、不規(guī)范等問題。在急診分科不細致的情況下，及時控制疼痛癥狀和發(fā)現(xiàn)其背后的原因，對避免患者出現(xiàn)非預期死亡和迅速控制癥狀具有重要意義。本研究對本院急救中心救治的1 764例以疼痛為主訴的患者的臨床資料進行總結，探討24 h死亡和病因的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年11月—2013年11月開封市中心醫(yī)院急救中心收治的16 627例患者，其中急診內(nèi)科8 519例。收集以急診內(nèi)科疼痛為最主要痛苦，伴或不伴其他相關癥狀;疼痛部位主要包括頭、胸背、腹的1 764例患者的臨床資料。其中男985例，女779例;年齡17～82歲，平均年齡 (48±22)歲。

1.2 研究方法 對所收集的資料進行回顧性分析，將患者按照原發(fā)病因進行分組。計算不同病因組鎮(zhèn)痛劑使用率、3 h疼痛不緩解或復用鎮(zhèn)痛劑率及24 h病死率。

1.3 治療措施 (1)問診、體格檢查、監(jiān)測生命體征、心電圖、血常規(guī)等，查找病因;進行鎮(zhèn)痛和對癥治療，鎮(zhèn)痛劑使用非甾體類抗炎藥 (NSAIDs)和阿片類鎮(zhèn)痛劑 (OA)，NSAIDs主要應用丙帕他莫，OA主要應用地佐辛、嗎啡、哌替啶。對應用抗膽堿類解痙止痛劑解除痙攣性疼痛的治療不列為鎮(zhèn)痛治療。確診或疑似的高?；颊撸∏榉€(wěn)定后轉入?？评^續(xù)病因查證和治療。(2)對治療效果不佳、持續(xù)疼痛、生命體征不穩(wěn)的患者立即進行病因檢查。以頭痛為主患者主要輔助性查顱腦CT，排除顱內(nèi)急性病變;以胸背痛為主患者主要排除急性冠脈綜合征 (ACS)、夾層動脈瘤、肺栓塞，查胸部超聲、胸部64排CT、心肌酶等;以腹痛為主患者主要排除急腹癥，查腹部CT、超聲、腹部診斷性穿刺等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗;采用多因素Logistic回歸分析影響疼痛患者24 h死亡的病因。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同病因組觀察指標比較 1 764例患者中，共包括17種病因及其他病因。以發(fā)病率最高的急性胃腸炎、ACS、血管性頭痛、外科急腹癥、高血壓急癥、胃及十二指腸潰瘍、出血性腦血管疾病患者為常見病因組，占患者總數(shù)的81.12%(1 431/1 764)，其余為非常見病因組，為333例。常見病因組鎮(zhèn)痛劑使用率為26.42%(378/1 431)、3 h疼痛不緩解或復用鎮(zhèn)痛劑率為13.00%(186/1 431)、24 h病死率為1.68%(24/1 431)，非常見病因組分別為 30.03% (100/333)、23.42%(78/333)、5.41%(18/333)，兩組鎮(zhèn)痛劑使用率比較，差異無統(tǒng)計學意義 (χ2=1.79，P=0.18);3 h疼痛不緩解或復用鎮(zhèn)痛劑率和24 h病死率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.17、15.07，P＜0.05，見表 1)。

表1 不同病因組患者臨床觀察指標比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of observation indicators among groups with different pathological causes

2.2 多因素Logistic回歸分析 以24 h是否死亡為因變量，以不同病因為自變量，以急性胃腸炎為常數(shù)項行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，ACS、高血壓急癥、出血性腦血管疾病、心包炎、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、主動脈夾層、其他病因是影響急診內(nèi)科疼痛患者24 h死亡的因素 (P＜0.05，見表2)。

3 討論

疼痛是急診最常見的主訴癥狀之一，是機體受損時出現(xiàn)的一種不愉快的感覺和情緒，組織細胞釋放鉀離子、乙酰膽堿、緩激肽、5-羥色胺、組胺等生物活性物質而引起疼痛或痛覺過敏。疼痛刺激產(chǎn)生應激反應，增加交感神經(jīng)活性和兒茶酚胺釋放，心率及心肌耗氧增加，使機體處于高代謝狀態(tài)，免疫功能減低等［1］。從精神心理學角度考慮，患者會形成疼痛記憶，對精神方面造成短期或長期的影響。急診疼痛應得到迅速控制。

表2 急診內(nèi)科疼痛患者24 h死亡影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for the death of emergency patients suffering pain caused by internal medicine diseases within 24 h

急診醫(yī)生首先要判斷患者是否存在死亡風險、疾病是否會迅速進展，應更加注重檢查、檢驗和生命體征的監(jiān)測，注重早期病因治療。本研究顯示，內(nèi)科疼痛患者占急診患者的10.61%，占急診內(nèi)科患者的20.71%。內(nèi)科疼痛患者24 h病死率占急診患者的0.25%(42/16 627)，占急診內(nèi)科患者的0.49%(42/8 519)，占內(nèi)科疼痛患者的 2.38%(42/1 764)，這與本院急救中心多接受院前急救方向患者有關。常見的急性內(nèi)科疼痛疾病均是急性起病的病因，急性疼痛患者呼叫“120”急救電話，使急診內(nèi)科疼痛患者發(fā)病率和24 h病死率超過預期［2-3］。

急診鎮(zhèn)痛存在許多問題，本研究顯示，只有27.10%的疼痛患者接受鎮(zhèn)痛治療，3 h疼痛不緩解或復用鎮(zhèn)痛劑率為14.97%。雖然目前鎮(zhèn)痛治療逐漸受到重視，但是急診鎮(zhèn)痛仍存在不及時、不充分、不規(guī)范的問題［4-5］。其原因主要有急診醫(yī)生存在逆向診斷思維，首要關注患者生命體征和生存狀況，認為急診情況下疼痛是必然的，對疼痛癥狀漠視;認為疼痛有示警作用，控制疼痛會影響診斷，掩蓋并發(fā)癥;急診情況下疼痛程度評估困難;擔憂嗎啡及其不良反應等。究其原因可能與中國急診醫(yī)生工作狀態(tài)和執(zhí)業(yè)環(huán)境有關［6］。普遍的認識是疼痛的程度和疾病的嚴重程度呈正相關，疼痛的減輕預示疾病好轉，這與急診疾病能做到明確診斷往往存在一定差距，如何解釋患者接受癥狀好轉而疾病本身沒有得到有效控制同樣是急診醫(yī)生所面臨的一大問題。因此急診治療經(jīng)常不包括鎮(zhèn)痛處理，多數(shù)接受鎮(zhèn)痛治療的急診患者中，存在等待和拖延的情況［7］。這也正是目前基層醫(yī)院急診鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀。

本研究結果顯示，疼痛患者24 h內(nèi)死亡和病因有直接關系，多因素Logistic回歸分析顯示，與急性胃腸炎相比，死亡風險從高到低為主動脈夾層、心包炎、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、出血性腦血管疾病、ACS、其他病因、高血壓急癥等。由此可說明急診科醫(yī)生對明確診斷后判定患者風險的迫切性，同時表明對診斷不明的疼痛疾病給予鎮(zhèn)痛治療的忌憚。結果與臨床醫(yī)生實際經(jīng)驗相吻合，也可能使急診臨床醫(yī)生在鎮(zhèn)痛劑應用中更偏向保守［8］。本研究顯示，非常見病因患者3 h疼痛不緩解或復用鎮(zhèn)痛劑率、24 h病死率明顯高于常見病因者。急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ (APACHEⅡ)等多數(shù)死亡風險預警評分并未把疼痛因素列入其中［9］，因此重視非常見病因或診斷不明疼痛患者顯得至關重要。這也是急診處理疼痛的薄弱環(huán)節(jié)。

雖然有研究顯示充分鎮(zhèn)痛后患者并發(fā)癥減少及預后較好，但在急診臨床實踐中缺乏有效的可操作性［10］。由于本研究中認為抗膽堿藥的解痙止痛是對癥處理以及病例的地域限制，數(shù)據(jù)解釋存在局限性。因此有必要組織更大規(guī)模的臨床試驗和驗證試驗，證明急診鎮(zhèn)痛、診斷和死亡之間的關系，并制定關于急診鎮(zhèn)痛的指南，使得急診醫(yī)生更加重視鎮(zhèn)痛的必要性，同時解決患者迫切的鎮(zhèn)痛要求和醫(yī)生處理疼痛的思路之間的矛盾。

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