梅友泉，劉秀麗，龐華軍，伍 強(qiáng)，卓兵芝，趙 峰，楊春燕

近年來，由于64排螺旋CT具有檢查時(shí)間短、無創(chuàng)、無痛等優(yōu)勢(shì)，可清晰顯示結(jié)腸及鄰近結(jié)構(gòu)，在結(jié)腸疾病檢查中得到廣泛應(yīng)用［1］。在臨床工作中，遇到急腹癥需行腸道檢查，尤其是行結(jié)腸檢查時(shí)，受結(jié)腸內(nèi)容物或局部腸管未擴(kuò)張的影響，影像表現(xiàn)不典型，診斷困難。本研究回顧性分析了9例行64排螺旋CT檢查結(jié)腸病變誤診、漏診患者的影像學(xué)資料，總結(jié)分析誤診、漏診原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年9月—2014年10月于石河子市人民醫(yī)院行急診結(jié)腸多排螺旋CT檢查誤診或漏診的9例患者臨床資料，其中男4例，女5例;年齡16～90歲，平均年齡(58.7±18.9)歲。患者因急腹癥、腹痛待查或泌尿系等疾病而行CT檢查，未做腸道準(zhǔn)備，掃描前未行結(jié)腸充氣，最終均經(jīng)活檢或手術(shù)病理明確診斷。

1.2 掃描方法及后處理 采用Philips Brilliance 64排螺旋CT機(jī)及EBW4.5后處理工作站，掃描前未行結(jié)腸充氣，患者取常規(guī)仰臥位，掃描范圍為膈頂至盆底，掃描參數(shù):掃描野280～330 mm，電壓120 kV，電流60～175 mA，準(zhǔn)直0.6 mm×64.0 mm，螺距1.0，掃描層厚5 mm，重建間隔1 mm;增強(qiáng)對(duì)比劑為碘海醇300 mg/ml，速率為3 ml/s，掃描時(shí)囑患者屏氣，行平掃、動(dòng)脈期、靜脈期及平衡期掃描，掃描容積數(shù)據(jù)自動(dòng)導(dǎo)入工作站進(jìn)行多平面重組圖像 (MPR)及結(jié)腸三維重建等后處理，按5段結(jié)腸 (升、橫、降、乙狀結(jié)腸、直腸)和回腸末端分析結(jié)腸病變。

2 結(jié)果

9例患者中誤診6例，漏診3例。3例腸痙攣、炎性病變均誤診為結(jié)腸癌，后經(jīng)CT復(fù)診行肛管結(jié)腸充氣后掃描，未見初次CT掃描所見腸內(nèi)“腫塊影”(見圖1)，纖維結(jié)腸鏡檢查未見異常組織;1例闌尾黏液囊腫誤診為右側(cè)卵巢囊腺瘤，后經(jīng)手術(shù)病理證實(shí) (見圖2);1例直腸中分化腺癌、1例回盲部潰瘍性中分化腺癌誤診為炎性病變。3例漏診患者經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為1例直腸腺癌 (見圖3)，1例乙狀結(jié)腸腺癌及1例升結(jié)腸腺癌。

3 討論

3.1 導(dǎo)致誤診、漏診的原因分析 未行清潔灌腸是造成誤診、漏診的主要原因。3例誤診為結(jié)腸腫瘤患者，掃描前均未進(jìn)行腸道準(zhǔn)備即行CT掃描 (急診)，雖然CT平掃+增強(qiáng)三期掃描均可見乙狀結(jié)腸或直腸區(qū)局部典型“腫塊影”，但行結(jié)腸鏡檢查均為陰性，后再次行腸道準(zhǔn)備充分后行結(jié)腸充氣檢查，原“腫瘤”征象消失。分析其原因是腸道未清潔，腸壁與糞塊黏附緊密，相應(yīng)區(qū)域腸壁局部內(nèi)陷，或局部腸壁攣縮，突入腔內(nèi)造成假“腫塊影”。因此，為了減少誤診，腸道的CT檢查應(yīng)規(guī)范做好檢查前準(zhǔn)備。

由于不能耐受結(jié)腸充氣或腸梗阻患者不能行結(jié)腸充氣造影，致檢查前結(jié)腸充氣不充分，導(dǎo)致腸壁擴(kuò)張不完全，腸管塌陷、皺縮，掩蓋結(jié)腸病變，是造成誤診、漏診重要原因之一。本組1例90歲女性直腸腺癌漏診患者子宮肌瘤術(shù)前行盆腔CT掃描，患者及其家屬以年齡太大、耐受性差、有痔瘡等原因，拒絕掃描前肛管注氣，因臨床已明確子宮肌瘤診斷，接診醫(yī)師未堅(jiān)持進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，掃描結(jié)果除發(fā)現(xiàn)兩枚較大子宮肌瘤外，另外發(fā)現(xiàn)直腸遠(yuǎn)端壁厚、右側(cè)壁區(qū)局部囊狀環(huán)形強(qiáng)化。由于腸道未充氣，直腸及乙狀結(jié)腸均處于鄒縮狀態(tài)，結(jié)合患者痔瘡病史考慮感染性病變較腫瘤可能性大，建議腸鏡進(jìn)一步檢查明確，最終病理回報(bào)直腸中分化腺癌。

圖1 腸痙攣、炎性病變誤診為“結(jié)腸癌”患者CT檢查結(jié)果Figure 1 CT examination results of patients with intestinal spasm or inflammatory lesion misdiagnosed as"colon cancer"

圖2 闌尾黏液囊腺瘤誤診為“右側(cè)卵巢囊腺瘤”患者CT及病理檢查結(jié)果Figure 2 CT and pathology result of a patient with appendiceal mucocele cystadenoma misdiagnosed as"ovarian cystic adenoma on the right side"

診斷醫(yī)師對(duì)影像觀察欠細(xì)致，是導(dǎo)致誤診的另一重要原因。本組1例闌尾黏液囊腫誤診為右側(cè)卵巢囊腺瘤患者，CT掃描見盆腔內(nèi)子宮右旁區(qū)囊實(shí)性腫塊，有分隔，囊壁局部鈣化，增強(qiáng)掃描囊壁強(qiáng)化，與子宮界限欠清，依據(jù)病變部位誤診為右側(cè)附件區(qū)囊腺瘤。術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變與子宮、附件及闌尾黏連緊密，術(shù)后證實(shí)為闌尾黏液囊腫，后回顧性讀片發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)囊實(shí)性腫塊外上緣犄角狀與細(xì)長闌尾末端相連。

診斷醫(yī)師閱片不全面是導(dǎo)致誤診、漏診的另一重要因素。本組1例直腸癌漏診的泌尿系感染患者，由于醫(yī)師重點(diǎn)觀察泌尿系，而忽略結(jié)腸區(qū)微小病變，加上未進(jìn)行準(zhǔn)備腸道，腸道擴(kuò)張度欠佳，而醫(yī)師未全面觀察，最終導(dǎo)致患者直腸癌漏診;另1例前列腺增生患者掃描時(shí)直腸未充盈擴(kuò)張，直腸攣縮，前壁顯示增厚，誤診為直腸癌，后腸鏡檢查相應(yīng)區(qū)域未見“腫塊影”，對(duì)患者精神造成極大影響。

3.2 易誤診、漏診結(jié)腸病變患者的CT診斷及鑒別診斷 結(jié)腸病變?cè)\斷主要依據(jù)患者腸道病史、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查(便隱血試驗(yàn)、血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物)和影像學(xué)檢查 (B超、腹部立位X線、CT、MRI)。

3.2.1 結(jié)腸痙攣、結(jié)腸炎性病變與結(jié)腸癌鑒別［2］結(jié)腸痙攣狹窄段腸管黏膜皺襞整齊，狹窄段管壁光滑，與正常段結(jié)腸交界處為漸進(jìn)性，且為一時(shí)性改變，復(fù)查多為陰性。結(jié)腸炎性病變多有腹痛、腹瀉等癥狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，CT掃描病變段腸管柔軟，管壁均勻增厚，范圍較大，鄰近周圍脂肪渾濁;研究報(bào)道，炎性病變導(dǎo)致腸壁增厚一般小于2 mm，而腸壁增厚大于3 mm則提示腫瘤性病變［3-4］。結(jié)腸癌多有腸道出血或梗阻、腹部疼痛、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等惡性腫瘤特征，血清腫瘤標(biāo)志物水平升高，CT掃描腫瘤部位腸管增厚僵硬、管腔狹窄，可清晰顯示腫塊部位、大小、邊緣及鄰近侵犯范圍、轉(zhuǎn)移情況等，成為臨床結(jié)腸腫瘤普查、診斷、分期的重要檢查手段之一［5-8］。

圖3 直腸腺癌漏診患者CT及腸鏡、病理檢查結(jié)果Figure 3 CT，colonoscopy and pathology result of a patient with rectal adenocarcinoma that was miss-diagnosed

3.2.2 闌尾黏液囊腺瘤與卵巢囊腺瘤鑒別［9-10］針對(duì)右下腹區(qū)囊實(shí)性占位，主要根據(jù)病變部位、血供來源作為主要診斷依據(jù)，如囊實(shí)性病變體積較大，與闌尾及右側(cè)附件界限均欠清時(shí)，定位有一定困難，此時(shí)CT對(duì)闌尾黏液囊腺瘤、卵巢囊腺瘤診斷精確定位主要依據(jù)其血供來源，闌尾腫瘤血供主要來源于腸系膜下動(dòng)脈分支血管，卵巢囊腺瘤血供主要來源于髂內(nèi)動(dòng)脈分支血管。闌尾黏液囊腫位于右下腹闌尾區(qū)，多因局部炎癥使闌尾管腔閉塞，而遠(yuǎn)端闌尾壁黏膜功能仍然保留，并不斷分泌黏液積聚在闌尾腔，局部管腔擴(kuò)大，管壁變薄，形成球形、卵圓形囊腫，直徑5～6 mm，囊內(nèi)均勻水樣密度，囊壁較厚、光滑，無壁結(jié)節(jié)，可強(qiáng)化，囊壁有時(shí)可見鈣化。卵巢囊腺瘤位于一側(cè)或兩側(cè)卵巢區(qū)，以囊性為主的囊實(shí)性腫塊，邊緣光滑，多為圓形、卵圓形單房或多房，囊壁及間隔較薄且規(guī)則，囊壁及壁結(jié)節(jié)可強(qiáng)化，囊內(nèi)液體接近水的密度。

3.3 如何降低誤診、漏診 首先，嚴(yán)格遵守常規(guī)結(jié)腸CT檢查前患者及醫(yī)師腸道準(zhǔn)備事宜，如檢查前一天口服瀉藥，檢查當(dāng)天清潔灌腸，適時(shí)禁食、水，做到CT掃描時(shí)腸道清潔，避免腸道內(nèi)容物對(duì)腸道CT影像產(chǎn)生不良影響。

其次，CT掃描前應(yīng)行常規(guī)結(jié)腸充氣，經(jīng)肛管注入空氣800～1 200 ml(以患者能耐受為原則)，CT定位圖像顯示全段大腸腔內(nèi)充氣［11-13］，使結(jié)腸充盈、腸管擴(kuò)張，若無禁忌證，檢查前常規(guī)肌肉注射10 mg山莨菪堿以降低腸道張力［14］，減輕腸道痙攣或減少腸道偽影;掃描后采集到各期圖像可充分暴露興趣區(qū)腸管腔內(nèi)、外情況及鄰近結(jié)構(gòu)，提高早期診斷結(jié)腸腫瘤及微小病變的準(zhǔn)確率［15-16］，早發(fā)現(xiàn)早治療可提高結(jié)腸癌患者生存率［17］。

診斷醫(yī)師書寫報(bào)告前，應(yīng)仔細(xì)瀏覽臨床檢查申請(qǐng)單，了解臨床檢查目的;詳閱患者相關(guān)病史、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查資料、既往影像學(xué)檢查，以篩查出相關(guān)陽性病史資料，為后續(xù)CT影像診斷及鑒別診斷提供可靠診斷依據(jù)。全面、細(xì)致地觀察各期掃描圖像，包括腹部臟器及其他系統(tǒng)，做到掃描野內(nèi)圖像逐系統(tǒng)、逐部位、分步驟全面細(xì)致觀察，可沿直腸向上沿乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、回盲部逐步逆行觀察(多用于結(jié)腸病變)，也可直接以回盲部為起點(diǎn)向上或下逐步觀察尋找病變部位 (多用于右下腹部病變)。

發(fā)現(xiàn)病變部位后，針對(duì)興趣區(qū)在CT工作站后處理MPR重建圖像，64排螺旋CT掃描時(shí)間短，MPR圖像無明顯階梯狀偽影，清晰度高，利用MPR對(duì)病變腸段做橫斷、冠狀、矢狀及沿腸腔徑線的曲面圖像，以病變?yōu)檩S心進(jìn)行不同方位和角度的重建、充分暴露病變，可以準(zhǔn)確地利用不同的灰度來反映不同密度組織，清楚顯示局部腸壁浸潤增厚程度、病變腸段腸腔內(nèi)、外情況及鄰近結(jié)構(gòu)，達(dá)到磁共振冠狀及矢狀掃描的成像效果［17-18］。

最后，診斷醫(yī)師根據(jù)所觀察到病變影像學(xué)征象，結(jié)合前期采集的臨床資料，可較大程度做到準(zhǔn)確定位、定性診斷。

總之，對(duì)常規(guī)結(jié)腸CT檢查，須嚴(yán)格做好充足的各項(xiàng)腸道清潔準(zhǔn)備工作，掃描前經(jīng)肛管結(jié)腸注氣，肌肉注射山莨菪堿注射劑 (無禁忌證時(shí))，使結(jié)腸充分?jǐn)U張，規(guī)范結(jié)腸檢查多排螺旋CT掃描技術(shù)流程，加大對(duì)相應(yīng)臨床科室腸道準(zhǔn)備重要性的宣傳力度，降低結(jié)腸病變的誤診、漏診概率。

［1］ ClueckerTM， Johnson CD， Harmsen WS， et al.Colorectal cancerscreeming with CT colonoscopy，and doule-contrast barium enema examination:pro-assesament of patiet perceptions and preferences［J］.Radiology，2003，227(2):378-384.

［2］ Li GZ.Body CT clinical diagnostics［M］.Beijing:People's Medical Publishing House，1986:155-158.(in Chinese)

李果珍.臨床體部CT診斷學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1986:155-158.

［3］ Lin JH，Bao XN，Wu M.Diagnostic value of CT in bowel thicking diseases［J］.Journal of Practical Radiology，2003，19(6):559-561.(in Chinese)

林均海，包小娜，吳明.CT在腸壁增厚性疾病中的診斷價(jià)值［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2003，19(6):559-561.

［4］ Wiesner W，Mortelé KJ，Ji H，et al.Normal colonic wall thickness at CT and its relation to colonic distension［J］.J Comput Assist Tomogr，2002，26(1):102-106.

［5］ Soto JA，Barish MA，Yee J.Reader trouning in CT colonography:how much is enough［J］.Radiology，2005，237(1):26-27.

［6］ Bechtold RE，Chen MY，Loggie BW，et al.CT appearance of disseminated peritonealadenomucinosis ［J］. Abdom Imaging，2001，26(4):406-410.

［7］ Tack D，Bohy P，Perlot I，et al.Suspected acute colon diverticulitis:imaging with low-dose unenhanced multi-detector row CT ［J］.Radiology，2005，237(1):189-196.

［8］ Blachar A， Federle MP. Bowel obstruction following liver transplantation:clinical and CT findings in 48 cases with emphasis on internal hernia［J］.Radiology，2001，218(2):384-388.

［9］ Lu GM，Chen JK.CT diagnosis and differential diagnosis［M］.Nanjing:Southeast University Press，1999:461.(in Chinese)

盧光明，陳君坤.CT診斷與鑒別診斷［M］.南京:東南大學(xué)出版社，1999:461.

［10］ Zhang WQ.Comparative study on CT features and pathology of ileocecal tumors diseases［J］.Journal of Medical Imaging，2010，20(6):866-869.(in Chinese)

章萬強(qiáng).回盲部腫瘤的CT表現(xiàn)與病理對(duì)照分析 ［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20(6):866-869.

［11］ Luo YM，Zhou KR.Comparative study of colorectal carcinoma examination with four postprocessings of CT colonography ［J］.Chinese Journal of Radiology，2001，35(10):785-788. (in Chinese)

羅月明，周康榮.CT結(jié)腸造影術(shù)四種后處理方法檢查結(jié)直腸癌的比較研究 ［J］.中華放射學(xué)雜志，2001，35(10):785-788.

［12］ Yu SP，Li ZP，Xu DS，et al.Clinical application of the threedimensional reconstruction of spiral CT pneumocolon ［J］.Chinese Journal of Radiology，2000，34(5):295.(in Chinese)

余深平，李子平，徐達(dá)生，等.大腸充氣螺旋CT掃描圖像后處理的臨床應(yīng)用 ［J］.中華放射學(xué)雜志，2000，34(5):295.

［13］ Laghi A，Iannaccone R，Mangiapne F，et al.Multislice spiral CT colonography in the evaluation of colorectal neoplasms［J］.Radiol Med，2002，104(5/6):394-403.

［14］ Li C，Chen W，Li HT，et al.Diagnostic value of multi-slice spiral CT colonoscopy in colorectal neoplasms［J］.Acta Academiae Medicinae Militaris Tertiae，2006，28(19):1994-1997. (in Chinese)

黎川，陳偉，黎海濤，等.多排螺旋CT仿真結(jié)腸鏡對(duì)結(jié)直腸占位性病變?cè)\斷價(jià)值的研究［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，28(19):1994-1997.

［15］方國才.結(jié)腸癌 X線誤診13例分析 ［J］.醫(yī)學(xué)信息，2001(1):76-77.

［16］楊慧英.結(jié)腸癌病理診斷及誤診原因分析 ［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(14):151，164.

［17］ Xu B，Chen G，Liu TS，et al.A diagnosis and evaluating of colorectal carcinoma with MSCT colonography［J］.Chinese Journal of Medical Imaging，2008，16(3):192-196.(in Chinese)

徐彪，陳剛，劉剔生，等.多層螺旋CT直、結(jié)腸充氣成像及多種重建技術(shù)直、結(jié)腸癌的診斷價(jià)值［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2008，16(3):192-196.

［18］高旭寧，徐茂盛，盧良驥，等.64排螺旋CT結(jié)腸成像在結(jié)腸病變?cè)\斷中的應(yīng)用 ［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2010，32(7):1094-1095.