鐘明艷

臨床藥師對醫(yī)院2014年住院用藥醫(yī)囑點評分析

鐘明艷

目的 通過臨床藥師對2014年抽取的住院用藥醫(yī)囑用藥情況進(jìn)行點評分析，了解醫(yī)院住院病區(qū)不合理醫(yī)囑情況，提出改進(jìn)建議，促進(jìn)臨床合理用藥。方法 采取回顧性分析方法，每月隨機(jī)抽取2014年1月～2014年12月江西省九江市婦幼保健院住院醫(yī)囑60份進(jìn)行點評分析。結(jié)果抽取的720份病歷中，其中存在不合理用藥醫(yī)囑病歷192份，占總抽查病歷的26.7%，主要表現(xiàn)在無指征用藥、抗菌藥物應(yīng)用不合理、藥物配伍不當(dāng)、給藥濃度不合理、給藥途徑不合理、配伍禁忌、溶媒選擇不合理等。結(jié)論 醫(yī)師應(yīng)重視藥品說明書的了解，藥師提升專業(yè)理論水平加大藥學(xué)服務(wù)力度，醫(yī)師、藥師相互協(xié)作，進(jìn)一步促進(jìn)臨床合理用藥。

臨床藥師；用藥醫(yī)囑；點評；分析

為進(jìn)一步促進(jìn)臨床合理用藥，2014年江西省九江市婦幼保健院藥劑科臨床藥學(xué)室對住院用藥醫(yī)囑進(jìn)行回顧性點評，每季度對點評結(jié)果進(jìn)行通報，提出正確的用藥方法，減少藥品不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月～2014年12月江西省九江市婦幼保健院住院病歷，每月隨機(jī)抽取60份病歷醫(yī)囑，共計720份，涵蓋醫(yī)院各住院病區(qū)。

1.2 方法 采取回顧性分析方法，臨床藥師查閱住院病歷，對醫(yī)囑用藥情況進(jìn)行綜合性評價分析，對不合理用藥填寫設(shè)計好的“住院病區(qū)用藥醫(yī)囑情況評價表”進(jìn)行分析，重點對抗菌藥物的使用進(jìn)行了分析，并歸類統(tǒng)計住院病歷中不合理用藥情況。

1.3 處方點評標(biāo)準(zhǔn) 藥品說明書、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]《國家抗微生物治療指南》[2]《中國國家處方集》[3]《注射藥物應(yīng)用手冊》[4]《新編藥物學(xué)》（第17版）[5]、臨床藥學(xué)知識及相關(guān)治療指南、國家藥品使用管理相關(guān)規(guī)定以及本院制訂的《醫(yī)院處方點評標(biāo)準(zhǔn)》《抗菌藥物分級管理目錄》等。

2 結(jié)果

抽取的720份病歷中，使用抗菌藥物525份，占72.9%，不合理用藥醫(yī)囑192份，占26.7%，不合理用藥涉及的問題主要集中在抗菌藥物的不合理使用、溶媒選擇不合理、藥物配伍不合理等，其中有57份病歷中存在2處及以上不合理現(xiàn)象，具體不合理用藥分析見表1。

表1 不合理用藥醫(yī)囑情況（n）

3 討論

3.1 治療用藥指征不明確 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，單純的上呼吸道感染使用抗菌藥物頭孢噻肟鈉或拉氧頭孢，上呼吸道感染92%由病毒所致，病程有自限性，只有當(dāng)病毒損傷局部黏膜，致病菌入侵引發(fā)繼發(fā)感染時才使用抗菌藥物，或當(dāng)患者＜3歲或＞60歲，可預(yù)防使用抗菌藥物治療，首選青霉素，可選一代或二代頭孢[6]。另脂肪瘤無感染灶的臨床指征使用抗菌藥物，診斷為病毒性腦膜炎使用頭孢類抗生素，當(dāng)考慮尚難排除單純皰疹病毒或水痘帶狀皰疹病毒感染者，應(yīng)及時應(yīng)用抗病毒制劑，應(yīng)用頭孢類抗生素作用不明顯，可以不使用頭孢類抗生素抗感染。

3.2 抗菌藥物選用不合理 調(diào)查發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)使用第三代頭孢菌素，婦科手術(shù)預(yù)防用藥選用拉氧頭孢鈉，婦科手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物是：第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑，剖宮產(chǎn)預(yù)防用抗生素為斷臍后使用第一代頭孢。另頭孢呋辛鈉、頭孢硫脒、克林霉素為每天1次給藥，它們均為時間依賴性藥物，頭孢呋辛鈉、頭孢硫脒應(yīng)每天2～3次給藥，克林霉素應(yīng)分2～4次給藥。部分病歷聯(lián)合用藥不適宜，如兩種青霉素類藥物合用，青霉素類和頭孢菌素類的聯(lián)用，青霉素類和其酶抑制劑之間的聯(lián)用，一般認(rèn)為作用機(jī)制相同的抗菌藥物不宜聯(lián)用，反而會增加藥物的毒性反應(yīng)，甚至因共同競爭作用靶位而出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象[7]。

3.3 藥物配伍不當(dāng) 調(diào)查發(fā)現(xiàn)5%葡萄糖注射液同時加維生素C和維生素K1，維生素C是一種較強的還原劑，能分解、破壞維生素K1，減弱其療效，同一瓶滴注會發(fā)生渾濁或沉淀。

3.4 給藥途徑不合理 調(diào)查發(fā)現(xiàn)血凝酶1單位加5%葡萄糖注射液500mL，術(shù)中靜脈滴注。血凝酶藥品說明書中規(guī)定手術(shù)患者的用法為術(shù)前1晚，肌內(nèi)注射，1單位；術(shù)前1小時，肌內(nèi)注射，1單位，或術(shù)前15分鐘，靜注1單位；術(shù)后3d，1單位，qd，肌內(nèi)注射，靜脈注射最好是加入10mL的氯化鈉注射液中注射。靜脈滴注給藥途徑中藥物穩(wěn)定性無循證學(xué)依據(jù)支持，應(yīng)按說明書中規(guī)定的給藥途徑使用。另如婦科采取甲硝唑片或制霉菌素片塞陰道外用，此類為口服普通片劑，不適陰道泡騰片，導(dǎo)致藥片在陰道內(nèi)吸收很少，療效不好。

3.5 配伍禁忌 調(diào)查發(fā)現(xiàn)脂肪乳250mL加入10%氯化鉀注射液現(xiàn)象，脂肪乳是靠乳滴間陰離子的相互排斥作用達(dá)到系統(tǒng)內(nèi)穩(wěn)定，加入陽離子藥物會減少排斥增加吸引而被破壞，這種平衡使脂肪乳微粒聚集，藥效降低并造成用藥危險；可導(dǎo)致脂肪栓塞的嚴(yán)重后果。另維生素C注射液與胰島素注射液配伍，維生素C在體內(nèi)形成可逆性氧化還原系統(tǒng)，使胰島素失活，肝素鈉在葡萄糖注射液中易分解失效。

3.6 溶媒選擇不合理 調(diào)查發(fā)現(xiàn)青霉素G160萬加5%葡萄糖注射液150mL。在輸液中，青霉素G的穩(wěn)定性主要受溶液值和外界溫度影響，青霉素G在酸性的葡萄糖注射液中不穩(wěn)定，易降解生成青霉烯酸，青霉烯酸又進(jìn)一步促使青霉素G的降解，故5%和10%兩種葡萄糖注射液不宜作的溶媒[8]。另5%葡萄糖注射液加注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀，阿昔洛韋加入5%葡萄糖注射液均溶媒選擇不合理。

此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑用藥還存在較多不合理現(xiàn)象，此次回顧性分析和評價旨在促進(jìn)本院醫(yī)囑的規(guī)范化管理和提高臨床用藥水平，醫(yī)務(wù)人員和藥學(xué)人員都應(yīng)不斷加強學(xué)習(xí)，了解藥物的適應(yīng)證、用法用量、給藥途徑、配伍禁忌等，同時臨床藥師需不斷提高自身的專業(yè)理論水平，加強與重點科室臨床醫(yī)師的藥學(xué)交流，更好地為臨床提供藥學(xué)服務(wù)。醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強抗菌藥物遴選和定期評估制度，實行醫(yī)師處方點評公示制度，把責(zé)任落實到人，積極開展有關(guān)法律法規(guī)、抗菌藥物合理使用知識的培訓(xùn)，在全院營造合理用藥氛圍。

[1] 衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.國家抗微生物治療指南[S].北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:342-345.

[3] 衛(wèi)生部.中國國家處方集[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:122-123

[4] 趙漢臣.注射藥物應(yīng)用手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:98-99.

[5] 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:134-136.

[6] 羅璨，吳小珍.某三甲醫(yī)院門診輸液處方分析[A]//中國藥理學(xué)會藥學(xué)監(jiān)護(hù)專業(yè)委員會第二屆第二次國際學(xué)術(shù)研討會論文集[C].2010.

[7] 錢成蘭，王萍，王江流.整治前后本院住院患者抗菌藥物使用強度分析[J].中國藥房，2012，23（34）：3190.

[8] 楊鳳彬.青霉素G靜脈滴注應(yīng)注意的幾個問題[J].中華醫(yī)學(xué)實踐雜志，2006，5（4）：419-420.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.34.087

江西 332000 江西省九江市婦幼保健院 （鐘明艷）