帥國強(qiáng) 徐志剛 王志剛

乳腺導(dǎo)管X線造影在乳頭溢液性疾病診斷中的應(yīng)用價值

帥國強(qiáng) 徐志剛 王志剛

目的 探討乳腺導(dǎo)管X線造影在乳腺乳頭溢液性疾病的診斷價值。方法 收集經(jīng)手術(shù)病理確診的乳頭溢液患者68例，其中血性溢液42例，漿液性溢液23例，乳白色溢液1例，無色清亮溢液2例。先進(jìn)行常規(guī)攝X線乳腺頭尾位和內(nèi)外斜位片，再分別行溢液乳導(dǎo)管X線造影，最后對獲得的影像資料進(jìn)行診斷分析。結(jié)果 68例乳頭溢液患者，3例初次插入針頭不成功，使用濕熱毛巾覆蓋乳頭、乳暈3～5min后插管成功；2例出現(xiàn)造影劑溢出，造影導(dǎo)管顯示不良；1例空氣進(jìn)入導(dǎo)管出現(xiàn)假占位。主要X線征象：有38例合并有兩種以上（含2種）征象。導(dǎo)管擴(kuò)張65例，“鼠尾征”5例，充盈缺損及“杯口征”21例，走行僵硬18例，“銹鐵絲征”6例，“蟲蝕征”4例，“湖泊征”3例，正常3例。其中單純?nèi)閷?dǎo)管擴(kuò)張最多見（27例），占39.7%；導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤其次（20例），占29.4%；導(dǎo)管癌（導(dǎo)管內(nèi)癌和浸潤性導(dǎo)管癌）17例，占25%。結(jié)論 乳腺導(dǎo)管X線造影對進(jìn)一步明確乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變具有重要價值。

乳導(dǎo)管X線造影；鉬靶X線攝影；乳頭溢液；注意事項(xiàng)

女性乳頭溢液疾病是女性乳腺常見疾病，乳腺導(dǎo)管X線造影對乳頭溢液（特別是血性溢液），具有重要的臨床意義。乳腺導(dǎo)管X線造影術(shù)是診斷乳腺導(dǎo)管疾病的主要方法，能清晰顯示導(dǎo)管的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、病變部位[1]。本研究收集2006年3月～2015年5月有完整乳腺X線片、乳腺導(dǎo)管X線造影和病理資料的68例乳頭溢液病例資料，旨在回顧性分析乳腺導(dǎo)管X線造影的相關(guān)資料，進(jìn)一步提高對乳腺導(dǎo)管X線造影在乳腺溢液性疾病診斷價值的認(rèn)識，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 68例乳腺導(dǎo)管溢液患者均為女性，年齡16～71歲，平均39.3歲。病變發(fā)生在單側(cè)的56例，雙側(cè)的12例。主要臨床表現(xiàn)：68例患者均有乳頭溢液，其中11例可觸及包塊；5例可見乳頭凹陷；血性溢液42例，漿液性溢液23例，乳白色溢液1例，無色清亮溢液2例。所有病例均行乳腺鉬靶X線常規(guī)攝影及患側(cè)乳腺導(dǎo)管X線造影。

1.2 乳腺導(dǎo)管X線造影技術(shù)方法 采用本院的MO-30乳腺鉬靶機(jī)、單面中速增感屏或柯尼卡乳腺專用影像板（IP板）成像。乳腺導(dǎo)管X線造影前，了解患者有無藥物過敏史、備用搶救藥物。造影前攝雙側(cè)乳腺的頭尾位（craniocaudal，CC）與內(nèi)外斜位（mediolateral oblique，MLO）[2]。然后，患者仰臥檢查床上，患側(cè)靠近操作者。對患側(cè)乳頭常規(guī)消毒，操作者戴無菌手套，輕輕按摩乳房，擠壓乳頭，找出溢液乳導(dǎo)管開口。用無菌4.5號注射針頭（截去前段，留下0.8～1.0cm，磨鈍）。輕輕插入溢液乳導(dǎo)管，注入對比劑（30%泛影葡胺或碘海醇)1～2mL?；颊吒杏X脹痛為止。立即攝乳腺頭尾位和內(nèi)外斜位。3例初次插入不成功，使用濕熱毛巾覆蓋乳頭、乳暈5min后插入成功，其余均一次成功。開始2例在造影操作完，拔出針頭時出現(xiàn)造影劑溢出，攝影加壓時，造影劑溢出更明顯，從而使造影導(dǎo)管顯示不良；拔出針頭時立即用膠布與小棉頭封閉乳頭開口處，造影導(dǎo)管顯示良好。有1例溢乳導(dǎo)管插入針頭后，針頭與針管連接時，有空氣進(jìn)入針頭，在導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)充盈缺損假象。為了提高乳導(dǎo)管造影成功率，在乳導(dǎo)管造影操作過程中應(yīng)注意：（1）對乳頭導(dǎo)管眼較小的患者，可使用濕熱毛巾覆蓋乳頭、乳暈3～5min，再行插入針頭，可提高成功率。（2）為防止對比劑溢出，拔出針頭時立即用膠布與小棉頭封閉乳頭開口處，可避免對比劑溢出，有利于更好顯示各級導(dǎo)管及病灶。（3）針頭插入溢液導(dǎo)管后，要先滴幾滴對比劑進(jìn)入針頭接口內(nèi)，排空針頭內(nèi)氣體，這樣可壁免空氣進(jìn)入導(dǎo)管從而造成假占位表現(xiàn)。（4）對有臨床手術(shù)指針的患者，可在對比劑內(nèi)同時加入少量美藍(lán)，混合均勻后注入導(dǎo)管。這樣既能顯示乳導(dǎo)管內(nèi)病變，又便于臨床醫(yī)生手術(shù)時找到病變導(dǎo)管。

2 結(jié)果

68例乳頭溢液患者行乳導(dǎo)管X線造影，有38例合并有兩種以上（含2種）X線征象，主要X線征象：導(dǎo)管擴(kuò)張65例，導(dǎo)管呈“鼠尾征”5例，充盈缺損“杯口征”21例（其中有2例可見多個充盈缺損）,導(dǎo)管走行僵硬18例，“銹鐵絲征”6例，“蟲蝕征”3例，“湖泊征”3例，正常導(dǎo)管3例。單純導(dǎo)管擴(kuò)張27例，各級導(dǎo)管顯示正常3例。

本研究共有12例乳導(dǎo)管內(nèi)癌，X線造影顯示12例乳導(dǎo)管內(nèi)癌均伴有不同程度導(dǎo)管擴(kuò)張，導(dǎo)管走行僵硬，主導(dǎo)管或分支導(dǎo)管中斷，截面不規(guī)則。其中有4例導(dǎo)管壁呈“蟲蝕樣”破壞（其中有

2例誤診為充盈缺損），有6例管壁僵硬呈“銹鐵絲征”狀，有2例導(dǎo)管走行僵硬并伴有對比劑進(jìn)入周圍間質(zhì)時表現(xiàn)為斑片狀影，如“湖泊”樣改變。

5例為浸潤性導(dǎo)管癌，臨床上基本能捫及包塊，X線造影征象是5例均伴有近乳頭側(cè)導(dǎo)管不同程度擴(kuò)張，病變導(dǎo)管可見導(dǎo)管變形、走行僵硬、遠(yuǎn)端狹窄如“鼠尾”樣。其中3例患者可見導(dǎo)管受腫塊壓迫推移變形，有1例腫瘤侵犯鄰近分支導(dǎo)管，分支導(dǎo)管見管壁破壞，對比劑進(jìn)入周圍間質(zhì)，呈“湖泊”樣改變。平片均可見腫塊影，其中3例可見“沙粒狀”鈣化影呈簇狀分布。

本研究對象中導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤惡變1例，X線造影可見二級導(dǎo)管內(nèi)有一直徑約0.6cm大小充盈缺損，且密度不均勻，伴有管壁僵硬、破壞者，導(dǎo)管殘端呈杯口狀狀，位杯口形態(tài)欠規(guī)則。

20例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤造影X線顯示單發(fā)時表現(xiàn)為局部導(dǎo)管擴(kuò)張，腫瘤小時擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)可見小結(jié)節(jié)樣充盈缺損，腫瘤大時內(nèi)側(cè)導(dǎo)管阻塞，呈杯口狀，導(dǎo)管形態(tài)柔軟、自然。多發(fā)時擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)可見“串珠”狀充盈缺損。而導(dǎo)27例管擴(kuò)張X線造影顯示多級導(dǎo)管擴(kuò)張，粗細(xì)比例失調(diào)，呈柱狀改變、嚴(yán)重時可見囊狀改變。

本研究也顯示3例內(nèi)分泌失調(diào)或生理性溢乳X線造影征象是各級導(dǎo)管大小形態(tài)正常，分級自然，無陽性X線征象。68例乳腺導(dǎo)管X線造影征象與病理分型見表1。

表1 乳腺導(dǎo)管X線造影與病理分型

3 討論

乳腺導(dǎo)管X線造影對不伴有腫塊的乳管溢液（特別是血性溢液）具有重要的臨床意義。乳導(dǎo)管造影對乳導(dǎo)管疾病診斷可靠性高，特異性好，對乳腺導(dǎo)管癌的診斷敏感性大。乳腺導(dǎo)管X線造影是對診斷乳導(dǎo)管內(nèi)細(xì)微病變及早期病變的最佳診斷方法之一，能清晰顯示乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)的細(xì)微結(jié)構(gòu)及病變導(dǎo)管的形態(tài)、部位、范圍及導(dǎo)管內(nèi)壁有無破壞，對乳導(dǎo)管病變的定位、定性有決定性作用。

要得到較好的造影影像資料，在操作過程中要注意幾點(diǎn)：（1）對乳頭導(dǎo)管眼較小的患者，可使用濕熱毛巾覆蓋乳頭、乳暈5min，再行插入針頭，可提高成功率；（2）針頭插入溢液導(dǎo)管后，要先滴幾滴對比劑進(jìn)入針頭接口內(nèi)，排空針頭內(nèi)氣體，這樣可壁免空氣進(jìn)入導(dǎo)管，造成假占位表現(xiàn)；（3）為防止對比劑溢出，拔出針頭時用膠布與小棉頭封閉乳頭開口處，可避免對比劑溢出，有利于更好顯示各級導(dǎo)管及病灶；（4）可在對比劑內(nèi)加入少量美藍(lán)，便于臨床醫(yī)生手術(shù)時找到病變導(dǎo)管。

本研究中出現(xiàn)了3例誤診病例，2例導(dǎo)管內(nèi)癌誤診為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和1例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤惡變誤診為乳頭狀瘤，誤診中2例表現(xiàn)為充盈缺損，1例為杯口征。充盈缺損較大且密度不均勻或伴有管壁僵硬、破壞者，應(yīng)該考慮有乳頭狀瘤惡變可能；杯口大小深淺與病灶大小而表現(xiàn)不一，特別當(dāng)杯口淺時更應(yīng)注意觀察，要與導(dǎo)管原位癌所致的截?cái)嘞噼b別。導(dǎo)管X線造影表現(xiàn)還要注意惡性湖泊征與假性湖泊征、蟲蝕樣改變與斷續(xù)征的良惡性相鑒別。假性湖泊征是由于對比劑注射壓力過大導(dǎo)致對比劑進(jìn)入腺泡現(xiàn)象和囊腫而誤診。胡永升[3]認(rèn)為惡性湖泊征一般境界不清，范圍較大、密度不均、影像模糊呈磨玻璃樣改變，惡性湖泊征位置與導(dǎo)管破壞、中斷位置一致。假湖泊征境界清，范圍小，多發(fā)生在導(dǎo)管末梢。蟲蝕樣改變和斷續(xù)征的良惡性鑒別較難。但惡性蟲蝕樣改變和斷續(xù)征一般同湖泊征、管壁僵硬征同時存在。良性腫瘤一般為單一多見，管壁一般較柔軟，無破壞。

乳腺導(dǎo)管X線造影常見的導(dǎo)管疾病有腫瘤、導(dǎo)管擴(kuò)張、炎癥、增生、囊腫等等，而發(fā)現(xiàn)腫瘤并對其良惡性進(jìn)行鑒別是乳腺導(dǎo)管造影的主要目的[4]。有些X線征象如：鼠尾征、湖泊征、蟲蝕征、截?cái)嗾鞯纫彩前l(fā)現(xiàn)早期乳腺癌的重要征象[5]。充盈缺損、杯口征、串珠征多為良性乳頭狀瘤征象。導(dǎo)管擴(kuò)張表現(xiàn)為各級導(dǎo)管均勻性增粗，部分可呈囊狀、柱狀改變。生理性溢乳或內(nèi)分泌紊亂乳導(dǎo)管X線造影顯示各級導(dǎo)管走行自然，分級正常，其內(nèi)無占位及管壁破壞。掌握好乳導(dǎo)管X線造影方法及乳導(dǎo)管造影注意事項(xiàng)，充分認(rèn)識乳腺導(dǎo)管X線造影征象，能提高乳腺導(dǎo)管疾病的診斷準(zhǔn)確率，能早期發(fā)現(xiàn)乳導(dǎo)管內(nèi)占位性病變，對導(dǎo)管溢液性乳腺疾病的診斷具有定位、定性的作用[6]。

綜上所述，乳腺導(dǎo)管X線造影對于溢液性乳腺?。ㄌ貏e是血性溢液）是一種安全有效的檢查方法，無副作用，操作簡便易行。能清晰顯示平片不能發(fā)現(xiàn)的導(dǎo)管內(nèi)病變，以及導(dǎo)管內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)和病變范圍，在溢液性乳腺病的診斷及鑒別診斷中有重要價值。掌握好乳腺導(dǎo)管X線造影技術(shù)方法及提高乳腺導(dǎo)管疾病影像認(rèn)識，能為臨床治療方案提供重要的參考。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.34.012

撫科計(jì)字[2014]15號18項(xiàng)

江西 543000 江西省撫州市婦幼保健院，第二人民醫(yī)院放射科（帥國強(qiáng)） 江西省撫州市第五醫(yī)院放射科 （徐志剛） 江西省撫州市高等中醫(yī)藥學(xué)校附屬醫(yī)院放射科 （王志剛）