蘆 艷，蔣維連，馮愛(ài)素

（1.紹興市上虞人民醫(yī)院，浙江上虞 312300；2.廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院，廣西桂林 541002）

乳腺癌是一種嚴(yán)重影響婦女心身健康甚至危及生命的疾病，近年來(lái)發(fā)病率逐年上升并趨于年輕化［1］。青年［2］乳腺癌患者不僅要面對(duì)診斷為癌癥的事實(shí)，同時(shí)還要面對(duì)失去乳房的殘酷現(xiàn)實(shí)。這些因素不但影響患者的外在形象，在女性、母性、夫妻感情等方面也出現(xiàn)不同于其他癌癥患者的心理變化。聚焦解決模式是目前廣泛應(yīng)用的一種心理干預(yù)模式，該模式最初用于臨床心理咨詢和治療，以其充分尊重個(gè)體、相信個(gè)體自身資源和潛能的作用為原則［3］。近年來(lái)已在國(guó)內(nèi)臨床護(hù)理領(lǐng)域得到越來(lái)越多的關(guān)注，并在護(hù)理實(shí)踐中取得了較 好 的 效 果［4－5］。2012年6月以來(lái)，紹 興 市 上虞人民醫(yī)院采用以聚焦解決模式為基礎(chǔ)的干預(yù)策略對(duì)青年乳腺癌患者術(shù)后進(jìn)行心理護(hù)理，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥20周歲；病理檢查確診為乳腺癌；對(duì)自己疾病知曉，知情同意，愿意參加本研究；無(wú)聽(tīng)力及交流障礙；初中及以上文化程度。2012年6月至2013年12月，入住本院乳腺外科的青年乳腺癌患者75例，年齡22～44歲，平均（33.42±3.68）歲；手術(shù)方式均為改良根治術(shù)；有配偶56例，無(wú)配偶19例。

1.2 方法

1.2.1 人員選擇及培訓(xùn) 研究人員由乳腺外科護(hù)士及手術(shù)室護(hù)士組成，且必須具備以下條件：5年以上臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，大專以上護(hù)理教育學(xué)歷，良好的溝通、協(xié)調(diào)及表達(dá)能力。根據(jù)上述條件選出3名主管護(hù)師、2名護(hù)師。在開始本課題前完成聚焦解決模式相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。培訓(xùn)形式包括：授課培訓(xùn)，由對(duì)聚焦解決模式有專門研究的心理學(xué)專家對(duì)研究人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容為聚焦解決模式知識(shí)，包括聚集解決模式的特點(diǎn)、應(yīng)用原則、與傳統(tǒng)問(wèn)題解決模式的區(qū)別、臨床應(yīng)用等；研究人員閱讀聚焦解決模式相關(guān)知識(shí)；研究人員一起探討聚焦解決模式的應(yīng)用。

1.2.2 干預(yù)方法 干預(yù)時(shí)遵循自愿、保密和無(wú)傷害的原則。本組干預(yù)3～6 次，每次30～40 min。干預(yù)過(guò)程包括5 個(gè)步驟。描述問(wèn)題：患者入院第1天，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行入院評(píng)估，將患者自我感受進(jìn)行記錄，制訂健康教育的路徑和措施，每次實(shí)施前先了解患者的心理狀態(tài)，以關(guān)注及引導(dǎo)的方式與患者交談，同時(shí)了解患者具有哪些解決問(wèn)題的資源，增強(qiáng)其信心，打消不良情緒，例如“很多乳腺癌患者都有您這樣的心理感受，在前面與我交談的患者中，有些患者的心情比您還糟糕?！睒?gòu)建目標(biāo)：發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后，鼓勵(lì)患者根據(jù)自己的思維方式構(gòu)建現(xiàn)階段可行的目標(biāo)，并以患者描述的目標(biāo)作為努力方向，鼓勵(lì)患者從容易做到的小改變開始做起，如引導(dǎo)患者回憶曾經(jīng)有過(guò)的較好應(yīng)對(duì)問(wèn)題的體驗(yàn)，或與患者一起討論假設(shè)存在的問(wèn)題得到了解決患者可能獲得的利益，從而深入了解患者對(duì)于健康的需求，以及對(duì)未來(lái)健康狀態(tài)的期望值。探查例外：確立目標(biāo)后，與患者一起繼續(xù)探討過(guò)去這些問(wèn)題曾經(jīng)被偶然解決時(shí)的狀況，并讓患者進(jìn)一步思考，如何使過(guò)去的“偶然例外”持續(xù)發(fā)生并保持下去［6］；另外還可以正面引導(dǎo)患者感受生病后對(duì)自己及家庭的影響，目的讓患者清楚雖然生病住院是一個(gè)不幸的事件，但從中也會(huì)有意外收獲。實(shí)施反饋：對(duì)患者前一階段的療效進(jìn)行評(píng)估，在患者找到“例外”、解決方法時(shí)給予支持與肯定，若療效不明顯，鼓勵(lì)患者嘗試新的行為改變，如責(zé)任護(hù)士與患者共同對(duì)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的過(guò)程進(jìn)行反饋，評(píng)價(jià)患者所獲得的成果，如果成效不顯著，則檢討目標(biāo)是否定得過(guò)高、過(guò)大，應(yīng)及時(shí)糾正。評(píng)價(jià)階段：幫助患者對(duì)聚焦解決模式進(jìn)行護(hù)理的效果給予總體評(píng)價(jià)，一旦患者在原來(lái)的基礎(chǔ)上有所進(jìn)步，就要給予充分肯定，并進(jìn)一步幫助患者朝著自己期望的方向擴(kuò)大自己的進(jìn)步，構(gòu)建新的目標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) 于入院當(dāng)天和出院前1d采用焦慮自評(píng)量表（SAS）及抑郁自評(píng)量表（SDS）［7］測(cè)量患者的焦慮、抑郁程度。SAS 標(biāo)準(zhǔn)分的分值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，＞69分為重度焦慮；SDS標(biāo)準(zhǔn)分的分值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，＞72分為重度抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果用±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

干預(yù)前后患者焦慮及抑郁評(píng)分比較見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后患者焦慮及抑郁評(píng)分比較 分

3 討 論

3.1 對(duì)青年乳腺癌患者術(shù)后進(jìn)行聚焦解決模式干預(yù)的必要性 乳腺癌目前主要治療方法為手術(shù)治療與放化療，手術(shù)切除后患者在整個(gè)治療過(guò)程中還需要多次化療。一方面，患者對(duì)乳腺癌術(shù)后造成的乳房缺損尤為敏感，對(duì)乳房缺損后胸部形態(tài)的改變甚為擔(dān)憂，尤其是青年女性更加注重身材曲線的完美和身體結(jié)構(gòu)的完整［8］；另一方面，患者長(zhǎng)期接受化療，絕大多數(shù)會(huì)產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制等不良反應(yīng)，從而出現(xiàn)脫發(fā)、全身乏力、身體形象紊亂，這些情況對(duì)于大多數(shù)女性患者來(lái)說(shuō)是難以接受的，且多數(shù)患者對(duì)乳腺癌本身的認(rèn)知障礙，不能正確看待治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)［9］。因此，在治療過(guò)程中患者容易出現(xiàn)明顯的負(fù)性情緒以及對(duì)治療的不信任。同時(shí)，乳腺癌發(fā)生后，患者的夫妻生活及社會(huì)適應(yīng)能力受到一定程度的影響，更加重了患者的負(fù)性情緒及對(duì)治療的抵抗程度，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。在臨床治療過(guò)程中，有部分患者因?yàn)檫@些情況得不到及時(shí)調(diào)整而放棄治療。本研究對(duì)象護(hù)理干預(yù)前焦慮及抑郁評(píng)分均較高。因此，對(duì)青年乳腺癌患者采用聚焦解決模式干預(yù)是必要的。

3.2 聚焦解決模式干預(yù)的臨床實(shí)踐意義 聚焦解決模式是在積極心理學(xué)背景下發(fā)展起來(lái)的一種充分尊重個(gè)體、相信個(gè)體自身資源和潛能的臨床干預(yù)模式，該模式強(qiáng)調(diào)把解決問(wèn)題的關(guān)注點(diǎn)集中在人的正向方面，并且尋求最大化地挖掘個(gè)體的力量、優(yōu)勢(shì)和能力［10］。與傳統(tǒng)模式相比，該模式使得護(hù)理過(guò)程更容易被患者接受，更容易激發(fā)患者主動(dòng)參與自我管理。本研究通過(guò)以聚焦解決模式為基礎(chǔ)的干預(yù)策略在臨床的具體實(shí)踐，認(rèn)為該模式有以下臨床實(shí)踐意義：容易與患者溝通，隨著問(wèn)題的逐漸深入，患者愿意向研究人員傾訴；幫助患者樹立責(zé)任感，患者在關(guān)注自身感受的同時(shí)意識(shí)到家人也一樣承受著痛苦，家庭成員間需要相互幫助，一起面對(duì)這一事實(shí)；很多患者患病后自我概念感減輕，對(duì)自己身體外形、身體功能、健康狀況的感受下降，個(gè)人對(duì)自己的能力、性情等方面的感受也下降，甚至處于長(zhǎng)期自我貶低狀態(tài)中，護(hù)理人員鼓勵(lì)患者對(duì)自己的身體重新認(rèn)識(shí)，對(duì)別人的反應(yīng)重新評(píng)價(jià)，提高了患者的社會(huì)適應(yīng)能力；通過(guò)啟發(fā)引導(dǎo)，原來(lái)不可自拔的痛苦事件有了另外的意義，如發(fā)現(xiàn)了自己對(duì)意外事件的處理能力，家人之間的關(guān)心、支持及親友間的幫助等，患者重新尋找生活的目標(biāo)，重塑生活信心。

3.3 聚焦解決模式干預(yù)能改善青年乳腺癌患者術(shù)后的焦慮抑郁情緒 本次研究結(jié)果顯示，聚焦解決模式干預(yù)后，患者焦慮、抑郁情緒明顯改善（P＜0.05）。其原因可能為研究人員應(yīng)用聚焦解決模式干預(yù)參與患者治療全程，關(guān)注乳腺癌患者特有的心理問(wèn)題，把解決問(wèn)題作為心理干預(yù)的重要環(huán)節(jié)，強(qiáng)調(diào)解決問(wèn)題和培養(yǎng)能力，提高患者的自我效能，幫助患者感知到可預(yù)見(jiàn)的期望，使患者感到可以達(dá)到期望的目標(biāo)，焦慮、抑郁等負(fù)性情緒得到改善。本研究通過(guò)以聚焦解決模式為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)在臨床的具體實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)該模式容易被研究人員及患者接受，可以作為青年乳腺癌患者術(shù)后心理護(hù)理的干預(yù)模式。

［1］葉和珍，石小姑，李香利，等.年輕乳腺癌患者生存質(zhì)量與社會(huì)支持的相關(guān)性研究［J］.護(hù)理與 康 復(fù)，2013，12（11）：1023－1025.

［2］葉麗敏，周曉紅，吳遠(yuǎn)聰.青年腦梗死患者的危險(xiǎn)因素分析及對(duì)策［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（8）：695－696.

［3］駱宏，葉志弘，王菊香.聚焦解決模式在臨床護(hù)理中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42（6）：568－569.

［4］盛珍，賈仙娥，朱雅琴，等.聚焦解決模式在老年患者圍手術(shù)期健康教育中的應(yīng)用［J］.護(hù)理與康復(fù)，2013，12（1）：84－85.

［5］余曉燕，徐凌燕，胡引，等.聚焦解決模式在胎兒異常孕產(chǎn)婦心理護(hù)理中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（3）：254－256.

［6］趙明明，趙國(guó)軍，李寧，等.術(shù)前訪視應(yīng)用聚焦解決模式對(duì)全子宮切除患者焦慮抑郁的影響［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19（36）：4470－4472.

［7］汪向東，王希林，馬弘.心理衛(wèi)生評(píng)定量表（增訂版）［M］.北京：中國(guó)心理衛(wèi)生雜志社，1999：194－195，235.

［8］趙文卿，盧淑華，陳麗珍，等.40歲以下乳腺癌患者化療期間焦慮抑郁原因的質(zhì)性研究［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（9）：886－888.

［9］陶菊，馬勝珺，周麗，等.系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)對(duì)緩解乳腺癌患者癌因性疲乏的效果觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2013，12（9）：842－843.［10］徐亞楠，陳湘玉.聚焦解決模式在臨床護(hù)理的應(yīng)用進(jìn)展［J］.解放軍護(hù)理雜志，2013，30（14）：43－45.