陳巧鴿，胡 洋

（金華市中心醫(yī)院，浙江金華 321000）

由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，造成損傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)功能障礙即為脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）?？刂瓢螂椎闹袠谢蛑車窠?jīng)損傷引起的尿潴留和（或）排尿功能障礙，稱為神經(jīng)源性膀胱［1］。SCI患者神經(jīng)源性膀胱排尿功能障礙治療目的是盡早建立反射性排尿節(jié)律，以提高患者生活質(zhì)量［2］。艾灸是中醫(yī)傳統(tǒng)治療的重要手段，有利于膀胱排空及膀胱功能平衡狀態(tài)的建立，促使膀胱正常生理功能的恢復(fù)［3］，具有對(duì)患者不造成損害，沒有藥物過敏及不良反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)。尿道括約肌控制訓(xùn)練、排尿反射訓(xùn)練等膀胱功能訓(xùn)練，能提高神經(jīng)源性膀胱患者的排尿功能［4］。本研究主要觀察穴位艾灸結(jié)合膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)SCI所致神經(jīng)源性膀胱患者達(dá)到膀胱平衡狀態(tài)的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 入組標(biāo)準(zhǔn)：外傷性頸、胸、腰髓SCI患者，診斷符合美國脊柱損傷學(xué)會(huì)2000年標(biāo)準(zhǔn)［5］，均出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱［1］，知情同意并配合訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心、腦、肺等重要臟器疾病患者，合并有水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；既往有嚴(yán)重腎臟疾病患者，有嚴(yán)重的腎積水、嚴(yán)重的排尿植物神經(jīng)系統(tǒng)過反射行膀胱造瘺術(shù)、尿道括約肌切開術(shù)患者。2011年6月至2013年12月在本院康復(fù)科住院符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者50例。按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各25例。觀察組：男17例，女8例；年齡（34.8±13.5）歲；病程（16±4.5）d；頸髓損傷7例，胸髓損傷12例，腰髓損傷6例，均為A、B 級(jí)損傷。對(duì)照組：男18 例，女7 例；年齡（32.8±11.5）歲；病程（16±4.3）d；頸髓損傷7例，胸髓損傷12例，腰髓損傷6例，均為A、B 級(jí)損傷。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練的方法。入院后第2天評(píng)估病情，對(duì)患者進(jìn)行分期處理。脊髓休克期采用持續(xù)留置尿管間歇開放法：尿道口擦洗1次／d，鼓勵(lì)患者多飲水，1 500～2 500ml／d，導(dǎo)尿管留置時(shí)間一般不超過1個(gè)月，每周更換1次導(dǎo)尿管，根據(jù)患者情況間歇開放導(dǎo)尿管，白天2h開放1次，夜間3～4h開放1次。脊髓恢復(fù)期采用飲水計(jì)劃及間歇導(dǎo)尿：脊髓受傷后3～4周，由脊髓休克期進(jìn)入恢復(fù)期，此時(shí)是膀胱訓(xùn)練的最佳時(shí)期。制定飲水計(jì)劃，早、中、晚餐時(shí)各飲400 ml溫開水，10∶00、16∶00、20∶00各飲200ml，之后至6∶00不飲水，每日飲水量嚴(yán)格限制在2 000ml以內(nèi)。白天2h開放1次，夜間3～4h開放1次，次日膀胱沖洗后拔除導(dǎo)尿管，初次拔除導(dǎo)尿管時(shí)，如患者完全不能自主排尿，每4～6h導(dǎo)尿1次，或者根據(jù)患者的膀胱充盈程度確定導(dǎo)尿時(shí)間。每次導(dǎo)尿前，讓患者試行排尿并測(cè)定殘余尿量，按殘余尿的多少，修改間歇導(dǎo)尿的時(shí)間，兩次導(dǎo)尿之間能自動(dòng)排尿200ml以上，殘余尿量200ml以下時(shí)，每8h導(dǎo)尿1次，當(dāng)殘余尿量少于100 ml即停止導(dǎo)尿［6－7］。每次導(dǎo)尿前10min，用手法輔助進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，尋找刺激排尿反射的觸發(fā)點(diǎn)，如叩擊恥骨上區(qū)、摩擦大腿內(nèi)側(cè)、牽拉陰毛、擴(kuò)張肛門或叩擊骶尾部等，每次3～5min，以促使自發(fā)性排尿反射；也可按壓下腹部，利用增加腹壓的方法促使膀胱內(nèi)壓力增高，引起排尿，同時(shí)囑患者做正常排尿動(dòng)作進(jìn)行排尿意識(shí)訓(xùn)練，使協(xié)同肌配合以利于排尿反射的形成［8］。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上入院后第2天開始進(jìn)行艾灸氣海穴、關(guān)元穴?；颊咂脚P，恥骨聯(lián)合到劍突之間的皮膚充分暴露。取穴：腹部前正中線上，臍下1.5寸為氣海穴，臍下3寸為關(guān)元穴。操作者將兩條艾條點(diǎn)燃（每條長約10cm），放在艾灸箱內(nèi)，將艾灸箱放在距皮膚腹白線上2～5cm處，對(duì)準(zhǔn)氣海穴和關(guān)元穴熏艾。艾灸治療早晚各1次，每次20min。艾灸進(jìn)行6個(gè)療程（6d為1個(gè)療程，休息1d后接下一療程）。

1.3 效果評(píng)價(jià)方法

1.3.1 達(dá)到膀胱平衡狀態(tài)的例數(shù)和時(shí)間 膀胱平衡狀態(tài)指膀胱能低壓儲(chǔ)尿并有較大的膀胱容量（350～500m1），能在不用導(dǎo)尿管下排空膀胱（殘余尿量＜100 ml），無尿失禁、上尿路功能不受損害［9］。記錄達(dá)到膀胱平衡狀態(tài)的例數(shù)和達(dá)到膀胱平衡狀態(tài)時(shí)間。

1.3.2 膀胱尿流動(dòng)力學(xué) 在患者實(shí)施膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練及穴位艾灸前和干預(yù)6周后測(cè)定膀胱尿流動(dòng)力學(xué)，記錄膀胱容量（VH2O）、逼尿肌壓力（Pdet）、逼尿肌過度活動(dòng)數(shù)目（DO）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)、協(xié)方差分析，計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組達(dá)到膀胱平衡狀態(tài)例數(shù)比較 見表1。

表1 兩組達(dá)到膀胱平衡狀態(tài)例數(shù)比較

2.2 兩組達(dá)到膀胱平衡狀態(tài)的時(shí)間比較 見表2。

表2 兩組達(dá)到膀胱平衡狀態(tài)的時(shí)間比較 d

2.3 兩組干預(yù)前后膀胱尿流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后膀胱尿流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

3 體 會(huì)

3.1 穴位艾灸聯(lián)合膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)患者膀胱功能恢復(fù) 祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，任脈總一身之陰脈，為“陰脈之海”，關(guān)元、氣海為任脈要穴，解剖位置均在腹白線上，深部為小腸，分別在布有第11肋間神經(jīng)前皮支的內(nèi)側(cè)支及布有第12 肋間神經(jīng)前皮支的內(nèi)側(cè)支，均走行在下腹部，具有通經(jīng)絡(luò)和氣血，調(diào)暢中、下焦氣機(jī)，使膀胱氣化功能得已恢復(fù)之功效。艾灸具有溫陽補(bǔ)氣、溫經(jīng)通絡(luò)、消淤散結(jié)、補(bǔ)中益氣的作用。間歇導(dǎo)尿、叩擊恥骨上區(qū)、摩擦大腿內(nèi)側(cè)、牽拉陰毛、擴(kuò)張肛門或叩擊骶尾部等膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練，可以促使自發(fā)性排尿反射，也可按壓下腹部利用增加腹壓的方法促使膀胱內(nèi)壓力增高，引起排尿，同時(shí)囑患者做正常排尿動(dòng)作進(jìn)行排尿意識(shí)訓(xùn)練，使協(xié)同肌配合以利于排尿反射的形成。在膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上應(yīng)用艾灸療法，借艾火的純陽熱力和藥力給人體以溫?zé)嵝源碳?，使溫?zé)嶂畾庥杉”硗高_(dá)經(jīng)絡(luò)。又因經(jīng)絡(luò)和臟腑有相互聯(lián)系、絡(luò)屬之關(guān)系，可通過經(jīng)絡(luò)腧穴的傳導(dǎo)來調(diào)節(jié)臟腑的氣化，致使溫?zé)嶂畾馔ㄟ_(dá)五臟六腑、十二經(jīng)脈，循環(huán)全身，從而逐步恢復(fù)膀胱功能，最終自主排尿［10］。本文結(jié)果顯示，觀察組頸髓損傷、胸髓損傷和腰髓損傷患者達(dá)到膀胱平衡狀態(tài)的時(shí)間明顯早于對(duì)照組，不同損傷平面組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患者6周內(nèi)達(dá)到膀胱平衡狀態(tài)的例數(shù)顯著多于對(duì)照組，但不同損傷平面組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與研究例數(shù)太少有關(guān)，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究；同時(shí)表3數(shù)據(jù)顯示，與對(duì)照組相比觀察組患者膀胱容量、逼尿肌壓力、逼尿肌過度活動(dòng)數(shù)等指標(biāo)改善更明顯，兩組膀胱尿流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)經(jīng)協(xié)方差分析顯示均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。綜上所述，穴位艾灸配合膀胱功能訓(xùn)練能顯著提高神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱功能，縮短治療時(shí)間。

3.2 穴位艾灸聯(lián)合膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練的注意事項(xiàng) 膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練在每次間歇導(dǎo)尿前10min進(jìn)行，每次3～5min。艾灸治療在患者情緒放松、精神狀態(tài)良好的情況下進(jìn)行，保證患者充分配合治療。穴位艾灸時(shí)，艾灸箱和皮膚之間墊一治療巾以防燙傷，操作者一手放在穴位旁，以掌握皮膚溫度（以患者感溫?zé)岬珶o灼痛為度）；為防止局部皮膚灼傷，交替艾灸氣海穴與關(guān)元穴；隨時(shí)彈去艾灰，灸至局部皮膚紅暈為宜。

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