韓 慧，沈麗娟，劉海兵，陳小芳，錢建鋒，孫麗麗，葉家薇

（湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江湖州 313000）

腦卒中包括腦出血和腦梗死，是臨床常見病之一，具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高以及并發(fā)癥多等特點(diǎn)。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)腦卒中發(fā)生率正以每年8.7%的速度上升，比美國(guó)高出1 倍［1］。與發(fā)達(dá)國(guó)家80%以上的康復(fù)率相比，我國(guó)致殘率高達(dá)75%［2］，重度致殘的約占40%［3］，高致殘率給患者、家屬和社會(huì)都帶來沉重負(fù)擔(dān)。腦卒中早期康復(fù)可降低致殘率，提高患者生活質(zhì)量，這在國(guó)際上已得到公認(rèn)。然而早期康復(fù)介入的時(shí)間、方法，目前還沒有定論［4］。本研究通過隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)從早期步行訓(xùn)練的介入時(shí)間觀察對(duì)腦卒中患者功能恢復(fù)的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究知情并自愿參與；符合1995年全國(guó)第四次腦血管病會(huì)議提出的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)頭顱CT 或MRI確診的初發(fā)腦卒中患者；生命體征平穩(wěn)48h后，腦卒中后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展；下肢屈髖屈膝關(guān)鍵肌群肌力2～3級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)不清、不能配合的患者；生命體征不穩(wěn)定，病情有變化或有變化的可能，患者及家屬不同意本研究者。選取本院2011年1月至2012年3月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者142例，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各71例。觀察組：男45 例，女26 例；年齡37～77 歲，平均年齡（56.7±14.89）歲；發(fā)病部位在腦基底節(jié)區(qū)；首次發(fā)病入院時(shí)間0.5～72h，平均（11.24±16.95）h。對(duì)照組：男40例，女31例；年齡39～76歲，平均年齡（57.12±15.32）歲；發(fā)病部位在腦基底節(jié)區(qū)；首次發(fā)病入院時(shí)間1.5～70h，平均（6.99±10.34）h。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 訓(xùn)練方法 分別對(duì)研究對(duì)象、實(shí)施干預(yù)的研究成員以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的研究成員實(shí)施三盲。兩組均采用神經(jīng)內(nèi)科專科治療，觀察組患者患肢屈髖屈膝關(guān)鍵肌群肌力達(dá)到3級(jí)、站立2級(jí)平衡、主動(dòng)屈髖屈膝出現(xiàn)后進(jìn)行步行訓(xùn)練；對(duì)照組48h病情穩(wěn)定后即開始早期步行訓(xùn)練。步行訓(xùn)練包括扶持行走、扶杖步行、扶輪椅等練習(xí)行走、越障步行、獨(dú)立步行等。

1.2.1 扶持行走 借助他人：輔助者站在患者患側(cè)，邁步順序?yàn)榛纪龋?cè)腿。借助固體物：健側(cè)身體靠近物體，邁步順序?yàn)槭智胺觯~健腿－患腿跟上；后改為患側(cè)靠近物體，手前扶－邁患腿－健腿跟上。

1.2.2 扶杖步行 三點(diǎn)步：多用于步行訓(xùn)練早期，手杖、患側(cè)腿、健側(cè)腿三個(gè)支持點(diǎn)依次著地的步行動(dòng)作，順序?yàn)槭终龋紓?cè)腿－健側(cè)腿。二點(diǎn)步：當(dāng)患者有較好的平衡能力，手杖和患腿同時(shí)前伸為一個(gè)支持點(diǎn)，健側(cè)腿為另一支持點(diǎn)交替支持體重的步行動(dòng)作。

1.2.3 扶輪椅等練習(xí)行走 待具備一定前行基礎(chǔ)后，可加大難度，扶輪椅練習(xí)如后退、拐彎、上下斜坡等動(dòng)作。

1.2.4 越障步行 進(jìn)行跨門檻、上臺(tái)階和斜坡等實(shí)用性動(dòng)作練習(xí)。

1.2.5 獨(dú)立步行 當(dāng)患者通過訓(xùn)練患側(cè)腿達(dá)到較好自主控制能力后，可逐漸過渡到獨(dú)立步行。

1.3 效果評(píng)價(jià) 分別于訓(xùn)練開始第1、15、30天對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.1 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià) 利用Fugl－Meyer Assessment（FMA）的方法評(píng)價(jià)患者的運(yùn)動(dòng)功能，總分100分，＜50 分為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙（I級(jí)）；50～84分明顯運(yùn)動(dòng)障礙（Ⅱ級(jí)）；85～95分中度運(yùn)動(dòng)障礙（Ⅲ級(jí)）；96～99分輕度運(yùn)動(dòng)障礙（Ⅳ級(jí)）。

1.3.2 生活自理能力評(píng)分 采用Barthel指數(shù)評(píng)定，＞60分為生活基本自理，41～60 分為生活部分自理，≤40分為生活不能自理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入分析，采用t 檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者不同時(shí)間FMA 評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間FMA評(píng)分比較 分

2.2 兩組患者Barthel指數(shù)評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組患者Barthel指數(shù)評(píng)分比較 分

3 討 論

3.1 早期康復(fù)介入是腦卒中患者功能恢復(fù)的重要手段 腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有代償和重組能力，有效的康復(fù)訓(xùn)練可提高患者的肢體功能和生活自理能力［5］。早期康復(fù)可促進(jìn)神經(jīng)側(cè)支循環(huán)或神經(jīng)軸突突觸聯(lián)系的建立，增加腦的適應(yīng)性改變和自身恢復(fù)的敏感性，使大腦皮層缺血損傷區(qū)域興奮性增加，有利于功能恢復(fù)的各種細(xì)胞因子的表達(dá)，起到明顯改善神經(jīng)功能缺損、促進(jìn)缺血性腦損傷恢復(fù)的作用［6］。

3.2 循序漸進(jìn)進(jìn)行步行訓(xùn)練能更好地促進(jìn)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能及生活活動(dòng)能力的提高 腦卒中恢復(fù)期患者肢體功能的康復(fù)有一定的規(guī)律，按規(guī)律有計(jì)劃、循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練必然可以達(dá)到事半功倍的效果［7］。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，腦卒中患者的功能恢復(fù)情況與康復(fù)介入時(shí)間有關(guān)［8－10］，但是關(guān)于康復(fù)治療開始最佳時(shí)間的界定尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)［11－13］。WHO 提出應(yīng)在患者生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48h以后開始介入康復(fù)治療，但也有研究者提出異議［11，13］。本研究觀察組患者在患肢屈髖、屈膝等關(guān)鍵肌群的肌力達(dá)到3級(jí)以上，有2級(jí)站立平衡能力后再進(jìn)行步行訓(xùn)練，因?yàn)橹挥屑×_(dá)到一定程度，自主屈伸髖、膝關(guān)節(jié)才能出現(xiàn)，從而避免早期步行訓(xùn)練不當(dāng)出現(xiàn)膝過伸、踝跖屈等異常模式形成偏癱步態(tài)［14］；對(duì)照組參照WHO 的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。研究結(jié)果顯示，治療第15天、第30天，觀察組患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、生活自理能力評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），從而表明早期對(duì)腦卒中患者開展步行訓(xùn)練的效果較顯著，但是結(jié)合研究觀點(diǎn)可知步行訓(xùn)練的時(shí)機(jī)不一定越早越好，需循序漸進(jìn)、把握好訓(xùn)練指征，避免過早負(fù)重、邁步行走以及強(qiáng)化訓(xùn)練。

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