宋麗君，金 霞，劉曉麗

（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

負壓傷口療法（negative pressure wound therapy，NPWT）是近年來被認為安全有效的創(chuàng)口護理新技術，可保持創(chuàng)面潔凈，增加創(chuàng)口周圍血流量，并通過機械牽拉促進細胞增殖，從而加速創(chuàng)面愈合［1］。其適應證包括急／慢性創(chuàng)口、外傷性創(chuàng)口、潰瘍、皮瓣和皮片移植的患者。NPWT 治療往往需要反復多次實施，且每天負壓治療時間不能少于22h，否則將嚴重影響治療效果。隨著該技術的日益成熟，越來越多的患者選擇在門診治療配合家庭護理模式［2］。本研究旨從患者角度探索NPWT 治療的感受及體會，分析影響患者NPWT治療依從性的因素，為進一步提升護理工作質量提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究采用目的抽樣法，抽取2013年1月至12月在浙江省某三級甲等醫(yī)院整形外科接受NPWT 門診治療4次以上的患者。樣本量按照資料飽和原則［3］確定，最終確定訪談18例。受訪患者一般資料見表1。

1.2 研究方法 采用質性研究中的現(xiàn)象學研究方法［4］。

1.2.1 資料收集 采用非結構性訪談方法收集資料。訪談前進行文獻回顧，擬定訪談大綱，主要問題有：你的創(chuàng)口是怎么造成的？多長時間了？你對負壓傷口療法了解多少？做負壓傷口療法對你的生活有哪些方面的影響？本著自愿參加的原則，訪談前向受訪者說明研究的目的、意義、過程，申明無論參加與否將不影響正常治療。征得受訪者同意后，對訪談過程進行錄音。盡量鼓勵受訪者發(fā)表看法，研究者認真傾聽，注意觀察受訪者的情感變化，并如實記錄。每次訪談時間約30min。

1.2.2 資料整理與分析 訪談結束后，及時將訪談錄音逐字逐句進行轉錄，并記錄下受訪者的非語言行為及其所提供的個人基本資料。在訪談資料的分析過程中采用Colaizzi的現(xiàn)象學資料7 步分析法［5］，包括：仔細閱讀所有訪談記錄，析取有重要意義的陳述，對反復出現(xiàn)的有意義的觀點進行編碼，將編碼后的觀點匯集，寫出詳細、無遺漏的描述，辨別出相似的觀點并升華出主題概念，返回參與者處求證。然后研究者按照一定的順序和主題進行重構，并穿插研究者自己的觀點和反思，使最終形成的主題間具有一定的內(nèi)在關聯(lián)性。

表1 受訪患者一般資料

2 結 果

2.1 主題1：行動不便致生活及社交限制

2.1.1 行動不便致生活限制 行NPWT 治療的患者需將創(chuàng)口引流管連接到負壓吸引器，負壓吸引器則又需連接電源工作。這些治療裝置迫使患者只能相對固定于某一處地方而不能隨意走動?；颊逧說：“我整天只能呆在床上，連到隔壁搓個麻將都不行，實在是悶得慌”?；颊逩 說：“我整天躺著家務也不能做，連燒飯、洗衣這些活都得老公做，真覺得自己是個累贅?！被颊逷 說：“整天悶在家里，哪里也去不了，真是度日如年哪！”患者Q說：“身上帶了這么一根長管子和機器，有時候覺得自己還不如人家養(yǎng)的寵物，寵物還有主人帶出去遛彎的時候，我想出去透透氣都很困難，實在太難受了。”

2.1.2 行動不便致社交限制 馬斯洛的需求層次理論揭示人有社會交往的需要。NPWT 治療患者因為行動不便等因素可影響社交活動?；颊逤說：“我整天拖著個機器已經(jīng)一個多月沒出門了，跟朋友們的關系都疏遠了?！?/p>

2.2 主題2：治療費用高 目前用于NPWT 治療的耗材包括敷料、管路以及粘性薄膜，均為一次性使用且價格不菲，目前都不列入醫(yī)保范疇。每例患者視創(chuàng)面大小一次NPWT 治療的費用通常在2 000～6 000元，每周至少1次，多則3次。在受訪的18例患者中有12例是非記賬醫(yī)保，即患者需先全額支付所有治療費用，等治療結束后回當?shù)貓箐N部分醫(yī)療費用。這對于經(jīng)濟拮據(jù)的家庭無疑是巨大的壓力。患者G 說：“我已經(jīng)截癱躺在床上十多年了，本來家庭條件蠻好的，丈夫為了照顧我放棄了原來的生意，只能靠打零工勉強度日，還欠了不少債?！被颊逺 說：“我常年在廣州打工，一個月也就3 000元左右收入，這次看病已經(jīng)花光了我所有積蓄。”患者J說：“這個治療費用實在是太高了，大部分都進不了醫(yī)保，家庭經(jīng)濟負擔實在是太重了?！?/p>

2.3 主題3：影響照顧者工作和生活 慢性創(chuàng)面治療是一個長期的過程，受訪患者接受NPWT 治療少則4次、多則十余次，且多行動不便，大多居住在外地，堅持至少每周1次的治療對患者本人和照顧者都是不小的挑戰(zhàn)。患者I說：“我家住在離杭州幾百公里外的玉環(huán)，每周來回1次路上要花一天時間，實在是不方便?！被颊逳 說：“我每星期從湖州趕來治療，女兒就要請假陪我來，她工作很忙的。”患者O 說：“為了陪我來杭州看病，兒子每星期都要找人換班，還白班夜班連著上，凌晨3點出門才能保證上午趕到醫(yī)院，要是我們當?shù)蒯t(yī)院或社區(qū)醫(yī)院能做就好了?！?/p>

2.4 主題4：知識缺乏

2.4.1 家庭護理知識缺乏 NPWT 治療全過程必須保持密閉負壓狀態(tài)，否則將嚴重影響治療效果，因此對患者及家屬的照護能力有一定要求。本次研究受訪患者普遍文化程度較低，抱怨自己缺乏相應的護理知識。患者I說：“我前幾天不小心把薄膜弄破了，就自己用膠布粘了一下，后來醫(yī)生說這樣不行的?！被颊逜 說：“這個機器用著我心里很緊張的，生怕出問題自己又不會弄?！被颊進說：“在家里治療有時心里很沒底，也不知道有沒有漏氣，機器用得對不對”?；颊逴 說：“我文化水平低，又是外地的，趕來趕去很不方便，麻煩你們教教我兒子這個機器怎么用，出現(xiàn)問題怎么辦?！?/p>

2.4.2 治療相關知識缺乏 慢性復雜性創(chuàng)面治療是一個長期的過程。患者往往對創(chuàng)面治療缺乏正確認識，盲目樂觀，過度信任及依賴機器，對治療效果設定較高的心理預期，一旦達不到預期目標就容易灰心?；颊逜 說：“我已經(jīng)做了5次治療了還沒好，這東西到底管不管用的？”患者H 說：“我已經(jīng)做了五六次了，也不知道能不能治好?！?/p>

2.5 主題5：疼痛不適及噪音 有研究［6］表明，NPWT 治療可引起疼痛不適等副作用。原因主要有某些特殊部位創(chuàng)面可致引流管壓迫皮膚，如骨隆突處、趾間等。另創(chuàng)面敷料對傷口吸引也可產(chǎn)生疼痛及不適。患者B 說：“每當機器吸的時候就好像有東西在抓我的創(chuàng)口似的，特別難受?！被颊逥說：“我的創(chuàng)口在小腿，有時管子剛好壓在前面的骨頭上可難受了?！绷硗庳搲何龣C器產(chǎn)生的噪音也困擾著部分患者?；颊逬說：“這機器白天還好，晚上覺得特別吵，有時真想關了它。”患者D 說：“我本來就睡眠不好，用了這機器根本就別想睡了，長期這樣可怎么辦。”

3 討 論

3.1 家庭支持是保證NPWT 治療成功的關鍵

3.1.1 精神支持 NPWT 治療患者往往病程較長又行動不便，有些伴有異味，容易出現(xiàn)焦慮、煩躁、自暴自棄等消極情緒。親人間一句撫慰的話語或一個鼓勵的微笑可以給患者極大的精神安慰。鼓勵家庭成員重視患者疾病，全程參與患者的治療，為患者創(chuàng)造一個和諧的康復環(huán)境，使患者精神上得到支持，減輕壓力和痛苦，提高出院后遵醫(yī)行為［7］。親朋好友的探望，也可以安撫和鼓勵患者，使其獲得信心、減少孤獨感。

3.1.2 行為支持 家庭成員有利的行為支持也是確保治療成功的關鍵。家屬照顧好患者的生活起居，安排好每次治療的接送和陪護工作，多詢問患者感受及需求，盡量為患者創(chuàng)造舒適的居家環(huán)境。經(jīng)常檢查儀器設備運行情況，發(fā)現(xiàn)故障及時排除，確保治療效果。

3.2 開展社區(qū)NPWT 治療 NPWT 治療在社區(qū)醫(yī)療機構實施，既可使社區(qū)醫(yī)療資源得到合理利用，又可免除患者遠距離來回奔波造成的不便，減少對患者及家屬生活、工作的影響。建議對社區(qū)醫(yī)務人員進行NPWT 專業(yè)化培訓，熟練掌握創(chuàng)口評估技術、專業(yè)包扎技術、創(chuàng)口監(jiān)測技術以及特殊情況的應急處理能力，熟悉負壓吸引系統(tǒng)的各個部件及操作方法、故障排除法等。

3.3 拓展醫(yī)保支付范圍 在2012年5月之前，NPWT 治療的所有費用包括手術費和材料費都不列入我省醫(yī)保支付范圍，患者因此承受著巨大的經(jīng)濟壓力。2012年6月后，我省將NPWT 治療的手術費納入醫(yī)保支付范疇，這對廣大創(chuàng)口患者無疑是一個福音，但昂貴的材料費還是不少患者放棄治療的主要原因之一，希望在不久的將來可以解決這個難題，將材料費納入醫(yī)保范疇，解決患者后顧之憂。

3.4 個性化創(chuàng)口處理 實施NPWT 治療前，醫(yī)務人員應全面評估患者全身及創(chuàng)口情況，排除治療禁忌證，確保患者治療安全；此外還應評估患者家庭支持系統(tǒng)情況，確保治療的持續(xù)性和有效性。治療時徹底清創(chuàng)，去除壞死組織，選用合適的敷料并裁剪至創(chuàng)口大小，確保不會壓迫正常皮膚。對于確診細菌感染的創(chuàng)面可選擇灌注治療［8］，促進愈合以縮短治療周期。對于治療期間有疼痛不適的患者可使用疼痛評分工具在治療前、治療中和治療后分別評分，如果患者主訴不適貫穿治療全過程，則需考慮更換敷料或使用充分的止痛治療；如果患者在敷料更換期間主訴不適，應在放置敷料前使用一個無粘性插入層，或者去除敷料前向管路或敷料中注入局麻藥，覆蓋敷料前確保創(chuàng)口沒有骨骼碎片或尖銳的邊緣，粘貼薄膜時避免過度拉伸導致正常皮膚牽拉不適。管路應放置在平整表面并遠離會陰部、骨性突起及受壓部位，必要時可作適當襯墊處理。

3.5 給予細致全面的健康宣教 通過建立標準化的健康教育資料，如書面印刷資料或操作影視錄像，用多元化的教學工具和方法對患者進行健康教育。宣教內(nèi)容需要患者及家屬在理解的基礎上復述或者回演示，確保宣教到位。宣教內(nèi)容：介紹NPWT 治療的基本知識，包括治療周期、間隔時間、大致費用等；教會患者及家屬負壓吸引裝置的操作及簡單故障排除方法；介紹創(chuàng)口觀察要點，包括是否漏氣或管路堵塞、滲液量多少等；告訴患者及家屬一旦發(fā)現(xiàn)大量血性滲液、劇烈疼痛或肢端血液循環(huán)障礙等緊急情況應停止負壓吸引并立即就醫(yī)；與患者交流促進睡眠的方法，如聽輕音樂、穿著寬松舒適的睡衣、必要時使用鎮(zhèn)靜藥物等。

3.6 設備改進 聯(lián)系設備提供方對部分創(chuàng)面小、滲出少的患者使用低噪音、便攜式的吸引裝置［9］，以減少患者行動不便、社交及生活限制等困擾，提高患者生活質量。

3.7 研究不足之處 本研究只在某醫(yī)院的一個部門實施，病種相對比較局限，未能收集到其他部位NPWT 治療患者的資料。訪談對象基本上是高中或以下的學歷，文化水平高的人可能會有不同的經(jīng)歷。訪談對象大部分是男性，這也會體現(xiàn)不同的結果。

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［5］郭君怡，徐武秀，張春梅，等.溫州市護士離職原因的質性研究［J］.護理與康復，2014，13（5）：415－417.

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［7］馬靈亞，吳桂紅，陳利軍.家庭支持對精神分裂癥患者院外遵醫(yī)行為影響的調查與分析［J］.護理與康復，2009，8（9）：734－735.

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［9］Hurd T，Trueman P，Rossington A.Use of a portable，singleuse negative pressure wound therapy device in home care patients with low to moderately exuding wounds：a case series［J］.Ostomy Wound Manage，2014，60（3）：30－36.