王曉礎(chǔ)，顏小挺，姜曉芬，陳惠南

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州 325000；2.臺州市中心醫(yī)院，浙江臺州 318000）

手術(shù)及麻醉能引起機(jī)體溫度的改變，其中麻醉劑的使用、創(chuàng)口開放熱量丟失、大量輸血輸液、大量沖洗液沖洗及手術(shù)室房間溫度偏低均可以導(dǎo)致手術(shù)患者體溫降低。手術(shù)患者體溫降低會引起多種不良后果，包括心血管并發(fā)癥、凝血異常、免疫異常、水電解質(zhì)紊亂以及內(nèi)分泌代謝異常等。因此，積極預(yù)防和及時(shí)處理手術(shù)過程中低溫具有重要意義，尤其對于年老體弱且手術(shù)時(shí)間較久的患者［1－2］。手術(shù)中應(yīng)用循環(huán)水毯已經(jīng)表明具有保溫作用［3］，保溫措施能改善低溫，減少患者寒戰(zhàn)及煩躁的發(fā)生［4］，但對寒戰(zhàn)與相關(guān)炎癥應(yīng)激指標(biāo)超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）及白介素－6（IL－6）的相關(guān)性探討研究不多。為此，2011年10月至2013年1月，本課題組設(shè)計(jì)對照研究，觀察食管癌根治術(shù)中綜合保溫措施對患者術(shù)后寒戰(zhàn)及CRP、IL－6的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科住院，擬擇期手術(shù)的食管癌患者，符合美國麻醉醫(yī)師學(xué)會分級I～Ⅱ級，麻醉和手術(shù)耐受力良好，患者知情同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并高血壓、嚴(yán)重心臟病、免疫系統(tǒng)疾病及近期接受免疫抑制劑、放療、化療的患者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者40例，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組20例、對照組20例。兩組患者采用相同的手術(shù)方法和麻醉方法。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)保溫措施，包括調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度23～24℃，為患者及時(shí)覆蓋被褥，所有液體放入38℃恒溫箱中加溫后再進(jìn)行輸液和胸腹腔沖洗。

1.2.2 觀察組 采用綜合保溫干預(yù)，即在常規(guī)保溫措施基礎(chǔ)上加手術(shù)床上鋪循環(huán)水變溫毯，調(diào)節(jié)變溫毯溫度38～40℃。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 兩組患者入手術(shù)室后全程監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率和體溫。使用帶測溫度探頭的氣囊導(dǎo)尿管，以膀胱壁溫度代表體溫，監(jiān)測并記錄切皮前、手術(shù)后每60min、手術(shù)結(jié)束時(shí)及蘇醒時(shí)的體溫。術(shù)后患者清醒時(shí)如主訴寒冷伴有肢體顫抖者，認(rèn)定為有寒戰(zhàn)反應(yīng)，記錄患者復(fù)蘇期間寒戰(zhàn)的發(fā)生次數(shù)。兩組患者均于切皮前、手術(shù)結(jié)束時(shí)及術(shù)后24h 留取外周靜脈血，以酶聯(lián)免疫吸入法（ELISA 法）測定IL－6的含量，用免疫比濁法測定CRP的含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用連續(xù)校正的卡方檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)體溫變化情況比較 見表2。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)體溫變化情況比較±s） ℃

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)體溫變化情況比較±s） ℃

組 別 例數(shù) 切皮前 術(shù)中1h 術(shù)中2h 術(shù)中3h 術(shù)中4h 手術(shù)結(jié)束 蘇 醒觀察組 20 37.23±0.13 37.21±0.19 37.19±0.12 37.18±0.12 37.17±0.12 37.17±0.10 37.16±0.10對照組 20 37.21±0.16 37.03±0.16 36.89±0.16 36.74±0.17 36.71±0.15 36.63±0.17 36.64±0.17 t值 0.777 3.432 4.218 5.688 9.454 11.804 11.326 P 值 0.447 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者發(fā)生寒戰(zhàn)情況 手術(shù)結(jié)束到蘇醒期間，觀察組患者無寒戰(zhàn)發(fā)生，對照組6例患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，經(jīng)連續(xù)校正的卡方檢驗(yàn)得x2＝4.90，P＝0.027。

2.3 兩組患者組間CRP 濃度比較 見表3。觀察組及對照組患者組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)CRP濃度比較均有顯著性差異（P＜0.01）。

表3 兩組患者CRP濃度的比較 mg／L

2.4 兩組患者組間IL－6濃度比較 見表4。觀察組及對照組患者組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)IL－6濃度比較均有顯著性差異（P＜0.01）。

表4 兩組患者IL－6濃度的比較 pg／ml

3 討 論

3.1 綜合保溫干預(yù)具有較好的保溫效果 目前食管癌根治術(shù)常采用頸、胸及腹部手術(shù)徑路，術(shù)中暴露面積大，手術(shù)持續(xù)時(shí)間久，全身麻醉時(shí)間長，使用麻醉劑量偏大，多種因素使得患者易出現(xiàn)圍術(shù)期低體溫，并且由于手術(shù)需要三切口暴露，兩次消毒鋪巾，術(shù)中常規(guī)的保溫措施，如調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度、及時(shí)覆蓋被褥、輸入液體加溫等措施也較難達(dá)到理想的保溫效果。全身麻醉后及手術(shù)階段由于身體熱量的再分配，即由人體內(nèi)部向外周以及外周向溫度較低的周圍環(huán)境轉(zhuǎn)移，在人體產(chǎn)熱相對恒定的情況下，有必要通過外加熱量幫助其產(chǎn)熱和散熱保持動(dòng)態(tài)平衡。因此安置患者臥于循環(huán)水變溫毯，通過調(diào)節(jié)循環(huán)水的溫度以熱輻射作用和傳導(dǎo)方式將熱量直接輸送到患者體表，能提高外周皮膚溫度，減少身體內(nèi)部熱量向外周轉(zhuǎn)移和隔除體表熱量向周圍環(huán)境的擴(kuò)散，達(dá)到維持體溫穩(wěn)定的作用。本研究通過在手術(shù)床上鋪循環(huán)水變溫毯，使患者側(cè)面和背側(cè)皮膚充分保溫，隨著手術(shù)時(shí)間的推移，患者體溫逐漸下降，循環(huán)水變溫毯溫度恒定在38～40℃，對手術(shù)患者進(jìn)行持續(xù)的復(fù)溫作用，保溫效果明顯。術(shù)中體溫監(jiān)測顯示，觀察組患者手術(shù)過程中體溫波動(dòng)不大，而對照組患者術(shù)中體溫逐漸降低，表明觀察組的保溫措施積極有效，能避免術(shù)中低體溫的出現(xiàn)。

3.2 綜合保溫干預(yù)能降低術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率 手術(shù)結(jié)束后，隨著麻醉藥物的代謝和消除，機(jī)體的代償反應(yīng)能力逐漸恢復(fù)，低溫可以誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)如寒戰(zhàn)，以增加產(chǎn)熱糾正低體溫［5］。研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，術(shù)中低溫是術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］。寒戰(zhàn)增加產(chǎn)熱糾正低溫的同時(shí)機(jī)體耗氧量也明顯增加，從而增加患者麻醉蘇醒期心肺血管事件及低氧血癥的發(fā)生［7］。因此，需保持體溫穩(wěn)定以確?；颊甙踩１疚难芯拷Y(jié)果顯示，觀察組患者通過綜合保溫的方法，保持體溫平穩(wěn)，術(shù)后沒有寒戰(zhàn)發(fā)生；而對照組患者術(shù)中體溫下降明顯，術(shù)后的寒戰(zhàn)發(fā)生率高達(dá)30%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 綜合保溫干預(yù)降低炎癥應(yīng)激反應(yīng) CRP 是急性時(shí)相反應(yīng)中變化最顯著的一種蛋白質(zhì)，也是評價(jià)手術(shù)創(chuàng)傷的敏感指標(biāo)［8］。IL－6與組織損傷的程度呈正相關(guān)，是組織損傷的早期和敏感的標(biāo)識，與臨床繼發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥密切相關(guān)［9］。因此，本研究采用CRP及IL－6作為觀察機(jī)體對創(chuàng)傷炎癥急性反應(yīng)的指標(biāo)。研究結(jié)果顯示，手術(shù)結(jié)束時(shí)兩組患者的CRP及IL－6濃度均明顯高于手術(shù)前（P＜0.01），術(shù)后24hCRP 及IL－6濃度比手術(shù)結(jié)束時(shí)更高（P＜0.01）；觀察組與對照組不同時(shí)點(diǎn)的CRP及IL－6濃度比較顯示，術(shù)后24h，觀察組CRP及IL－6濃度低于對照組（P＜0.05），提示食管癌根治術(shù)中綜合保溫干預(yù)具有較好的降低炎癥應(yīng)激反應(yīng)的效果。有研究認(rèn)為低溫可導(dǎo)致血兒茶酚胺水平及去甲腎上腺素濃度的增高［10］。而保溫可以擴(kuò)張外周血管，減少外周血管阻力，改善微循環(huán)狀態(tài)，同時(shí)保溫可減少各種代謝產(chǎn)物如血漿兒茶酚胺、腎上腺素、去甲腎上腺素的產(chǎn)生并促進(jìn)其排出，從而改善機(jī)體的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，而且，機(jī)體也需要時(shí)間才能對保溫措施產(chǎn)生上述正性效應(yīng)。這也可以解釋CRP及IL－6濃度升高具有一定的滯后性，即高峰在術(shù)后24h而非手術(shù)結(jié)束當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)。

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