◆曹 宇 蔡宏偉* 趙 博 胡開進(jìn) 張林林 胡 曼 曹小敏

責(zé)任編輯:姚 濤

第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院原來由劃價(jià)員根據(jù)門診病歷內(nèi)容，通過人工對(duì)照收費(fèi)項(xiàng)目完成劃價(jià)。但由于口腔門診治療復(fù)雜，收費(fèi)項(xiàng)目多，劃價(jià)員對(duì)病歷的理解不同等原因，存在對(duì)同一種疾病收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同的情況，容易引起醫(yī)患矛盾［1－2］。實(shí)施門診結(jié)構(gòu)化電子病歷后，醫(yī)院門診電子病歷的內(nèi)容更加規(guī)范［3］。本研究通過結(jié)構(gòu)化電子病歷體系中治療項(xiàng)目與收費(fèi)項(xiàng)目的關(guān)聯(lián)，來規(guī)范門診收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

1 流程設(shè)計(jì)

醫(yī)院門診收費(fèi)項(xiàng)目主要包括:(1)治療費(fèi);(2)材料費(fèi);(3)化驗(yàn)檢查費(fèi);(4)藥品費(fèi)等。其中治療費(fèi)和材料費(fèi)是通過人工劃價(jià)，也是引起費(fèi)用不同的主要原因。以頜面外科門診劃價(jià)收費(fèi)為例，其原有流程如圖1所示。(1)患者掛號(hào)后到醫(yī)生站就診，醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果制訂治療方案，撰寫病歷;(2)患者到劃價(jià)處，劃價(jià)員根據(jù)治療方案進(jìn)行劃價(jià);(3)患者如果接受本次治療用則去繳費(fèi)，如不能接受則返回醫(yī)生工作站重新制訂治療方案。

原有流程中，患者在劃價(jià)處才能獲知所需費(fèi)用，而且費(fèi)用受劃價(jià)員影響較大。如果患者不能接受治療費(fèi)用，就需要回到醫(yī)生工作站，請(qǐng)醫(yī)生重新制定治療方案。這樣，則有可能延長(zhǎng)了患者的排隊(duì)等待時(shí)間。新的業(yè)務(wù)流程如圖2所示。醫(yī)生完成病歷書寫后，電子病歷系統(tǒng)會(huì)根據(jù)病歷中的診療項(xiàng)目即時(shí)自動(dòng)生成費(fèi)用。

2 系統(tǒng)功能

醫(yī)院于2012年4月份實(shí)施門診結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)，并與醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、影像存取與通信系統(tǒng)(PACS)、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)系統(tǒng)以及義齒加工系統(tǒng)進(jìn)行融合。在頜面外科、牙體科率先實(shí)現(xiàn)了向?qū)讲v書寫［3］。

圖2 新的劃價(jià)收費(fèi)流程

2.1 系統(tǒng)功能框架

本系統(tǒng)采用C/S架構(gòu)，開發(fā)平臺(tái)是基于.Net Framework 4.0框架的 Microsoft visual studio 2005。軟件采用的開發(fā)語言為C#語言，客戶端操作系統(tǒng)為windowsXP，需安裝.Net Framework 4.0框架。利用 Microsoft server 2005建立數(shù)據(jù)庫(kù)。

該功能模塊包括處置字典設(shè)置模塊、修改子模板模塊、價(jià)表對(duì)碼模塊，這3個(gè)模塊只有科室病歷管理員有權(quán)限增加和修改。

2.2 處置字典設(shè)置模塊

病歷管理員將電子病歷中經(jīng)常用到的關(guān)鍵字，按疾病部位、手術(shù)、治療方法和所使用材料分為單選類和多選類處置元素。單選類處置元素指在該類別下只有一個(gè)處置元素。為了使用方便我們將單選類處置元素默認(rèn)為選中，在書寫病歷時(shí)不用再次選擇。多選類處置元素指在該類別下有多個(gè)處置元素，在書寫病歷時(shí)根據(jù)需要可選擇對(duì)應(yīng)的一個(gè)或多個(gè)。其中手術(shù)操作根據(jù)國(guó)家ICD－9－CM－3標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行編碼。

2.3 價(jià)表對(duì)碼模塊

通過價(jià)表對(duì)碼模塊將處置元素與收費(fèi)項(xiàng)目(一條或若干條)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，處置元素在構(gòu)建處置子模板時(shí)使用。

2.4 子模板管理模塊

該模塊主要包括新增、刪除和修改子模板功能。一個(gè)大病歷模板由若干個(gè)子模版構(gòu)成，管理員通過子模板管理模塊修改原有處置子模板，將處置元素直接添加到子模板中，醫(yī)生在書寫病歷時(shí)直接調(diào)用病歷模板。

3 效果評(píng)估

在新的病歷系統(tǒng)中，病人的治療、材料等服務(wù)項(xiàng)目與收費(fèi)項(xiàng)目相關(guān)聯(lián)，書寫病歷時(shí)，單擊病歷中的結(jié)構(gòu)化元素，自動(dòng)彈出該結(jié)構(gòu)化元素對(duì)應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目，醫(yī)生可根據(jù)牙齒的數(shù)量修改數(shù)量。在病歷書寫完成正式保存后，會(huì)彈出本次治療所使用的材料、治療項(xiàng)目，并生成費(fèi)用。如果患者感覺治療費(fèi)用不能接受，醫(yī)生可取消費(fèi)用生成，重新修改病歷中處置結(jié)構(gòu)化元素，選取患者能接受的材料和治療方案。如果患者對(duì)治療方案和費(fèi)用無異議，醫(yī)生則點(diǎn)擊生成費(fèi)用?；颊邿o需再到劃價(jià)處排隊(duì)劃價(jià)，可直接到收費(fèi)處進(jìn)行繳費(fèi)。

表1 病人平均就診時(shí)間的變化

經(jīng)過兩個(gè)月的試運(yùn)行和兩次較大的系統(tǒng)調(diào)整，截止 2014年3月已經(jīng)正式運(yùn)行6個(gè)月，共完成病歷2.64萬份，通過系統(tǒng)劃價(jià)人數(shù)為1.57 萬。

3.1 系統(tǒng)實(shí)施前后就診時(shí)間比較

分別選取 2012年 1月、2013年1月、2014年1月的病人平均就診時(shí)間(從醫(yī)生接診病人到治療結(jié)束)進(jìn)行比較。如表1所示，平均就診時(shí)間分別為19分鐘，16.3分鐘和16分鐘。自動(dòng)計(jì)價(jià)功能雖然增加了醫(yī)生的工作量，但是仍少許縮短了病人的平均就診時(shí)間，說明該功能在不增加病人就診時(shí)間的情況下，節(jié)省了劃價(jià)員的人力成本。

3.2 系統(tǒng)實(shí)施前后收費(fèi)波動(dòng)性比較

通過ICD診斷編碼，抽取2011年、2014年診斷為“47牙殘根”的患者各50例;2011年、2014年診斷為“38牙阻生”患者各50例。并對(duì)抽取的病歷進(jìn)行人工審核，“納入條件”為“初診患者而且為單一牙科疾病患者”。對(duì)排除病例數(shù)不足的組抽取補(bǔ)充病例，直到每組都達(dá)到50例。將兩種疾病2011年和2014年的收費(fèi)情況進(jìn)行對(duì)比。

表2 兩個(gè)單病種牙科疾病收費(fèi)的變異度比較

如表2所示，實(shí)施后，47牙殘根單病種病人收費(fèi)的變異度由18%減小為8.2%，38牙阻生單病種病人的收費(fèi)變異度由26.8%減小為3.6%。說明自動(dòng)劃價(jià)系統(tǒng)實(shí)施后，單病種病人的收費(fèi)更加統(tǒng)一。

4 小結(jié)

門診結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)劃價(jià)功能的實(shí)現(xiàn)，減少了患者的排隊(duì)次數(shù)，降低了劃價(jià)員的人力成本，在不增加門診平均就診時(shí)間的前提下，規(guī)范了門診治療費(fèi)和材料費(fèi)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

本研究中數(shù)據(jù)采集過程中還有一些混雜因素需要說明。如果醫(yī)生在患者結(jié)束治療后沒有及時(shí)在系統(tǒng)中進(jìn)行操作，則系統(tǒng)記錄的治療結(jié)束時(shí)間與實(shí)際結(jié)束時(shí)間之間會(huì)存在一定差異。當(dāng)醫(yī)生能夠熟練操作電子病歷后，撰寫速度會(huì)有一定的提高。在本研究中，假定自動(dòng)劃價(jià)系統(tǒng)實(shí)施前后，這些混雜因素基本保持不變。

電子病歷自動(dòng)劃價(jià)系統(tǒng)將口腔?？频牟僮骶幋a與收費(fèi)編碼進(jìn)行對(duì)照。在撰寫和保存病歷的同時(shí)，觸發(fā)生成相應(yīng)的費(fèi)用。但是對(duì)于一些流程和操作較復(fù)雜的治療項(xiàng)目，很難做到一一對(duì)應(yīng)，而且不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間也很難達(dá)成一致。如果建立一套標(biāo)準(zhǔn)編碼［4－5］，同時(shí)將操作與收費(fèi)統(tǒng)一起來，將會(huì)在較大范圍內(nèi)規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)。這有賴于行業(yè)協(xié)會(huì)牽頭，并由國(guó)家衛(wèi)生行政部門、財(cái)務(wù)部門和醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一推行。

［1］汪正蓮.口腔門診護(hù)患糾紛的原因分析及防范對(duì)策［J］.中外醫(yī)療，2010，29(22):158.

［2］陳敏紅.口腔醫(yī)院門診患者電話隨訪報(bào)告［J］.廣東牙病防治，2012，20(9):496－498.

［3］曹 宇，蔡宏偉，胡開進(jìn)，等.頜面外科向?qū)介T診電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)［J］.中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2013，8(12):10－12.

［4］Goldberg L J，Ceusters W，Eisner J，et al.The Significance of SNODENT［J］.Stud Health Technol Inform，2005，116:737－742.

［5］Tokede O，White J，Stark P C，et al.Assessing use of a standardized dental diagnostic terminology in an electronic health record［J］.J Dent Educ，2013，77(1):24－36.