◆張 華 杏玲芝 焦耿軍 王 云 劉 霞

責任編輯:張盼盼

護理質(zhì)量是當前衡量?？谱o理技術(shù)質(zhì)量的重要標準之一。軟組織爆炸缺損是當前最常見、最難處理的問題，若控制不好，可導致肢體功能喪失，給患者回歸社會帶來困難。促進感染創(chuàng)面的快速良性愈合是護理工作的重要內(nèi)容，封閉式負壓引流(Vacuum Sealing Drainage，VSD)是 一 種 新型創(chuàng)面治療技術(shù)，具有價格低廉、可有效控制和減輕感染、顯著提高醫(yī)護人員工作效率等優(yōu)點［1］。如何提高VSD護理質(zhì)量并作出科學評價，是軟組織缺損創(chuàng)面護理亟待解決的難題。我國對護理質(zhì)量評價多應用基礎護理質(zhì)量指標，?？谱o理質(zhì)量評價較欠缺，且質(zhì)量不穩(wěn)定［2］。本研究通過德爾菲(Delphi)專家咨詢法，建立 VSD治療軟組織創(chuàng)面護理質(zhì)量標準并應用于臨床，效果良好。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 研究小組成員 本課題組由7名成員組成，其中主任醫(yī)師1名、主任護師1名、副主任護師2名、主管護師3名。年齡在24～49歲之間，平均 34.16 ±1.28 歲，均為本科學歷。課題負責人長期從事外科軟組織缺損的防治與研究。小組成員主要負責選擇專家，編制專家咨詢表，制訂護理質(zhì)量標準草案并整理、統(tǒng)計分析專家提出的意見和建議。

1.1.2 咨詢專家 入選標準:(1)具有副高級及以上職稱的創(chuàng)傷骨科、顯微外科醫(yī)療、臨床護理專家;(2)從事創(chuàng)傷骨科、顯微外科醫(yī)療護理工作10年以上;(3)積極性較高，愿意回答本研究專家咨詢問卷;(4)能保證在課題研究時間內(nèi)持續(xù)參加本研究的2輪咨詢。依據(jù)入選條件聘請西安、烏魯木齊、廣州、蘭州、南京、上海6所三級甲等綜合醫(yī)院的創(chuàng)傷骨科、顯微外科臨床研究者及護理專家共21名。其中男性3名，女性18名，年齡:30～39歲11名，40～49歲8名，50歲以上2名。職稱:主任醫(yī)師2名、主任護師5名、副主任護師9名、主管護師5名。學歷:本科16名、碩士3名、博士2名。工作年限15～30年，平均 20.4年。

1.1.3 患者 選擇2012年2月～2014年2月入住蘭州軍區(qū)總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科接受VSD治療軟組織爆炸傷患者120例。(1)納入標準:年齡15～60歲;無糖尿病、高血壓或其它重大疾病。(2)排除標準:＞60歲，患有嚴重糖尿病、高血壓或其它重大疾病;120例患者中男78例，女 42例;年齡 18～56歲，平均年齡 40.34±1.28歲。(3)致傷原因:手部爆炸損傷39例，下肢爆炸損傷26例，煤氣罐爆炸雙上肢13例，車禍爆炸傷20例，擠壓傷下肢22例。采用方便抽樣方法將患者分為觀察組和對照組，每組各50例。兩組患者在性別、年齡、疾病種類、手術(shù)方法等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 擬定標準 研究小組成員通過查閱人民出版社裘華德、宋九宏主編的《負壓封閉式引流技術(shù)》教材，應用國內(nèi)外文獻資料法、理論研究法［3］與臨床實踐相結(jié)合的方法，初步擬定護理質(zhì)量標準草案，包括Ⅰ級指標5條，Ⅱ指標40條，涵蓋了VSD觀察與護理、爆炸創(chuàng)面護理、沖洗護理、健康教育、護士能力5個護理措施中的關鍵因素。

1.2.2 專家咨詢 在護理質(zhì)量評價標準草案的基礎上，設計專家咨詢表，內(nèi)容包括:(1)填寫說明及要求。(2)VSD治療軟組織爆炸傷創(chuàng)面護理質(zhì)量標準，Ⅰ級指標5個、Ⅱ級指標 40個，每個條目的重要性按照李克特(Likert)5級評分法分為“不重要”“不太重要”“一般重要”“重要”“很重要”5個等級，分別賦予 1～5分。并設修改意見欄，專家可對條目進行補充、刪減和修改。(3)專家一般情況調(diào)查表。包括性別、年齡、工作單位、管理工作年限、學歷、職務、職稱等。采用信件郵遞、電子郵件和現(xiàn)場發(fā)放等方式發(fā)放和回收問卷。

1.2.3 評價方法 (1)兩組患者術(shù)后抗生素使用的天數(shù)、住院治療日比較。(2)患者及家屬的滿意度。采用醫(yī)院自行設計的患者滿意度調(diào)查表，在患者出院時進行調(diào)查。包括病室環(huán)境、護理質(zhì)量、服務態(tài)度、技術(shù)水平等方面，每個問題按照滿意、較滿意、一般、不滿意4級評分，分別計為10分、7.5分、5分、2.5分，滿分 100分，≥85分為滿意。問卷內(nèi)容的信度系數(shù)0.87，效度系數(shù) 0.96。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

采用 Excel 2003和 SPSS 13.0進行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計分析。描述性分析用頻數(shù)、構(gòu)成比率表示;專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)及協(xié)調(diào)系數(shù)表示;計量資料采用t檢驗;技術(shù)資料的比較采用 χ2檢驗;以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 專家積極程度

積極系數(shù)是指專家對本研究的關心程度，是專家咨詢的關鍵性問題［4］。本研究共進行了兩輪咨詢，共發(fā)放咨詢表42份，回收42份，回收率、有效率均為100%，16名專家提出了建設性的意見，占74.5%。本研究2輪咨詢的專家積極系數(shù)(Caj)均為100%，專家的應答率均達到100%。

2.2 專家權(quán)威程度

專家的權(quán)威程度(Cr)由專家對問題的度判斷系數(shù)(Ca)及專家對指標的熟悉程度系數(shù)(Cs)的算數(shù)均數(shù)來表示，即 Cr=(Ca+Cs)/2［5］。Ca不同量化值見表1，兩輪咨詢專家權(quán)威程度見表2。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度

顯著性檢驗是專家一致程度的可信檢驗，P值越小，反映專家一致程度檢驗的可信性越高［6］。本研究I級、Ⅱ級指標的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為 0.501、0.212，均P＜ 0.01。

2.4 制訂護理質(zhì)量標準指標體系

經(jīng)過兩輪專家咨詢，我們對專家意見和建議進行歸納整理，得到最終的護理質(zhì)量標準指標體系，見表3。

2.5 臨床應用效果

對照組患者進行創(chuàng)傷骨科常規(guī)護理，如入院宣教、外科常規(guī)護理和VSD護理觀察;觀察組患者應用護理質(zhì)量標準評估并實施護理。

由表4可見，觀察組患者術(shù)后住院時間與抗生素使用天數(shù)明顯低于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)

表5顯示，觀察組患者和家屬對護理工作的滿意度均高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 制訂護理質(zhì)量標準指標體系的重要性

隨著醫(yī)療護理事業(yè)的快速發(fā)展及日趨專業(yè)化，護士需要為患者提供更加精湛和專業(yè)化的專病照護［7］，?？谱o理質(zhì)量的標準化、具體化、統(tǒng)一化已成為臨床工作發(fā)展的趨勢。近年來臨床手術(shù)治療趨向縱深、疑難、微創(chuàng)且專用配套治療器械設備增多，因此護理人員的操作難度也大大提高［8］。本研究參閱大量文獻并以VSD應用為研究基礎與臨床實踐相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)護士更換VSD瓶與連接管發(fā)生錯誤、觀察不到位、交代不清等易導致錯誤發(fā)生，這就降低了VSD臨床治療效果。如何提高VSD技術(shù)護理質(zhì)量并作出科學的護理質(zhì)量標準，是爆炸傷創(chuàng)面護理工作中亟待解決的熱點問題。因此，建立護理質(zhì)量標準指標體系對護理臨床工作十分必要。VSD治療的護理質(zhì)量監(jiān)控都是護理人員基于以往臨床經(jīng)驗完成的，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一、系統(tǒng)的護理質(zhì)量標準指標體系。根據(jù)VSD裝置與VSD管道護理的特殊性、重要性，更能全面、準確地對VSD治療護理中易出現(xiàn)、常多發(fā)的護理問題進行有效評估與質(zhì)量監(jiān)控，對臨床護理實踐具有更好的針對性、可操作性和實用性。本研究制訂的護理質(zhì)量標準指標體系注重過程質(zhì)量控制，涵蓋了VSD觀察與護理、爆炸創(chuàng)面護理、沖洗護理、健康教育、護士能力各個環(huán)節(jié)，切實減少了VSD治療并發(fā)癥及不良反應的發(fā)生。由表4可知，觀察組的住院日、抗生素使用天數(shù)明顯低于 對照組(P﹤ 0.01，P﹤ 0.05)，提示該指標體系切實降低了住院費用，提高了患者滿意度，同時也提高了護理質(zhì)量。由此可見，本指標體系的建立切實發(fā)揮了VSD療效作用，為VSD治療軟組織爆炸傷創(chuàng)面的護理提供了客觀、可量化的依據(jù)。

表1 指標判斷據(jù)斷及影響程度

表2 專家權(quán)威程度

表3 護理質(zhì)量標準指標體系

表4 兩組患者術(shù)后住院時間與抗生素使用天數(shù)比較

表5 兩組患者和家屬對護理工作滿意度比較

3.2 指標體系在護理質(zhì)量中的效果分析

沒有標準就沒有質(zhì)量［9］。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變、醫(yī)療技術(shù)的進步和人們健康需求的變化，要求護理人員必須提高整體護理質(zhì)量，特別是?？谱o理質(zhì)量［10］。在“以患者為中心”的護理服務模式下，患者滿意度的調(diào)查是評價護理質(zhì)量的重要指標［11］。如何滿足護理服務對象的需求，豐富其專科護理技術(shù)及疾病相關的健康知識顯得尤為重要。本研究指標體系考慮了患者評價的重要性，將患者滿意度與護理指標相結(jié)合作為評估?？谱o理終末質(zhì)量監(jiān)測的標準，形成科學實施、檢查、評估、質(zhì)量控制管理機制，促進護理工作逐步向標準化、規(guī)范化管理發(fā)展［12］，確保爆炸傷患者得到了高質(zhì)量的?？谱o理。另外，護理人員針對手術(shù)方式制定合適的功能鍛煉計劃，不僅滿足患者家屬的“知情權(quán)”，同時掌握了手術(shù)治療期間的護理知識，使患者積極主動配合主動功能鍛煉，而且對患者術(shù)后功能鍛煉和自我監(jiān)控起到了監(jiān)督作用。另外，提高了VSD治療效果，降低了致殘率和截肢率，提高患者生存自理能力，更有利強化患者的自我管理能力，使其VSD護理質(zhì)量管理更加趨于科學化、具體化與規(guī)范化。表5表明，觀察組的患者及家屬滿意度顯著高于對照組(P﹤0.05)。

3.3 指標體系的特點

指標的權(quán)重是該指標重要程度的體現(xiàn)，合理的權(quán)重設置對指標體系的建立起著重要作用［13］。本標準圍繞護士應掌握VSD治療該疾病的病因臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥，包括手術(shù)過程、術(shù)后康復鍛煉以及出院后的健康教育等，涵蓋了VSD治療軟組織爆炸傷創(chuàng)面護理問題的重要措施。5個I級指標的協(xié)調(diào)系數(shù) W 為 0.501，說明專家意見的一致性很高，其Ⅰ級指標的權(quán)重值分配為20%、21%、18%、19%、22%，可見該標準集中了最新的理論知識、技術(shù)與方法。要求護理人員具備全面豐富的理論知識、扎實嫻熟的操作技術(shù)、敏銳的觀察力、良好的溝通能力等。40個Ⅱ級指標更具體的突顯VSD引流套管的優(yōu)越性，與局部抗感染沖洗相結(jié)合，對患者進行系統(tǒng)、具體的?？谱o理，其在提高醫(yī)療護理質(zhì)量、縮短住院日、降低住院費用、減少并發(fā)癥等方面發(fā) 揮 了 積 極 作 用［14－15］。 Ⅱ 級 指標的協(xié)調(diào)系數(shù) W 為 0.212，說明專家意見的一致性較高。本研究經(jīng)過兩輪專家征詢，各級指標的權(quán)重賦值較合理，在此基礎上制訂的護理質(zhì)量體系標準指標可以作為全面、客觀的指導 VSD治療軟組織爆炸傷創(chuàng)面臨床護理工作，并為其提供依據(jù)及檢測工具。

綜上所述，本研究在制訂VSD治療軟組織爆炸傷創(chuàng)面護理質(zhì)量標準方面進行了探索，指標體系已初步形成，但國內(nèi)尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范。因此，加強 VSD治療技術(shù)護理質(zhì)量的研究，提高?？谱o理質(zhì)量內(nèi)涵，還需不斷擴大應用范圍，在臨床實踐中不斷完善VSD治療護理質(zhì)量標準指標體系，需要護理同仁的共同努力。

［1］裘華德，王彥峰.負壓封閉引流技術(shù)介紹［J］.中華實用外科雜志，1998，18(4):233－234.

［2］慧 蓉，黃 蓓，梁曉霞.泌尿外科管道護理質(zhì)量標準的制訂與應用［J］.護理研究，2009，23(8):2041－2042.

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部，中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部，臨床護理實踐指南［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:7.

［4］高 云.一級護理質(zhì)量評價的構(gòu)建研究［D］.廣州:南方醫(yī)科大學，2009.

［5］曾 光，李 輝.現(xiàn)代流行病學方法與應用［M］.北京:北京醫(yī)科大學，中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1994:50－62.

［6］衛(wèi)生部?？谱o理領域護士培訓大綱［J］.中國護理管理，2007，7(7):4.

［7］李沛良.社會研究的統(tǒng)計應用［M］.北京:社會科學文獻出版社，2002:113－114.

［8］Marzen－Groller KD.Orienting nurses to a vascular nursing specialty.J Vase Nurs，2007，25(4):85－89.

［9］王玉霞.供應室護士器械操作流程表的設計與應用效果［J］.中國醫(yī)療前沿，2011，6(1):79.

［10］孫 琳，葉文琴，高秋韻.心外科病種護理質(zhì)量評價指標體系的研究［J］.中華護理雜志，2005，40(1):9.

［11］Moira A Patients and relatives experiences and perspectives of"Good"and"Not so Good"quality care.Journal of Advanced Nursing.2001，33(4):456－466.

［12］李冰娜，葉 丹，彭碧婷，等.老人院護工護理氧療病人健康教育路徑的構(gòu)建與應用［J］.護理研究，2013，27(8C):2604－2606.

［13］黃菲菲，趙秋利，韓垣燁.Delphi法在建立成年人健康自我管理能力測評指標體系中的應用［J］.中國護理管理，2011，3(11):26－30.

［14］Bonnie S，Miranda GL，David R.Advanced nurse roles in UK primary medical care.Journal of Australian，2006，185(1):10－12.

［15］喬安花，席淑華.臨床專科護士勝任力的研究現(xiàn)狀［J］.中華護理雜志，2010，45(2):180.