◆曹秀堂 鄭 超 劉建寨 高 筠 桑 磊

責(zé)任編輯:吳小紅

再住院率作為衡量心肌梗死［1－2］、心衰［3－6］、慢性阻塞性肺疾病［7－8］、血液透析［9］等病種治療效果的指標(biāo)，在臨床中廣泛使用。其在政策引導(dǎo)、醫(yī)院管理方面的作用也逐漸得到重視［10］。針對(duì)某一病種探討再住院率影響因素的文獻(xiàn)較多，它為疾病療效維持、預(yù)防保健等提供了重要線索，發(fā)揮了積極作用。

根據(jù)原衛(wèi)生部辦公廳2011年發(fā)布的《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2011版)》內(nèi)容，衡量三級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)療質(zhì)量，以重返率、死亡率(住院死亡與術(shù)后死亡)、安全性(并發(fā)癥與患者安全)3個(gè)方面的指標(biāo)結(jié)果為主。重返率包括再住院、再手術(shù)、再入監(jiān)護(hù)室等指標(biāo)。重返類指標(biāo)在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方面發(fā)揮了重要作用［11－12］。但由于此類指標(biāo)作為管理指標(biāo)的監(jiān)控剛剛起步，影響因素復(fù)雜，尚缺乏針對(duì)不同病種、不同術(shù)種、不同類別醫(yī)院的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)和針對(duì)性的監(jiān)測(cè)手段。

本文就再住院類的重返指標(biāo)進(jìn)行深入分析，旨在從宏觀管理角度探討影響再住院的因素，揭示其反映的質(zhì)量與管理問題，并結(jié)合實(shí)際提出再住院的監(jiān)測(cè)與管理建議。

1 住院患者再住院系列指標(biāo)

再住院率計(jì)算公式為:住院患者再住院率=某病種某段時(shí)間內(nèi)再住院患者人次/同期出院患者總?cè)舜?死亡患者除外)×100%。視不同監(jiān)測(cè)目的，可從不同時(shí)點(diǎn)和病種等方面計(jì)算相應(yīng)再住院率。常用指標(biāo)如表1所示。

2 資料與結(jié)果

從某院HIS系統(tǒng)中提取2013年1月～10月出院患者96 761人次，當(dāng)日和31天內(nèi)重復(fù)入院人次分別為1 902人次和18 777人次，重返入院率分別為1.97%和19.41%。各系統(tǒng)疾病重返入院情況見表2，重點(diǎn)病種、重點(diǎn)術(shù)種31天內(nèi)重復(fù)入院人次見表3。

3 再住院因素分析

由表2可見，不同病種的重返入院率差別很大，其中大部分為腫瘤化療、放療、術(shù)后隨診檢查(歸入影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素)，占 62.02%。這些患者本身需定期入院治療，一般不存在治療質(zhì)量問題，從一定程度上反映了醫(yī)院的品牌效應(yīng)。

表3中對(duì)主要病種、主要術(shù)種的監(jiān)測(cè)具有特殊意義。與相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)值對(duì)比可以作為該病種治療質(zhì)量、維持效果的考核指標(biāo)，也可作為隨訪觀察、干預(yù)研究的基線標(biāo)準(zhǔn)。在同類醫(yī)院間橫向?qū)Ρ葧r(shí)，可評(píng)價(jià)不同醫(yī)院對(duì)病種的治療效果。

第一次出院診斷為惡性腫瘤者有2 956例次。再次住院診斷為“影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素”占 84.20%，基本屬于化療及隨診檢查等正常再住院;仍診斷為惡性腫瘤占11.84%，其它診斷占3.96%，是再住院患者質(zhì)量監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)。

表1 常用再住院率監(jiān)測(cè)指標(biāo)

表2 第一次出院診斷各系統(tǒng)疾病重返入院情況(按31天內(nèi)重返率排序)

表3 重點(diǎn)病種和重點(diǎn)術(shù)種31天內(nèi)重返入院情況

對(duì)再次入院患者按第二次出院診斷統(tǒng)計(jì)，各系統(tǒng)疾病分布見表4。

由表4可見，導(dǎo)致患者出院后再住院的原因是多方面的。多數(shù)是正常再住院治療，包括“影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素”及“腫瘤”，占31天內(nèi)總再住院人次的 82.13% 。

其它可能的再住院原因有:(1)可疑的醫(yī)療質(zhì)量問題。這部分患者是再次住院監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)。主要特征是再次住院科室與上次出院科室相同，并排除認(rèn)為正常再住院的病種，同時(shí)盡可能排除以縮短住院日為目的的情況。經(jīng)粗略篩選，這部分患者有395人次，占 2.10%。(2)以縮短平均住院日為目的。這部分患者反映管理質(zhì)量方面的問題。是科室出于縮短平均住院日的目的，安排部分住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者辦理出院手續(xù)后再次入院。識(shí)別方法比較復(fù)雜，主要通過(guò)再次入院診斷、治療目的是否與上次住院相同，是否通過(guò)轉(zhuǎn)科操作返回上次出院科室等特征識(shí)別。大多為當(dāng)日再住院，第一次住院天數(shù)較長(zhǎng)，如超過(guò)20天。經(jīng)粗略篩選，這部分患者有258人次，占1.37%。(3)患其它疾病。這部分患者再次住院屬正常情況。識(shí)別方法是上次出院診斷與再次入院診斷疾病沒有聯(lián)系，同時(shí)輔以入出院第一診斷符合情況、再住院科室與上次出院科室不同等，使結(jié)果判定更準(zhǔn)確。經(jīng)粗略篩選，這部分患者有1 657人次，占 8.82%。(4)醫(yī)保結(jié)算要求。醫(yī)保結(jié)算周期為90天，住院滿90天的患者需要再交醫(yī)保起付線。為便于管理，醫(yī)院一般會(huì)安排患者出院，并于當(dāng)天再住院。此外，由于系統(tǒng)原因，費(fèi)用超過(guò)一定額度不能上傳，也需辦理再次入院。識(shí)別方法是醫(yī)?；颊咔按巫≡航咏?0天，或其費(fèi)用超過(guò)100萬(wàn)。這部分患者受醫(yī)保報(bào)銷政策及醫(yī)?；颊吖芾淼挠绊?，不反映醫(yī)療質(zhì)量方面的問題。這部分患者有12人次，占0.06% 。

4 結(jié)語(yǔ)

上述分析可見，因可疑的醫(yī)療質(zhì)量問題和管理問題導(dǎo)致的再住院比例約占3.5%。查看明細(xì)發(fā)現(xiàn)，仍有結(jié)腸息肉(K63.501)、慢性胃炎(K29.502)、突發(fā)性耳聾(H91.201)等疾病可以歸入正常再住院范疇。由于篩選規(guī)則只是粗略的方案，也存在將確有質(zhì)量問題的病例歸入正常再住院的情況。

表4 按第二次出院診斷統(tǒng)計(jì)的各系統(tǒng)疾病31天內(nèi)再住院分布

科室為縮短平均住院日安排再住院，雖然不是醫(yī)療質(zhì)量問題，但干擾了醫(yī)院目標(biāo)考評(píng)管理工作的正常進(jìn)行，給患者、醫(yī)生、住院管理、收費(fèi)管理等帶來(lái)了額外工作量，應(yīng)加大處罰力度，避免發(fā)生。也可優(yōu)化平均住院日等指標(biāo)算法。對(duì)于需要轉(zhuǎn)他科治療的，直接進(jìn)行轉(zhuǎn)科操作，不需辦理出院手續(xù)，不影響科室平均住院日、藥費(fèi)比等的計(jì)算與考核。

因醫(yī)療質(zhì)量導(dǎo)致的再住院從側(cè)面反映了醫(yī)院或科室的診治水平。對(duì)這部分患者進(jìn)行有效跟蹤，對(duì)促進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量提升、避免潛在風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

因醫(yī)保報(bào)銷政策或醫(yī)保接口軟件等導(dǎo)致的再住院雖然例數(shù)較少，但給醫(yī)院管理和患者服務(wù)帶來(lái)不便，容易誘發(fā)患者對(duì)醫(yī)院及醫(yī)保政策的負(fù)面情緒。建議醫(yī)保報(bào)銷、支付政策方面作為特殊情況進(jìn)行微調(diào)，由醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)通過(guò)個(gè)案審核方式予以解決。

醫(yī)院應(yīng)積極通過(guò)信息化手段，不斷探索不同再住院原因的識(shí)別規(guī)則，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在隱患，為科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和跟蹤提供信息服務(wù)。

由于導(dǎo)致再住院的原因多種多樣，簡(jiǎn)單的計(jì)算再住院率指標(biāo)難以滿足管理需求。本研究通過(guò)醫(yī)院實(shí)際數(shù)據(jù)，分析了導(dǎo)致再住院的影響因素，并為識(shí)別不同再住院的原因提供了參考。通過(guò)細(xì)化再住院管理，加大跟蹤監(jiān)測(cè)力度，重點(diǎn)反映醫(yī)療和管理方面可能存在的問題，使再住院率指標(biāo)真正起到管理導(dǎo)航的作用。

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