◆陳 偉 楊 培 鮮于劍波 喻明成 周孟君 周祖宏

責(zé)任編輯:吳小紅

非計劃再手術(shù)屬于圍術(shù)期嚴重負性事件，是衡量醫(yī)院手術(shù)質(zhì)量的有效指標(biāo)，是我國三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的重點指標(biāo)。本文對非計劃再手術(shù)的危險因素進行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以四川省某三級綜合醫(yī)院為例，通過住院電子病案系統(tǒng)，對2013年住院手術(shù)患者的信息進行限制檢索。由手術(shù)相關(guān)專業(yè)專家對患者同次住院期間接受二次及以上手術(shù)的病案進行全面分析，篩選出非計劃再手術(shù)24例和計劃再手術(shù)157例。

1.2 研究方法

根據(jù)非計劃再手術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量控制特性，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻研究［1－2］，將性別、年齡、外科專業(yè)、主刀醫(yī)師職稱、手術(shù)分級、切口類別、ASA分級以及是否急診手術(shù)共8項指標(biāo)作為潛在危險因素進行統(tǒng)計分析，確定導(dǎo)致非計劃再手術(shù)的危險因素。手術(shù)分級是根據(jù)技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度對手術(shù)操作進行的分級，共四級［3］。ASA分級是麻醉前根據(jù)病人體質(zhì)狀況和手術(shù)危險性進行分級，將病人分成六級［4］。手術(shù)分級結(jié)果來自住院病案首頁，由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)原衛(wèi)生部手術(shù)分級分類目錄填寫;ASA分級結(jié)果來自麻醉前訪視記錄單，由麻醉醫(yī)生根據(jù)ASA分級標(biāo)準(zhǔn)填寫。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析

采用SPSS22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理。首先，采用獨立樣本t檢驗對計量資料進行單因素分析，用χ2檢驗對計數(shù)資料進行單因素分析，以篩選非計劃再手術(shù)相關(guān)危險因素，即能影響是否發(fā)生非計劃再手術(shù)的因素。其次，對相關(guān)危險因素進行Logistic回歸分析，確定非計劃再手術(shù)獨立危險因素，即能影響是否發(fā)生非計劃再手術(shù)的主要或唯一的因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 非計劃再手術(shù)相關(guān)危險因素

非計劃再手術(shù)潛在危險因素單因素分析結(jié)果見表1。由表1可知，非計劃再手術(shù)與計劃再手術(shù)在性別、年齡和主刀醫(yī)師職稱等方面無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，說明性別、年齡及主刀醫(yī)師職稱與非計劃再手術(shù)無關(guān)。各外科專業(yè)中，產(chǎn)科、腦外科、心胸外科及普外科非計劃再手術(shù)發(fā)生率明顯高于其它專業(yè)(P＜0.05)，說明外科專業(yè)與非計劃再手術(shù)相關(guān)。三級和四級手術(shù)非計劃再手術(shù)發(fā)生率明顯高于一級和二級(P＜0.05)，說明手術(shù)分級與非計劃再手術(shù)相關(guān)。Ⅱ類和Ⅲ類切口非計劃再手術(shù)發(fā)生率明顯低于Ⅰ類切口(P＜0.05)，說明切口類別與非計劃再手術(shù)相關(guān)。ASA 3級、4級非計劃再手術(shù)發(fā)生率明顯高于1級、2級(P＜0.05)，說明 ASA分級與非計劃再手術(shù)相關(guān)。急診手術(shù)患者非計劃再手術(shù)發(fā)生率明顯高于非急診手術(shù)患者(P＜0.05)，說明是否急診手術(shù)與非計劃再手術(shù)相關(guān)。

2.2 非計劃再手術(shù)獨立危險因素

非計劃再手術(shù)的5項相關(guān)危險因素Logistic回歸分析結(jié)果見表2。由表2可知，外科專業(yè)和是否急診手術(shù)對是否進行非計劃再手術(shù)影響不明顯(P＞0.05)，不是非計劃再手術(shù)獨立危險因素。手術(shù)分級和ASA分級對是否進行非計劃再手術(shù)影響具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且其95%置信區(qū)間大于1，提示它們是非計劃再手術(shù)獨立危險因素。切口類別對是否進行非計劃再手術(shù)亦有明顯影響(P＜0.05)，但其95%置信區(qū)間小于1，說明其為非計劃再手術(shù)保護因素。

表1 非計劃再手術(shù)相關(guān)危險因素分析［n(%)］

表2 非計劃再手術(shù)相關(guān)危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

本研究定義的非計劃再手術(shù)限定于患者同次住院期間，不包括患者由于手術(shù)不良事件或其它意外情況而實施的多次住院手術(shù)。所謂非計劃，即因初次手術(shù)所導(dǎo)致的并發(fā)癥或其它圍術(shù)期不良后果再次手術(shù)，屬非預(yù)期重返類手術(shù)。Guevara等［5］對急診手術(shù)是否為非計劃再手術(shù)危險因素做了隊列研究，定義非計劃再手術(shù)為任何患者在初次手術(shù)后30天內(nèi)再次接受手術(shù)。根據(jù)各項研究背景和目的的不同，非計劃再手術(shù)的定義也不盡相同。但是，非計劃再手術(shù)與計劃再手術(shù)之間存在明顯區(qū)別。計劃再手術(shù)的實施對象為生理功能恢復(fù)良好的穩(wěn)定病人，比如患者具有正常的凝血功能、穩(wěn)定的內(nèi)在環(huán)境及良好的心肺功能狀態(tài)等。而接受非計劃再手術(shù)的患者往往生理功能不穩(wěn)定，比如存在持續(xù)出血、手術(shù)并發(fā)癥或其它手術(shù)相關(guān)不良后果使患者病情持續(xù)惡化等［6］。由此可見，非計劃再手術(shù)是對不良手術(shù)后果的挽救性治療措施，對其危險因素進行分析有助于采取針對性措施規(guī)避風(fēng)險。

本研究發(fā)現(xiàn)的諸多危險因素中，外科專業(yè)、手術(shù)分級、切口類別、ASA分級和是否急診手術(shù)是非計劃再手術(shù)相關(guān)危險因素。進一步進行 Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，僅手術(shù)分級和ASA分級是非計劃再手術(shù)的獨立危險因素。分級越高，難度越大，手術(shù)操作的不可控性增加，手術(shù)潛在風(fēng)險越高，更容易發(fā)生非計劃再手術(shù)。ASA分級越高，患者的生理功能越不穩(wěn)定，往往存在嚴重的合并癥，非計劃再手術(shù)發(fā)生率增加。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ASA分級的OR值達 6.474，反映 ASA分級是非計劃再手術(shù)高危獨立風(fēng)險因素。手術(shù)切口從Ⅰ類到Ⅲ類是從清潔切口到污染切口的漸進演變［7］，污染切口手術(shù)往往需要進行多次計劃性手術(shù)，這些患者發(fā)生非計劃再手術(shù)的幾率非常低。研究結(jié)果也顯示，切口類別為非計劃再手術(shù)保護因素。

由于研究對象受地域、人群、病種分布及手術(shù)技術(shù)水平等影響，本研究結(jié)果有其局限性。Mukerji等的研究［8］發(fā)現(xiàn)，急診手術(shù)是非計劃再手術(shù)獨立危險因素，但限定于30天內(nèi)非計劃再手術(shù)，急診手術(shù)與非計劃再手術(shù)未呈現(xiàn)顯著相關(guān)。Mcsorley等［9］的研究發(fā)現(xiàn)，急診手術(shù)與擇期手術(shù)在非計劃再手術(shù)中并無顯著差異。為盡可能規(guī)避此類研究的局限性，以醫(yī)院2013年全年所有手術(shù)患者為研究對象。三級綜合醫(yī)院按照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則》嚴格篩選評定，其醫(yī)院規(guī)模、專業(yè)類別、服務(wù)能力及手術(shù)技術(shù)水平等具有一致性，故本研究結(jié)果具有一定普遍意義。同時，采用住院電子病案系統(tǒng)對手術(shù)信息進行分類檢索，信息化技術(shù)為本研究提供了科學(xué)、可靠的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，故本研究結(jié)果具有一定普遍規(guī)律［10］。

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