◆滕 苗 陳曉紅 王圣友 陳俊香 肖明朝 王吉善*

責(zé)任編輯:劉蘭輝

伴隨公立醫(yī)院改革的深入，如何評(píng)價(jià)現(xiàn)代醫(yī)院管理的質(zhì)量顯得刻不容緩。醫(yī)院評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)和方法引導(dǎo)著醫(yī)院改革和發(fā)展的方向。為此，原國(guó)家衛(wèi)生部于2011年頒布了新一輪《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號(hào))，并出臺(tái)了以《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》和《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》為代表的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則。

本周期醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系的核心理念是突出醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)。通過評(píng)審評(píng)價(jià)把醫(yī)院管理納入規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化的軌道，達(dá)到以患者為中心、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院全面質(zhì)量的目的［1］。這一核心理念與國(guó)際上許多國(guó)家醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系有異曲同工之妙。本文通過介紹國(guó)際上有代表性的醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并與我國(guó)評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)相比較，以幫助我國(guó)醫(yī)院管理者深刻解讀現(xiàn)行評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)院全面質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供借鑒和思路。

1 國(guó)外醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)現(xiàn)狀

1.1 評(píng)價(jià)組織

目前，世界上許多國(guó)家和地區(qū)均開展了醫(yī)院評(píng)價(jià)與醫(yī)療質(zhì)量認(rèn)證工作［6］。代表性的有美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)、澳大利亞、日本、中國(guó)臺(tái)灣等。國(guó)際上醫(yī)院評(píng)價(jià)工作一般由第三方組織具體承擔(dān)，見表1。

1.2 評(píng)審評(píng)價(jià)特點(diǎn)

現(xiàn)階段，不同國(guó)家或地區(qū)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系雖然名稱不一，形式不同，但基本原則基本一致。其共同特點(diǎn)有:(1)評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的核心理念和目標(biāo)基本一致。雖然標(biāo)準(zhǔn)來自于文化背景、經(jīng)濟(jì)實(shí)力和社會(huì)水平存在較大差異的國(guó)家或地區(qū)，但其核心理念均圍繞以患者為中心，關(guān)注醫(yī)療服務(wù)過程的質(zhì)量和安全。(2)由第三方評(píng)審評(píng)價(jià)組織組織完成評(píng)審評(píng)價(jià)工作。不同國(guó)家或地區(qū)均成立有健全、完善、獨(dú)立運(yùn)行的第三方評(píng)價(jià)組織，能夠確保評(píng)審評(píng)價(jià)過程的科學(xué)性、專業(yè)性和公正性，其評(píng)價(jià)結(jié)果得到社會(huì)的廣泛認(rèn)可。(3)標(biāo)準(zhǔn)定期修訂以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。KTQ標(biāo)準(zhǔn)一般每?jī)赡晷抻?次，JCI已于2014年起執(zhí)行第5版標(biāo)準(zhǔn)，ISQua也于2014年起執(zhí)行第4版標(biāo)準(zhǔn)。(4)吸收社會(huì)力量參與，引入社會(huì)力量監(jiān)督。KTQ由德國(guó)聯(lián)邦健康保險(xiǎn)公司、醫(yī)院協(xié)會(huì)、護(hù)理協(xié)會(huì)和醫(yī)師協(xié)會(huì)等組織參與。JCI由美國(guó)外科學(xué)會(huì)、內(nèi)科學(xué)會(huì)、醫(yī)院協(xié)會(huì)、醫(yī)學(xué)會(huì)以及加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)等聯(lián)合組成。中國(guó)臺(tái)灣醫(yī)策會(huì)有醫(yī)師公會(huì)全國(guó)聯(lián)合會(huì)、臺(tái)灣醫(yī)院協(xié)會(huì)、私立醫(yī)療院所協(xié)會(huì)等參與。這些評(píng)審評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)能實(shí)時(shí)聽取不同層面、不同方向的聲音，以便及時(shí)調(diào)整和持續(xù)改進(jìn)評(píng)審評(píng)價(jià)工作。而不同的參與組織能夠互相監(jiān)督，以確保評(píng)審評(píng)價(jià)的公平開展。

表1 國(guó)際醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)組織概況*

2 評(píng)審評(píng)價(jià)目的

縱觀美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)、澳大利亞、日本和中國(guó)臺(tái)灣等不同國(guó)家或地區(qū)的醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系發(fā)現(xiàn)，其開展醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)目的是為了強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院科學(xué)化管理水平，促進(jìn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化和現(xiàn)代化建設(shè)與發(fā)展［4－8］。其目的主要有 3 個(gè)方面:從政府角度，通過制定針對(duì)本國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量保證與改進(jìn)制度，實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置;從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度，通過評(píng)審評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)自身圍繞以患者為中心、提供優(yōu)質(zhì)安全醫(yī)療服務(wù)方面的問題，借助相關(guān)咨詢，通過科學(xué)的管理方法解決問題，提高患者的滿意度;從患者的角度，希望通過評(píng)審評(píng)價(jià)反映他們對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和安全等方面的綜合要求，并最終獲得適宜的、安全的、可負(fù)擔(dān)的和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

3 中外評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)比較

目前，國(guó)際上效果較好并受多國(guó)借鑒的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)或認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)主要為國(guó)際 JCI標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)際ISQua標(biāo)準(zhǔn)、澳大利亞EQuIP標(biāo)準(zhǔn)、中國(guó)臺(tái)灣醫(yī)療品質(zhì)評(píng)鑒指標(biāo)。其中ISQua評(píng)價(jià)體系還對(duì)各國(guó)評(píng)審評(píng)價(jià)體系和組織實(shí)施評(píng)價(jià)和認(rèn)證。這4類標(biāo)準(zhǔn)與我國(guó)現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)比見表2、表3。

從表2、表3可見，雖然不同標(biāo)準(zhǔn)的具體條款數(shù)量差異較大，但是均把醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，尤其是以患者安全為中心的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量放在最重要、最核心的位置。尤其作為對(duì)各國(guó)評(píng)審評(píng)價(jià)組織實(shí)施認(rèn)證的國(guó)際ISQua標(biāo)準(zhǔn)，其從不同角度要求各評(píng)價(jià)認(rèn)證組織要圍繞以患者為中心，開展評(píng)價(jià)和認(rèn)證。我國(guó)現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)與之相比更細(xì)、更具體。這一點(diǎn)和我國(guó)現(xiàn)階段的國(guó)情有關(guān)。相對(duì)于其它經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū)，我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作起步較晚，經(jīng)驗(yàn)尚不足，因此需要積累經(jīng)驗(yàn)，以便持續(xù)改進(jìn)。

通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)，我國(guó)現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的理念和思路是正確的，是能與國(guó)際接軌，且比較適合我國(guó)國(guó)情的。但是我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)還有許多不足，比如過多的條款導(dǎo)致醫(yī)院在短期內(nèi)整改面積太大，時(shí)間和人手出現(xiàn)捉襟見肘的窘相;同時(shí)，條款過多也不利于評(píng)審員同質(zhì)化的培養(yǎng)。我國(guó)現(xiàn)階段的標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)于國(guó)外的標(biāo)準(zhǔn)在可操作性和可及性方面還有差距。國(guó)際上的現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)多次修訂，我們只要本著持續(xù)改進(jìn)的原則，在使用標(biāo)準(zhǔn)的過程中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，實(shí)時(shí)收集和整理評(píng)價(jià)各方反饋的信息，調(diào)研論證并定期修訂標(biāo)準(zhǔn)，未來我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)的體制將會(huì)更加完善，醫(yī)院也將從中收獲質(zhì)量提升、患者滿意的雙贏果實(shí)。

4 我國(guó)評(píng)審評(píng)價(jià)體系的特點(diǎn)

我國(guó)現(xiàn)行評(píng)審評(píng)價(jià)體系是在充分汲取國(guó)際先進(jìn)評(píng)審經(jīng)驗(yàn)，并總結(jié)20余年來我國(guó)醫(yī)院評(píng)審工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)家發(fā)展需要和社會(huì)現(xiàn)狀制定的。主要特點(diǎn)有:(1)理念更科學(xué)。本體系樹立以患者為中心的理念，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”，在“精簡(jiǎn)高效，公正準(zhǔn)確”的前提下，堅(jiān)持“政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正”的原則和“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”的方針，以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)成效為評(píng)審重點(diǎn)，將過程與結(jié)果評(píng)價(jià)相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)服務(wù)質(zhì)量及持續(xù)改進(jìn)。這一理念與國(guó)際評(píng)審評(píng)價(jià)理念基本一致。(2)標(biāo)準(zhǔn)更全面。新標(biāo)準(zhǔn)促進(jìn)醫(yī)院由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量高效型轉(zhuǎn)變，引入科學(xué)管理方法，調(diào)動(dòng)醫(yī)院管理自律性，強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，關(guān)注醫(yī)療全過程的質(zhì)量和安全。(3)方法更科學(xué)。創(chuàng)新性地采用4個(gè)維度的評(píng)價(jià)方式，建立了全方位、多角度、可操作的評(píng)價(jià)方法，包括醫(yī)院書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)等。尤其是現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)一環(huán)，在基于大數(shù)據(jù)、全樣本病案首頁(yè)數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)上，由6～9名評(píng)審員針對(duì)性地采用追蹤法現(xiàn)場(chǎng)檢查，力求達(dá)到評(píng)價(jià)結(jié)果可信、科學(xué)，公平和公正。(4)積極探索建立基于第三方的評(píng)價(jià)機(jī)制。新一周期醫(yī)院評(píng)審工作伊始，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委就明確提出，有條件的地區(qū)可委托具備條件的第三方機(jī)構(gòu)實(shí)施技術(shù)性評(píng)審的工作［12］。隨后，在政府主導(dǎo)、行業(yè)協(xié)會(huì)支持、醫(yī)藥衛(wèi)生各領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c、社會(huì)代表大力協(xié)助下，國(guó)內(nèi)許多地方成立了衛(wèi)生行政部門指導(dǎo)的第三方評(píng)審評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)。如上海市衛(wèi)生計(jì)生委委托上海市醫(yī)院協(xié)會(huì)組建上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)(評(píng)審)中心開展本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)工作。這為探索開展第三方機(jī)構(gòu)實(shí)施科學(xué)化、規(guī)范化和制度化的醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，也為醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)結(jié)果的公平性、公正性和公開性做出了重要保證［3］。

表2 國(guó)際醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)概況*

表3 國(guó)際醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要章節(jié)內(nèi)容和條款分布*

［1］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院評(píng)審暫行辦法［Z］.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號(hào)，2011－09－21.

［2］Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals［Z］.5th edition，2013.

［3］高 歡，王 華，冉麗梅，等.我國(guó)醫(yī)院第三方評(píng)價(jià)模式的SWOT分析［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2013，26(1):43－45.

［4］Guidelines and standards for external evaluation organisations［Z］.4th edition，2013.

［5］The ACHS EQuIP 4 Hong Kong guide［Z］.The Australian Council on Healthcare Standards by Steering Committee of Pilot Scheme on Hospital Accreditation，2010.

［6］何有琴，劉 巖，劉亞民，等.國(guó)外醫(yī)院評(píng)審的歷史與經(jīng)驗(yàn)及其對(duì)我國(guó)醫(yī)院評(píng)審的啟示［J］.衛(wèi)生軟科學(xué)，2007，21(6):458－461.

［7］高 歡，王 華，冉麗梅.國(guó)外醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)發(fā)展歷程［J］.中國(guó)醫(yī)院，2013，17(1):34－35.

［8］冉麗梅，王 華，高 歡，等.德國(guó)醫(yī)院透明管理制度與標(biāo)準(zhǔn)解讀［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2013，33(4):14－16.

［9］張宗久主編.中國(guó)醫(yī)院評(píng)審實(shí)務(wù)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2013.

［10］財(cái)團(tuán)法人醫(yī)院評(píng)鑒暨醫(yī)療品質(zhì)策進(jìn)會(huì)，主編.醫(yī)療品質(zhì)指標(biāo)理論與應(yīng)用［M］.臺(tái)灣:合記圖書出版社，2006.

［11］衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2011〕148號(hào).

［12］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)院評(píng)審工作的通知［Z］.衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012〕196號(hào)，2012－03－06.