◆林冬顏 柯雅娟 黃 怡 廖 敏 蔡 秋 朱宏穎 陳茹妹

責(zé)任編輯:吳小紅

1 選題理由

手術(shù)護理記錄單是手術(shù)室巡回護士對手術(shù)全過程的真實記錄，是《醫(yī)療事故處理條例》中明確規(guī)定允許患方復(fù)印的具有法律證據(jù)的原始護理文書，是保證手術(shù)病人安全及護理人員自我保護的客觀記錄依據(jù)［1］。手術(shù)室作為手術(shù)和急危重病人搶救的場所，在整個手術(shù)護理過程中需進行大量醫(yī)療護理技術(shù)操作。剛進入巡回工作的護理人員往往容易因工作忙亂導(dǎo)致手術(shù)護理記錄意識不強，出現(xiàn)手術(shù)護理記錄不及時或籠統(tǒng)、簡單、隨意、漏記、錯記等現(xiàn)象。

2 小組概況(表1、表2)

表1 小組概況

3 現(xiàn)狀調(diào)查

組員自查手術(shù)室2013年9月24日～27日的279份手術(shù)護理記錄單，存在書寫錯誤57份，錯誤率為20.43%，遠遠達不到醫(yī)院等級評審要求。

為進一步了解現(xiàn)狀，組員對手術(shù)護理記錄單錯誤類型進行分層分析，所有數(shù)據(jù)均來源于醫(yī)院醫(yī)療信息導(dǎo)航系統(tǒng)。首先，對不同手術(shù)類型進行分析。表3顯示，兩組數(shù)據(jù)比較，X2=0.08，P ＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義，不具有可比性。由于手術(shù)數(shù)量屬于不可更改項目，故不列入考慮范圍。其次，對N1～N4能級護士手術(shù)護理記錄單書寫錯誤例數(shù)進行分析。表4顯示，N1能級護士手術(shù)護理記錄單書寫錯誤占78.95%，是本次活動問題癥結(jié)所在。

4 目標(biāo)設(shè)定

組員根據(jù)自身能力進行5分、3分、1分投票，計算得出組能力為72%?；顒幽繕?biāo)值=現(xiàn)狀值－(現(xiàn)狀值×改善重點×組能力)=20.43%－(20.43% ×78.95% ×72%)≈8.82%。因此，將活動目標(biāo)設(shè)定為:手術(shù)護理記錄單書寫錯誤率≤8.82%。

5 原因分析(圖1)

6 要因確認

剔除“工作年限低”、“手術(shù)時間長”兩個不可控因素，對其余3個末端因素進行要因驗證，見表5。

表2 小組成員

表3 不同手術(shù)類型手術(shù)護理記錄單書寫情況比較

表4 不同能級護士手術(shù)護理記錄單書寫錯誤情況比較

圖1 N1能級護士手術(shù)護理記錄單書寫錯誤的原因

7 制定對策

全體組員運用頭腦風(fēng)暴法針對要因提出多個備選對策，見表6。按可行性、經(jīng)濟性、效益性3個維度進行評價，“優(yōu)”計5分，“一般”計3分，“差”計1分。每項對策滿分為150分，根據(jù) 80/20法則，總分120分以上為可選對策。

8 實施

實施一:落實培訓(xùn)

改善前:低年資護士未經(jīng)過手術(shù)護理記錄單填寫系統(tǒng)化培訓(xùn)，每月自查手術(shù)護理記錄單書寫錯誤項目較多。

對策:將護理文書書寫要求納入巡回護士培訓(xùn)計劃項目，由資深護士為新巡回護士進行書寫培訓(xùn)。在科室成立護理回訪小組，由資深護士定期對護理記錄單書寫情況以及手術(shù)滿意度進行回訪，并在《護理記錄單檢查登記本》記錄，發(fā)現(xiàn)問題落實處罰以加深印象，避免同類問題再次發(fā)生。

實施二:統(tǒng)一特殊情況書寫標(biāo)準(zhǔn)

改善前:特殊情況(死亡、多切口、中轉(zhuǎn)開腹等)手術(shù)護理記錄單書寫僅憑經(jīng)驗，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

對策:統(tǒng)一各類特殊情況手術(shù)護理記錄單書寫標(biāo)準(zhǔn)，將模板打印成A4紙張大小，裝訂于手術(shù)間工作指引本中，便于查閱。

實施三:修訂填寫細則

改善前:新增加手術(shù)清點項目不清，手術(shù)護理記錄單填寫細則不適用。

對策:修訂清點細則，統(tǒng)一各系統(tǒng)手術(shù)清點內(nèi)容，將《手術(shù)護理記錄單清點細則》及《手術(shù)各系統(tǒng)清點內(nèi)容》納入手術(shù)指引本，放置于手術(shù)間，便于查看。

表5 要因確認

表6 對策擬定與選取

實施四:增加細節(jié)處理細則

改善前:如發(fā)現(xiàn)斷針、物品丟失等，必須拍X光片證實縫針或丟失物品不在體腔后，由主刀醫(yī)師簽字備案，無詳細處理流程。

對策:制定術(shù)中清點意外處理流程及細則，設(shè)立《術(shù)中清點意外登記本》，規(guī)范書寫格式。

9 效果確認

上述對策實施后，組員統(tǒng)計2013年10月21日～24日手術(shù)護理記錄單，存在書寫錯誤16份，錯誤率為7.14%，活動效果顯著。

與此同時，組員在 QC手法運用、和諧度、解決問題能力等方面均有明顯提高，見圖2。

10 鞏固措施

將培訓(xùn)方法及書寫標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化，持續(xù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，定期考核手術(shù)護理記錄單書寫情況，護理回訪小組定期檢查并反饋，明確遺留問題和新出現(xiàn)問題，動態(tài)整改，不斷完善。

圖2 活動前后小組成員能力比較

2013年11月～12月的手術(shù)護理記錄單統(tǒng)計顯示，書寫錯誤率始終低于4.86%。

11 總結(jié)與下一步計劃

本次活動是接受新鮮事物的過程［2］，實現(xiàn)了“以物為中心”的傳統(tǒng)管理向“以人為中心”的現(xiàn)代管理的轉(zhuǎn)變，護士工作由被動轉(zhuǎn)向主動，激發(fā)了護理人員參與管理的意識，充分調(diào)動了組員的質(zhì)量管理積極性［3］。通過活動，統(tǒng)一了手術(shù)護理記錄單填寫標(biāo)準(zhǔn)，制定了術(shù)中清點意外處理細則，完善了手術(shù)護理記錄單管理制度，取得了一定成效。但與護理記錄單填寫零缺陷目標(biāo)尚有一定距離，需組員不懈努力，持續(xù)改進。

工作中發(fā)現(xiàn)，職業(yè)暴露在手術(shù)室中比較常見，但由于自我保護意識不強，多數(shù)醫(yī)護人員未在職業(yè)暴露登記本上登記。下一步，將以“提高職業(yè)暴露登記本記錄完整率”作為活動主題。

［1］尚衛(wèi)紅，梁 青，李 峰.手術(shù)室教學(xué)中關(guān)于護理記錄單檢查習(xí)慣的培養(yǎng)分析［J］.醫(yī)學(xué)發(fā)展，2010(3):9－10.

［2］白繼庚，趙東藹，白麗霞.降低ICU患兒泛耐藥鮑曼不動桿菌檢出數(shù)［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21(2):2－6.

［3］許晨耘.品管圈活動在手術(shù)病理標(biāo)本安全管理中的應(yīng)用［J］.中國護理管理，2012，12(1):20－23.