◆吳虎兵 趙莉麗 陳劍銘 夏志偉*

責(zé)任編輯:吳小紅

非計劃出院是指患者未達(dá)成住院治療目的而出院，包括放棄治療出院和因手術(shù)/操作禁忌癥出院兩種情況。前者常由于患者自身原因，如緊張、經(jīng)濟困難等，放棄治療;后者指擇期手術(shù)患者存有禁忌癥，需等候條件成熟方可進行手術(shù)，選擇出院。擇期手術(shù)患者非計劃出院，對患者而言，由于未能實現(xiàn)住院目的，再入院時可能面臨重新檢查，加重了經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，降低了醫(yī)院的社會評價。對醫(yī)院而言，由于手術(shù)停臺造成手術(shù)準(zhǔn)備人力、物力浪費，嚴(yán)重影響了手術(shù)科室的醫(yī)療質(zhì)量和工作效率。本研究通過病案首頁信息，分析擇期手術(shù)患者非計劃出院禁忌癥原因，旨在為臨床科室合理收治患者，提高醫(yī)療資源利用效率等提供參考。

1 資料來源

以北京市某三甲醫(yī)院2012年1月～2013年6月的出院患者為調(diào)查對象。利用病案首頁信息系統(tǒng)，根據(jù)國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD－10)，檢索出院診斷 ICD－10編碼含有Z53.001(因禁忌癥未進行外科或其它操作)的病例。檢索變量包括患者年齡、性別、入院時間、出院時間、住院天數(shù)、出院主要疾病診斷及編碼、出院其它疾病診斷及編碼等。

臨床醫(yī)師在病程中記錄患者放棄手術(shù)或操作治療的原因，病案編碼員對該病例疾病編以 Z53.001，并對具體原因予以編碼，如高血壓為I10xxx。數(shù)據(jù)整理過程中，發(fā)現(xiàn)Z53.001代碼沒有具體原因或存在疑問，調(diào)閱病歷，重新編碼，確保含Z53.001的病例均有具體原因。要求編碼員將 Z53.001盡可能排到病案首頁第1個其它診斷位置上，檢索結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Z53.001位于第1個其它診斷到第6個其它診斷的例數(shù)越來越少，位于第6個其它診斷時僅發(fā)現(xiàn)2例，故篩選出7個其它診斷及編碼。

非計劃出院禁忌癥原因按ICD－10類目歸類，分析主要原因。將住院時間劃分為1天、2天～3天、4天及以上3類，明確患者住院第幾天發(fā)生非計劃出院。年齡劃分為18歲及以下、18歲 ～44歲、45歲～64歲、65歲及以上4組。

收集數(shù)據(jù)經(jīng)Excel 2007篩選、整理、分類與統(tǒng)計，采用描述性統(tǒng)計進行分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 禁忌癥原因

非計劃出院患者“因禁忌癥未進行外科或其它操作”共1 533例，占同期手術(shù)/操作患者的2.85%。禁忌癥前5種原因占全部病例的73.58% ，其中子原因占65.23%～85.85% ，見表 1。

表1 非計劃出院禁忌癥前5種原因與部分子原因

表2 患者性別組禁忌癥前5種原因

2.2 患者性別分布

男 805例，占 52.51%;女 728例，占47.49%。不同性別禁忌癥前5種原因占性別組的約3/4，且前3種原因相同(表2)。男性患者中，傳染病和寄生蟲病主要是肺結(jié)核和慢性乙型病毒性肝炎;女性患者中，血液及造血器官相關(guān)疾病主要指貧血。

2.3 患者年齡分布

非計劃出院患者年齡最大89歲，最小 1歲，平均 50.5±19.7歲，中位數(shù)55歲。各年齡組禁忌癥前5種原因表現(xiàn)各異，18歲以下患者呼吸系統(tǒng)疾病主要是上呼吸道感染和感冒，癥狀、體征和臨床與實驗室異常主要是發(fā)熱和咳嗽;18歲～44歲患者，影響健康狀態(tài)和與保健機構(gòu)接觸的因素主要為月經(jīng)期;44歲～64歲患者與65歲及以上患者兩組原因相同，但順序略有不同，見表3。

2.4 患者禁忌癥時間分布

患者住院天數(shù)最長35天，最短1天，平均 3.1±3.3天，中位數(shù) 2天。610例(39.79%)患者住院1天內(nèi)發(fā)現(xiàn)禁忌癥;504例(32.88%)患者住院 2天 ～3天內(nèi)發(fā)現(xiàn)禁忌癥;419例(27.33%)患者住院4天及以上發(fā)現(xiàn)禁忌癥。1天內(nèi)可認(rèn)為患者入院即已存在禁忌癥;考慮到周末影響，2天～3天內(nèi)發(fā)現(xiàn)禁忌癥也可認(rèn)定入院即已存在禁忌癥;4天及以上可認(rèn)定為入院后發(fā)生禁忌癥。表4顯示，1天組與2天～3天組的前3種禁忌癥原因及排序相同，4天以上組的禁忌癥原因與之相同但排序不同;各住院天數(shù)組禁忌癥的后2種原因表現(xiàn)各異。

3 對策

擇期手術(shù)患者非計劃出院禁忌癥原因種類較多，如高血壓、上呼吸道感染、肺部感染、糖尿病、肝功能異常等［1－5］。從住院時間上看，有些禁忌癥入院時即已存在，如感冒［2］、服用抗凝藥［6］、檢查發(fā)現(xiàn)有肝功能異常［5］等;有些禁忌癥在住院期間發(fā)生，如術(shù)前焦慮引發(fā)血壓異常［7］、心律異常［8］以及發(fā)生院內(nèi)感染［3］等。本研究表明，非計劃出院禁忌癥主要原因是癥狀、體征和臨床與實驗室異常，循環(huán)系統(tǒng)疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，影響健康狀態(tài)和與保健機構(gòu)接觸的因素，內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病等。與相關(guān)文獻相比［9－10］，本研究調(diào)查的主要原因與擇期手術(shù)停臺或取消的主要原因接近。

表3 患者年齡組禁忌癥前5種原因

表4 患者年齡組禁忌癥前5種原因

一般而言，控制禁忌癥以達(dá)到適應(yīng)手術(shù)條件需要7天以上時間，如急性呼吸道感染治療［2］，糖尿病控制［4］，肝功能不全患者術(shù)前營養(yǎng)［5］，阿司匹林停用［6］等。但由于該醫(yī)院2012年平均住院日已縮短至6.7天，在病房內(nèi)控制禁忌癥會降低病床周轉(zhuǎn)，選擇出院則可增加患者收治數(shù)量，故發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌癥患者一般安排其出院。結(jié)合研究結(jié)果，提出以下對策僅供參考。

3.1 嚴(yán)把入院關(guān)

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約40%的非計劃出院患者住院第1天被發(fā)現(xiàn)不適合手術(shù)，即表明他們在入院時已存在禁忌癥。其中，部分情況是患者能自我感知或識別的，如感冒、發(fā)熱、高血壓、冠心病、糖尿病、月經(jīng)期、服用阿司匹林等;部分情況需要借助檢驗檢查手段識別，如肝肺功能異常、白細(xì)胞異常等，但仍有部分患者在入院前已完成術(shù)前檢驗檢查。因此，有理由認(rèn)為當(dāng)患者準(zhǔn)備入院時，可能并不知曉禁忌癥對手術(shù)的影響。建議減少入院即伴有禁忌癥從以下方面著手:(1)患者不僅要“知情同意”手術(shù)及治療風(fēng)險，還應(yīng)知曉禁忌癥影響。醫(yī)院或醫(yī)生向患者建議住院手術(shù)時，應(yīng)告知患者如何做好入院前準(zhǔn)備，可以通過住院通知單、宣傳冊、多媒體等形式，使患者在等候住院時盡量保證身體條件符合手術(shù)要求。(2)醫(yī)生通知患者住院時，不應(yīng)只簡單告訴住院時間，應(yīng)詢問患者是否存在禁忌癥?？剖覒?yīng)根據(jù)常見禁忌癥原因及患者性別、年齡等特點，制訂常見禁忌癥情況表，要求醫(yī)生按表詢問患者、通知入院，存在禁忌癥患者延緩其入院。建議科室盡量做好患者入院前禁忌癥調(diào)查工作，減少收治不適宜入院治療患者，提高科室床位有效使用率與患者滿意度。

3.2 做好術(shù)前健康教育工作

患者術(shù)前產(chǎn)生焦慮、緊張、畏懼等應(yīng)激反應(yīng)，可能導(dǎo)致手術(shù)禁忌癥。據(jù)調(diào)查，患者術(shù)前焦慮發(fā)生率為 23.33% ～ 88.64%［11］，應(yīng)激性反應(yīng)會誘發(fā)高血壓［7］、心律失常［8］等循環(huán)系統(tǒng)疾病。本研究結(jié)果中，入院4天以后主要禁忌癥為循環(huán)系統(tǒng)疾病可能與此相關(guān)。文獻表明［12－14］，加強心理干預(yù)及術(shù)前健康教育能有效降低患者應(yīng)激反應(yīng)。護理人員應(yīng)根據(jù)患者年齡、性格、文化程度、住院經(jīng)歷、病種等，采取不同方法，詳細(xì)講解疾病有關(guān)知識及手術(shù)治療必要性、術(shù)后注意事項等;應(yīng)告知患者術(shù)前主要檢查項目及注意事項，配合醫(yī)生在最短時間內(nèi)進行手術(shù)。對手術(shù)患者進行術(shù)前健康教育，可提高患者對疾病、手術(shù)知識等的知曉程度，指導(dǎo)和幫助患者正確對待手術(shù)，降低應(yīng)激反應(yīng)，增強信心。

3.3 加強病房感染管理

院內(nèi)感染是引起手術(shù)禁忌癥的原因之一。文獻研究顯示，全國醫(yī)院感染發(fā)生率為 3.3%［15］;部分三甲醫(yī)院報道醫(yī)院感染發(fā)生率為1.81% ～2.47% ，其中 56.94% ～76.07% 為呼吸道感染［3，16－18］。引起呼吸道感染的因素較復(fù)雜且不易控制，病房內(nèi)患者分配及看護制度、病房消毒通風(fēng)狀況等均會影響呼吸系統(tǒng)，導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)成為醫(yī)院感染最主要的感染部位之一［3］。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，入院4天以后主要禁忌癥表現(xiàn)有呼吸道感染、發(fā)熱等，據(jù)此推測部分患者入院后發(fā)生院內(nèi)感染。加強病房感染管理可能是減少非計劃出院的有效方法之一。醫(yī)院感染管理涉及多學(xué)科、多部門，而護理人員承擔(dān)大量臨床日常工作，因此護理管理者要高度重視和發(fā)揮護理在醫(yī)院感染預(yù)防與控制中的作用:一是完善病房感染管理制度，規(guī)范護理技術(shù)操作程序及護士行為等;二是減少人員流動，制定合理探視制度;三是保證病房整潔、干凈，每天定時進行地面及物品消毒等。

3.4 運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進

計劃階段，醫(yī)院管理部門(如醫(yī)務(wù)處)將非計劃出院列為臨床醫(yī)療質(zhì)量考核重要指標(biāo)，在充分調(diào)研基礎(chǔ)上，與臨床科室共同制訂非計劃出院管理目標(biāo)。醫(yī)院管理部門對統(tǒng)計上報的非計劃出院病案信息進行回顧性調(diào)查，結(jié)果反饋給相應(yīng)科室。臨床科室對非計劃出院發(fā)生原因進行詳細(xì)分析，充分認(rèn)識其負(fù)面影響，制定針對性的、全面的綜合計劃與實施方案。

實施階段，科室針對醫(yī)護人員開展降低非計劃出院管理計劃的解讀與培訓(xùn)，增強計劃執(zhí)行的積極性和針對性。執(zhí)行過程中必須全員參與、全過程管理，同時做好信息記錄和收集工作，既實現(xiàn)信息的及時共享，又為后期檢查評估提供依據(jù)。

檢查階段，強化過程監(jiān)督，采取科室自查與管理部門檢查、全面檢查與抽查、定期檢查與隨機檢查相結(jié)合方式，建立有效的檢查督導(dǎo)機制。計劃執(zhí)行結(jié)束后，由統(tǒng)計部門匯總數(shù)據(jù)，醫(yī)院管理部門分別對全院和科室執(zhí)行情況進行總結(jié)評估。

行動階段，在檢查評價基礎(chǔ)上，總結(jié)有效經(jīng)驗，對成功做法給予肯定和模式化，形成相應(yīng)管理制度。仍存在問題或發(fā)現(xiàn)新問題加以分析總結(jié)，投入下一個循環(huán)中。通過持續(xù)循環(huán)逐步改進，最終達(dá)到降低非計劃出院發(fā)生率的目的。

［1］潘凌霄，林劍浩，張 恒，等.80歲以上高齡患者關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期風(fēng)險因素探討［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2013，20(1):12－16.

［2］劉同生，施明凱，王 迪，等.老年骨科患者手術(shù)前風(fēng)險評估及術(shù)前準(zhǔn)備［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(11):935－937.

［3］張馨雨，趙 芳，杜麗君，等.三甲醫(yī)院醫(yī)院感染現(xiàn)狀分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(6):1463－1465.

［4］陳 戰(zhàn)，林大富，涂永久.普通外科患者并存糖尿病的圍手術(shù)期處理［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2004，32(6):55－57.

［5］邵永勝，張應(yīng)天.肝功能不全患者的術(shù)前準(zhǔn)備［J］.醫(yī)學(xué)新知雜志，2003，13(2):63－64.

［6］朱 斌.抗凝藥物和抗血小板藥物與硬膜外麻醉［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2006，26(3):285－287.

［7］安志波，鄒長江.心理應(yīng)激在高血壓病形成和發(fā)展中的作用及機制［J］.高血壓雜志，2003，11(2):11－14.

［8］楊菊賢，史春志.心理應(yīng)激促發(fā)心律失常的機制及其干預(yù)［J］.心血管病學(xué)進展，2007，28(6):860－862.

［9］侯艷玲，馬 靜，馬厚芝.擇期手術(shù)當(dāng)日停臺原因及分析［J］.華西醫(yī)學(xué)，2014，29(4):754－756.

［10］解秀濤，常后嬋，鐘愛玲，等.擇期手術(shù)臨時取消的原因分析及管理對策［J］.護理管理雜志，2012，12(5):366－367.

［11］周意丹，李曉凡.國內(nèi)手術(shù)焦慮的研究進展［J］.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2003，12(1):119－120.

［12］蔣巧芬，朱龍昌，賀朝暉，等.心理干預(yù)對高血壓患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010(12):53－54.

［13］李銀飛.聯(lián)合護理干預(yù)對高血壓患者術(shù)前心理應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控作用［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2007(12):990－992.

［14］陳紅梅.高血壓患者術(shù)前心理干預(yù)的應(yīng)用［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2008(4):145－146.

［15］文細(xì)毛，任 南，吳安華，等.全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)醫(yī)院感染病原菌分布及變化趨勢［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(2):350－355.

［16］王少利，袁曉寧，趙心懋，等.北京市某三甲醫(yī)院住院患者醫(yī)院感染監(jiān)測分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(7):941－943.

［17］張 磊，蘇 虹，馬紅秋，等.2010年安徽省13家三甲醫(yī)院醫(yī)院感染現(xiàn)狀及其影響因素［J］.中華疾病控制雜志，2013，17(6):514－516.

［18］魏秀鳳，王秀華，宋華寧.醫(yī)院感染現(xiàn)患率變化趨勢分析［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2013，20(3):27－29.