陳 化

知情同意①是生命倫理學的基本原則。從《紐倫堡法典》到《赫爾辛基宣言》，交織著人們對系列醫(yī)學丑聞的拷問與反思，伴隨自主權理念被廣泛接受，知情同意獲得了在生命倫理學領域的合法性，并成為開展臨床實踐與醫(yī)學研究的指導原則。發(fā)軔于西方社會的知情同意，進入我國視野已有三十余載。然而基于傳統(tǒng)文化與社會現(xiàn)實的差異，制度建設賴以存在的土壤培育不足，知情同意在國內(nèi)的實踐呈現(xiàn)與西方截然不同的特點。盡管在形式上按照相關程序履行告知義務，手術要求簽字等，但是與“尊重個體權利”的價值訴求相去甚遠。不管是轟動一時的“李麗云”悲劇，抑或是引發(fā)學界熱議的轉基因“黃金大米”事件，均暴露了知情同意在生命倫理實踐中遭遇的尷尬。它們蘊含的深刻意蘊表明，知情同意在中國土壤里并未完全落地生根，目前達成的普遍共識更多滯留于形式，對其理論基礎等實質(zhì)內(nèi)容有不同的解讀與闡發(fā)。為此，有必要全面考察與系統(tǒng)梳理知情同意在中國社會的歷史變遷，廓清人們的認識迷霧，從而為破解其“中國式”困境提供參考意見。

一、知情同意在中國醫(yī)療實踐中的介入

改革開放推動了生命倫理學研究在我國的興起，知情同意作為重要的醫(yī)學人文理念受到我國學者關注，并逐漸升溫。西方醫(yī)療衛(wèi)生制度的引入與社會對患者信任的不足，推動了知情同意制度的萌芽與被認可。

縱觀知情同意在中國臨床實踐中的演變，經(jīng)歷了從“簡單同意”到“知情同意”的過程。在“簡單同意”模式下，治療常限于“或有或無”兩種選擇，患者知情權闕如。換言之，起初的知情同意是拒絕將患者權利納入考察視野的，而是作為一項促進醫(yī)療目標達成的措施。1982年，衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院工作制度》規(guī)定：實施手術前必須有病員家屬或單位簽字同意。這種規(guī)制基于保護醫(yī)生與醫(yī)院的價值訴求，而非出于對患者權利的尊重。1986年，衛(wèi)生部、公安部發(fā)布的《關于維護醫(yī)院秩序的聯(lián)合通告》規(guī)定：任何個人未經(jīng)院方許可，不得私自翻閱、索要、涂改、毀損病歷及其他醫(yī)療文件。1988年，衛(wèi)生部發(fā)布的《關于〈醫(yī)療事故處理辦法〉若干問題的說明》規(guī)定：病人所在單位、病人、家屬、事故當事人及其家屬不予調(diào)閱病歷。囿于時代特征、社會發(fā)展以及傳統(tǒng)文化等因素，當時對于知情同意制度采取比較消極的態(tài)度，對于患者自主權存有戒心，并未賦予其獨立的權威性，但它已經(jīng)具有知情同意制度的雛形。當然，它殘留了醫(yī)療父權主義模式太多的痕跡，對于患者權利并不重視。

伴隨醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，醫(yī)患糾紛日趨增多，傳統(tǒng)的醫(yī)療父權主義模式難以為繼，患者知情權的合法身份逐步得到承認?！夺t(yī)療機構管理條例》與《醫(yī)療機構管理條例實施細則》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》以法律形式規(guī)定了醫(yī)生的告知義務。在當時社會語境下，患者知情權以消極權利的形態(tài)出現(xiàn)，即并不是像美國《病人權利法案》一樣以成文的形式明確規(guī)定病人知情同意權，而是通過規(guī)定醫(yī)師的告知義務而確?；颊咧闄嗟膶崿F(xiàn)。然而相關法律法規(guī)的不完善，疊加著知情同意實踐的社會準備的匱乏，導致社會對知情同意概念完整性認知不足。在21世紀前，我國涉及知情同意的司法判例極少，即使患者以知情同意權被侵犯為由起訴，法院亦判令醫(yī)方承擔相應民事責任，但判決依據(jù)并非侵權，而是借助《民法通則》的規(guī)定，認為醫(yī)生在病人不知情的情況下切除臟器，侵犯了病人對自己“物”的權利，故應承擔民事責任。②

由于患者權利意識的日益強化，涉及患者知情同意權的案件迅速增加，社會對醫(yī)患關系、患者權利的認知趨向理性。同時，全球性的生命倫理文獻如《赫爾辛基宣言》，多次修繕知情同意的規(guī)定，細化其實施程序與要求。國家與社會需要對知情同意權利做出積極回應，政府頒布諸多法律文件對知情同意權進行規(guī)范，使其從消極權利升華為積極權利?！夺t(yī)療事故處理條例》與《病例書寫基本規(guī)范（試行）》分別規(guī)定了患方對“病情/醫(yī)療措施、醫(yī)療風險”的知情權與接受“手術/特殊檢查和特殊治療”的同意權。《侵權責任法》承認了患者個體作為權利主體的優(yōu)先性，并補充了“醫(yī)療風險”與“替代醫(yī)療方案”的信息揭示要求。如果不告知替代療法，導致患者身體受損也需承擔責任?！毒裥l(wèi)生法》的實施對精神障礙者的知情同意權做了全面系統(tǒng)的規(guī)制，對保障精神障礙者的合法權益提供法律指導。這些文件與規(guī)范的頒布，標志著簡單同意歷史的終結，呼喚著知情同意新時代的開啟。盡管與本真意義上的知情同意存在差距，但也應該看到，知情同意在我國的發(fā)展取得了有目共睹的進步。

綜上所述，知情同意在我國從引入到規(guī)制的進程整合了國際生命倫理的文獻基本精神與我國社會的發(fā)展現(xiàn)實。但是，由于原初意義上的知情同意內(nèi)生于西方個體主義與自由主義文化，而我國在文化土壤、社會環(huán)境、倫理理念等方面均與西方存在差異，這決定了知情同意在中國的實踐必然呈現(xiàn)出特殊性。

二、知情同意在中國實踐中存在的問題

知情同意在中國的演繹與流變，時間短暫但發(fā)展迅速，目前我國已初步建立了以告知與同意為主要內(nèi)容的具有現(xiàn)代意義的知情同意制度。然而，在中國醫(yī)療領域，知情同意實踐深深烙上了中國傳統(tǒng)文化的印痕，傳統(tǒng)文化與現(xiàn)代制度之間的鴻溝造成了知情同意理論訴求與中國實踐的價值斷裂。

1.主體間性凸顯為信息告知的“權威主義”

主體間性是主體存在結構中的“他性”，一種主體之間的社會關系，范疇內(nèi)的主體間相互聯(lián)系并具有平等地位，同時保持各自的特性與彼此差異的張力，彰顯了主體間的相互承認、交往、溝通、對話與理解。知情同意顛覆并解構傳統(tǒng)醫(yī)療模式中醫(yī)生的單一主體性，凸顯了患者在醫(yī)療實踐中的自主性。在知情同意過程中，醫(yī)生與患者均以主體性身份參與醫(yī)療關系，醫(yī)患間的統(tǒng)一性構成了知情同意的主體間性。從信息告知到理性決策整個過程，均彰顯了醫(yī)患雙方平等的主體性。但是在中國當下的醫(yī)療實踐中，醫(yī)患關系呈現(xiàn)為一種傳統(tǒng)與現(xiàn)代的斷裂特征——權威主義。醫(yī)患關系的權威主義范式表明，它既非傳統(tǒng)中的家長主義模式，亦非現(xiàn)代意義上的民主平等模式。

在漫長的醫(yī)學歷史長河中，醫(yī)患關系表現(xiàn)為醫(yī)療家長主義模式。醫(yī)務人員以提升患者福祉或保護患者免受傷害為專業(yè)倫理之首要考量，甚至違背患者意愿而干預其選擇。這種模式的可辯護性基于：第一，醫(yī)務人員承載的專業(yè)性知識，醫(yī)患雙方信息不對稱；第二，行善是醫(yī)學倫理的古老傳統(tǒng)，醫(yī)務人員應當盡可能地維系患者的健康福祉而避免不利于患者健康的選擇。家長主義模式下，醫(yī)生處于絕對權威地位，而患者只能服從，醫(yī)患世界是“沉默的”，但是醫(yī)生必須履行治病救人的社會責任。知情同意的橫空出世瓦解了醫(yī)務人員在醫(yī)療領域中的絕對權威，拋棄了醫(yī)患不平等的理念，樹立并接受了民主平等的價值觀。易言之，在知情同意模式下，醫(yī)患之間應當相互尊重并彼此信任。

但是，處于社會轉型期，傳統(tǒng)家長式醫(yī)療觀念并未完全拋棄，新的價值體系正在建構，而權威主義正是道德真空階段醫(yī)患關系呈現(xiàn)的一種范式。一方面，“醫(yī)療父權主義”思維對于醫(yī)務人員的影響較深，部分醫(yī)務人員缺乏對患者權利的尊重。醫(yī)患信任資源不足，部分醫(yī)務人員在功利主義的推動下，以治療或研究為目的，忽視病人的知情同意權，甚至不惜采取欺騙、誘騙、隱瞞等不道德方式。從患者維度來看，患者的知識水平參差不齊，不少患者依然停留在農(nóng)業(yè)文明階段，未能真正意識到權利的內(nèi)在價值，這一定程度上影響了知情同意的進行。更為重要的是，我國“對于患者自主權的絕對保護并未得到法律認可”③。另一方面，經(jīng)過改革開放的洗禮，公民權利意識開始覺醒，但是國民并未全面接受權利教育，權利意識與自主觀念淡薄，國民并未真正成為“公民”。這種境遇下，醫(yī)患雙方對于醫(yī)務人員權威還具有依賴性，距離民主平等的醫(yī)患關系模式亦有距離。醫(yī)患關系的特殊性導致知情同意實踐出現(xiàn)由傳統(tǒng)的“沉默”向現(xiàn)代的“溝通交流”模式過渡。

2.決策主體表現(xiàn)為知情同意的家庭主義范式

發(fā)端于西方個體文化的知情同意，在中國語境下的實踐表現(xiàn)為家庭主義范式。家庭作為知情的主體，做出臨床決策，并由家屬代表在知情同意書簽字授權。家庭作為獨立的社會主體參與知情同意的全過程，并承擔知情同意過程中的絕大部分義務，從而遮蔽了病人作為知情同意主體的角色。醫(yī)生首先要告知家屬相關病情，病人的整個臨床決策事務全部由他的家庭來承擔。實際上，中國傳統(tǒng)的醫(yī)患關系并非醫(yī)生與孤立的病人的直接關系，更多情況下是指醫(yī)生與作為整體的患者家庭之間的關系。由這種家庭主導的關系模式所形成的醫(yī)患關系稱之為醫(yī)生-家屬-病人關系，醫(yī)生與家屬之間的關系構成一種比較簡單的信任關系。

在告知環(huán)節(jié)，信息參與方有醫(yī)生、家屬與病人構成，但是告知對象是家屬，而非病人。是否告知病人以及告知哪些信息，家屬具有決定性權威。在告知的優(yōu)先次序上，相對于醫(yī)生對病人的告知以及家屬對病人的告知，醫(yī)生對家屬的告知具有邏輯與時間上的優(yōu)先性。即使家屬對病人的告知和醫(yī)生對病人的告知可能同時進行，甚至醫(yī)生對病人的告知在先，但是醫(yī)生的告知是在同家屬協(xié)商之后才進行的，并且醫(yī)生的告知需征求家屬意見，并征得家屬同意。醫(yī)生對病人是否告知以及在何種程度上告知，這都是同家屬協(xié)商并由家屬決定的。家屬則是需要完全告知、充分告知，對病人只是部分選擇性告知。對于說真話問題，中國的臨床實踐一直是這樣的：第一，在醫(yī)生提供信息的基礎上，由家屬判斷真相是否有利于病人；第二，家屬有最終權威來決定是否告訴病人真相。④如果癌癥患者的診斷結果已經(jīng)出來，醫(yī)生往往是首先將結果告訴給患者最親近的一位家屬，由家屬決定是否以及如何告知患者。如果家屬決定不告訴患者真相，醫(yī)生必須服從這個決定而隱瞞真相。在中國的臨床實踐中，醫(yī)生甚至有配合家屬對患者說謊的義務。

在同意方面，決策與授權作為知情同意的最后環(huán)節(jié)由家屬做出。信息告知是同意的邏輯前提，決策與授權是知情的必然結果。同意并非患者對于醫(yī)生提出的治療方案簡單地給予“是”與“否”的表態(tài)，而是患者綜合自己實際情況后對各項方案的優(yōu)劣進行判斷并抉擇。在西方，一個完全行為能力的病人具有醫(yī)療決定的最終權威，每個人都要為自己的選擇承擔責任。但在中國，病人的臨床決策由家庭做出，或者說家庭才是醫(yī)療選擇的最終決策者。其目的是為了保護脆弱的患者，維護患者的最佳利益，因為親子之愛是超越任何契約關系的。一個人的傷殘與病痛不僅是個體的事情，更是整個家庭的問題。照顧病人是家庭事務的內(nèi)容，也是家屬的應當責任，而接受信息告知與決策是為病人分擔責任的方式。若讓病人自己簽字接受手術是奇怪的，也是不人道的。因此，在臨床實踐中，如果患者拒絕治療，而家屬成員與患者意見不一致時，即使患者是行為能力人，醫(yī)生也往往會尊重家屬的意見。當多個家屬參與決策時，家屬代表最后在同意書上簽字。家屬代表由全體家庭成員同意并推選，通常能代表整個家庭的利益，其授權代表整個家庭。在做重大的臨床決策時，所有的重要家庭成員都要聚集起來召開家庭會議，這說明決定與授權是由整個家庭做出的，家庭代表只是起到一個在同意書上簽字的作用。

3.程序性流變?yōu)閷嵺`操作的形式主義

知情同意是對患者自主權、人格與自由的尊重。作為一種道德原則，形式與質(zhì)料是知情同意原則的兩個向度。⑤保持形式與質(zhì)料的內(nèi)在統(tǒng)一是貫徹知情同意原則的基本要求。在中國語境中，基于根深蒂固的醫(yī)患所屬的上級關系，知情同意的實踐走向了形式主義與律法主義，片面追求程序上的合法性，甚至遺忘了醫(yī)療行為的終極價值。一方面，由于知情同意外生于中國社會文化，中國對于知情同意的認知與接納并不全面。另一方面，社會轉型、快速發(fā)展、多元結構的社會特點，在傳統(tǒng)價值向現(xiàn)代價值轉向過程中出現(xiàn)了利益沖突與道德真空，醫(yī)患關系緊張，信任缺失。知情同意的形式主義主要表現(xiàn)在兩個層面：告知的程序性與同意的形式主義。

在告知層面，告知的形式主義簡化為履行程序的完成。形式在知情同意的實踐層面體現(xiàn)為一種程序性，在這種意義上，它（允許原則）是形式的：它為俗世的多元化的社會中的人們提供了通過互相同意來產(chǎn)生道德權威的程序。⑥不管在臨床實踐還是醫(yī)學研究中，純形式層面的告知并不缺乏，但是告知的語詞、方式流變?yōu)榛逎y懂的專業(yè)術語，甚至是缺乏情感色彩的文字。病人（受試者）或因身體/知識的因素，或因陌生環(huán)境的因素，在復雜、過多的信息面前，失去了常有的判斷力，而不能做出理性的選擇?；趯I(yè)人員權威的敬畏，患者與受試者即使存有困惑亦不敢問，其典型性表現(xiàn)是將告知等同于“知情同意書”。為規(guī)避因疏忽帶來的訴訟責任，醫(yī)務人員盡可能告知病人所有信息，將重點放在“知情”層面。這造成了醫(yī)務人員或研究者將決策責任轉嫁到病人與受試者身上，弱化了醫(yī)務人員與受試者保護病人與受試者的責任。從這個意義上說，告知的不是尊重病人的知情權，也不是“以病人為中心”，而是“防御性醫(yī)療”。

在同意層面，為追求程序的合法性而放棄了醫(yī)生的告知義務，忽視了患者對信息的實質(zhì)理解。同意本身是一個決策過程，但是在中國，同意已經(jīng)簡化為患者或家屬的“是”與“否”的表態(tài)與簽字。知情同意已經(jīng)異化為醫(yī)患之間相互提防、保護自我的一種工具，甚至為了追求知情同意的程序性而拋棄醫(yī)務人員救死扶傷的道德承諾。形式主義抽離知情同意行善的質(zhì)料規(guī)定與價值內(nèi)容，既沒有真正地尊重個體的自主，也違背了醫(yī)務人員忠實于患者健康的社會承諾。形式主義真實揭示了知情同意實踐的空洞性，雖然知情同意的外表還在，但褪去其華麗的外衣，只剩下一個空虛的框架而已。

三、建構中國知情同意制度的出路

伴隨醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深入，社會流動與社會分化日益加速，城鄉(xiāng)個體逐步從原來作為其行動框架的家庭結構中抽離而出，國民權利意識日益增強，我國實施知情同意的政策環(huán)境正日趨成型，不管是在醫(yī)療實踐中還是在研究領域，個體知情同意已經(jīng)成為必然趨勢。但是，當失去家庭與醫(yī)生的庇護之后，個體將面臨更多不確定性和不安全性困擾，社會風險不斷向獨立的社會個體沉淀，社會結構轉型、人際信任資源不足為我國建構與完善知情同意制度提出了巨大的難題與挑戰(zhàn)。關鍵在于，如何將社會轉型形成的壓力轉化為推動知情同意制度建設的動力。

1.開啟現(xiàn)代公民倫理教育，推動權利啟蒙與責任教育

理想社會的達成需要良好的制度保障與良善的公民，知情同意的制度建設亦是如此。如果說完善的知情同意制度是現(xiàn)代和諧醫(yī)患關系建構的基礎，那么具有正確權利觀與責任觀的現(xiàn)代公民就是其良好實踐的根本保證。知情同意的深層道德基礎是個體權利保障。權利既是催生知情同意的重要條件，也是實施知情同意的基礎，權利話語缺席必然造成知情同意實踐的空洞。

由于以儒家為代表的中國傳統(tǒng)文化過度張揚人的情感性，強調(diào)血緣關系與人情世俗，而公共權利話語卻空場，個體自治資源枯竭。在由前現(xiàn)代向現(xiàn)代社會過渡時，我國缺少韋伯式的新教倫理的文化積累與精神準備，缺少可以直接孕生哺養(yǎng)出現(xiàn)代性社會精神與人格類型的精神資源。⑦在公民教育層面陷入誤區(qū)，將公民權利與公民義務割裂開來，要么片面追逐公民義務，要么過于強調(diào)公民權利。我國的公民觀念中無視或回避了公民權利，忽視了公民作為權利主體的主體意識與權利意識。⑧我國語境下闡釋的知情同意，是一種強調(diào)重視醫(yī)患對話形式的、建立良好醫(yī)患關系的重要原則，當中并不存在對患者自主權的尊重。因此，當務之急是需要在全國范圍對全民進行系統(tǒng)的權利啟蒙教育，培養(yǎng)公民的權利意識與能力。通過對患者的權利教育，讓社會民眾熟知知情權與同意權的內(nèi)在要素、基本要求與程序，讓整個社會包括醫(yī)務人員以及研究者學會尊重他者權利。

責任教育是推動知情同意實踐的另一個維度。知情同意作為一種制度能否健康、穩(wěn)定地實行，取決于社會對知情同意權利及其責任的認知、履行。一種治理機制是否健康和穩(wěn)定，取決于公民如何看待他們的權利和責任，又怎樣行駛這些權利，履行這些責任。⑨然而，在現(xiàn)實語境中，部分主體責任意識不足，出現(xiàn)問題推卸、逃避責任，缺乏一種對構建和諧社會關系的擔當。實際上，只有在關系中，權利話語才具有可能價值；當醫(yī)患關系被瓦解，患者身份的認同便失去了所依附的載體。社群主義者泰勒（Charles Taylor）指出，人只有在社會中才能發(fā)展其能力，而且活在社會文化之中是個人發(fā)展理性、成為一個道德主體以及成為一個負責任的存在者的必要條件。⑩單向度地張揚個體權利而忽視責任履行，必然導致個體權利與個體義務的分離、個體權利與他者權利的斷裂。只堅持個體權利的優(yōu)先性教育，會產(chǎn)生一種誤導，即“個體在本體論、認識論乃至道德上都具有優(yōu)先的權利，個體的地位至高無上”［11］。責任的缺位背離了我國社會主流價值觀，與現(xiàn)代社會公民要求也相去甚遠。因此，在知情同意過程中，加強醫(yī)患的責任教育，要求雙方各司其職、各盡其責，敢于承擔自身行為的后果與責任，敢于承擔對和諧醫(yī)患共同體的道德責任，只有這樣，才能真正實現(xiàn)其道德價值。

2.加強信任的制度建設，形成知情同意主體間的良性互動

在當下中國社會語境中，醫(yī)患信任危機對知情同意實踐影響最大。信任既是醫(yī)患關系形成的基礎，也是自主個體“安全感”的防護機制。在現(xiàn)代社會中，“時空的虛化”與“社會脫域”（吉登斯語）機制的形成，為不同地區(qū)、不同層次的人群交往提供了便利工具。人際交往更多地面對陌生人，醫(yī)患關系已經(jīng)演變?yōu)椤暗赖庐愢l(xiāng)人”。如果說傳統(tǒng)社會中，醫(yī)患間的熟人信任模式憑借與行為者的特殊關系而認定對象身上的價值的至上性，那么，現(xiàn)代醫(yī)患信任易遭到醫(yī)療系統(tǒng)中的“官僚主義”的侵蝕而不太穩(wěn)定，甚至導致個體美德亦被湮沒于醫(yī)療科層系統(tǒng)之中。由于現(xiàn)代系統(tǒng)的信任比人際信任抽象，容易降低心理上的“安全感”，為醫(yī)患之間的良性互動構筑了一道無形的屏障，導致知情同意的可靠性大為降低。因此，醫(yī)患信任機制的形成有助于推動醫(yī)患雙方良性互動。

由于信任模式由傳統(tǒng)的熟人模式向現(xiàn)代的“異鄉(xiāng)人”模式的轉變，由人際交往向社會與醫(yī)療體系的“普遍主義信任”（韋伯語）的轉變，制度性承諾是現(xiàn)代社會培植醫(yī)生與患者之間信任的根本。福山曾揭示信任的基礎是“群體共有的倫理規(guī)范”［12］，按照福山的邏輯，社會成員相互信任必須具備兩個前提：存有在共識基礎之上所共享且有實效的倫理規(guī)范，以及社會成員對這種倫理規(guī)范的自覺誠服。當下中國，普遍信任危機充分表明，社會有效、共享的倫理規(guī)范的缺失。傳統(tǒng)信任基于對方人格，那么現(xiàn)代信任必須奠基于制度性承諾。一方面，個體在現(xiàn)代社會中對于復雜的社會結構與權威表現(xiàn)無力感，只能期望通過制度實現(xiàn)對復雜社會的有效控制；另一方面，制度性承諾是社會系統(tǒng)承諾的實質(zhì)與核心，對抽象系統(tǒng)的信任實質(zhì)上是對制度承諾的信任。當然，構建普遍社會信任的制度并不意味著拋棄健康人格的形成，畢竟醫(yī)療系統(tǒng)中個體的人格素質(zhì)是制度實施的基礎。

3.建構獨立的第三方干預模式，破解知情同意實踐難題

如同器官移植、輔助生殖技術等倫理難題一樣，知情同意也正在成為生命倫理學中的另一個難題。不管在理論上還是實踐中，知情同意都面臨一定的困難。要破解知情同意難題，構建合理的干預模式是其必要路徑。這種模式應當包含三個層面的內(nèi)容：第一，從醫(yī)院層面看，要發(fā)揮醫(yī)院倫理委員會的倫理審查功能。倫理審查制度已經(jīng)成為解決醫(yī)學實踐難題的重要舉措，如器官移植、輔助生殖技術等，知情同意亦可以借鑒。在日本，醫(yī)療機構所有的知情同意書，必須通過倫理委員會的審查，執(zhí)行中遇到問題，也有倫理委員會出臺改善措施。［13］第二，從社會層面看，要引入社會治理模式，建立“第三方監(jiān)督機制”。社會治理已經(jīng)成為社會變革進程中解決社會難題的重要進路。在生命倫理學實踐中，當知情同意出現(xiàn)問題時，醫(yī)患雙方或研究者/受試者雙方各執(zhí)一詞，糾纏不清。獨立的、與醫(yī)患雙方利益無涉的第三方有助于解決醫(yī)患信任不足情況下知情同意的實施。第三方承擔的職能涉及建立專家信息庫，制定知情同意的程序與方法；形成切實可行的操作規(guī)范；組建非專業(yè)人員監(jiān)督組協(xié)助專家監(jiān)督組進行監(jiān)督，此方式采納陪審制度中的旁聽、判斷及非裁決性給予意見功能［14］，從而發(fā)揮其對于知情同意實踐的監(jiān)督功能。第三，從政府層面看，要引入司法審查機制。司法審查是指法官運用司法權力審查公共團體的行為或者決定的合法性。其關注點不是決定本身的合法性，而是達成決定的程序的合法性。司法審查制度使法官作為中立的第三方對爭議做出裁決，公眾基于對司法及其程序性的信賴可以接受其結果。歐美部分國家通過司法審查制度處理知情同意難題。在美國，有一名17歲的孩子，因搶救其生命需要為其輸血，其父母因為宗教信仰拒絕輸血，法院通過司法審查并依據(jù)最佳利益原則裁定醫(yī)院有權為患者輸血。［15］在醫(yī)療緊急情況下，知情同意該如何實施，司法審查制度的介入可以為醫(yī)療決策提供合法性辯護，避免將醫(yī)務人員推到醫(yī)療風險面前。

四、結語

在改革開放的時代背景下，東西方文化相互激蕩、碰撞與對話，我們既需要繼承傳統(tǒng)文化中的優(yōu)秀基因，又需要挖掘并學習他者先進的社會理論。以“中學為體，西學為用”為指導原則，做到兼收并蓄。在我國生命倫理學的建構中，在遭遇諸多生命倫理難題時，必須立足我國社會實踐，結合中國文化土壤。若只是對西方概念與制度的簡單移植，罔顧我國文化傳統(tǒng)與現(xiàn)實境遇，必然遭遇“消化不良”的困境。對于今天的中國而言，既需要與世界上保持經(jīng)濟合作與制度引進，又需要保持自己的文化傳統(tǒng)，構建自己的理論視域。家庭主義與“仁愛”倫理是我國道德傳統(tǒng)的核心，因此，如何在知情同意制度的建設中發(fā)揮家庭的作用與履行醫(yī)生行善的義務，依然是我們需要思考的問題?，F(xiàn)實地看，在生命倫理學領域，我們需要樹立社會轉型思維，培養(yǎng)理論自覺與理論自信。知情同意作為生命倫理學的研究熱點，在我國社會現(xiàn)實中遭遇困境，尋求有效路徑已經(jīng)成為我國現(xiàn)實的迫切要求。

注釋

①知情同意最初源于英文“Informed consent”，其字面文義是基于說明的同意。日本學者將其翻譯為“醫(yī)師的告知、患者的同意”，我國學者通常將其譯為“知情同意”。②參見李本富：《尊重患者的知情同意權——醫(yī)生的道德法律義務》，《健康報》2002年5月23日。③喬樂天：《論患者的知情同意權》，《中州大學學報》2014年第8期。④參見范瑞平：《當代儒家生命倫理學》，北京大學出版社，2010年，第43-45頁。⑤參見陳化：《形式與質(zhì)料：知情同意的兩個響度》，《湘潭大學學報》2013年第5期。⑥參見［美］H.T.恩格爾哈特：《生命倫理學基礎》，范瑞平譯，北京大學出版社，2006年，第110頁。⑦參見高兆明：《信任危機的現(xiàn)代性解釋》，《學術研究》2002年第4期。⑧參見常淑芳、扈中平：《權利與責任：公民教育的兩個維度》，《學術研究》2012年第3期。⑨參見［英］基恩·?？怂梗骸墩紊鐣W》，陳崎等譯，華夏出版社，2008年，第2頁。⑩參見Charles Taylor.Philosophy and the Human Sciences.Cambridge：Cambridge University Press.1985，p.190.［11］Adrian Oldfoeld.Citizenship and Community：Civic Republicanism and the Modern World.Gershon Shafir.The Citizenship Debates：A Reader.Minnesota：University of Minnesota Press.1998，p.67.［12］［美］弗蘭西斯·福山：《信任——社會道德與繁榮的創(chuàng)造》，遠方出版社，1998年，第34頁。［13］參見陳秀麗、陳偉、袁江帆：《醫(yī)療知情同意的歷史和現(xiàn)狀》，《中國醫(yī)院》2011年第3期。［14］參見李雪陽：《困境與策略——辨析醫(yī)療領域中的“知情同意”》，《哲學動態(tài)》2012年第8期。［15］參見Kurt M.Hartman，Bryan A.Liang.Exception to Informed-Consent in Emergency Medicine.Hospital Physician，March 1999，pp.53-59.