劉　斌，朱化剛，李永生

腘動脈損傷及早診斷與治療方法的臨床研究

劉斌，朱化剛，李永生

摘要目的研究腘動脈損傷及早診斷與合理治療方法的選擇。方法選取25例診治和隨訪資料完整的腘動脈損傷患者，其中銳性損傷6例（24%），鈍性損傷19例（76%）；合并開放性骨折10例（40%），閉合性骨折及膝關(guān)節(jié)脫位13例（52%），靜脈損傷3例（12%），神經(jīng)損傷5例（20%）；分析延遲診斷原因，比較腘動脈損傷原因、類型、合并損傷及發(fā)病到救治時間與預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果手術(shù)修復(fù)腘動脈同時取栓20例（80%），血管腔內(nèi)治療5例（20%）；血供完全恢復(fù)16例（64%），改善3例（12%），截肢6例（24%）。發(fā)病6～8 h內(nèi)救治者截肢率明顯低于8 h以上者（P＜0．05）；鈍性損傷或與合并損傷同時存在者截肢率明顯高于銳性損傷者（P ＜0．05）。結(jié)論受傷至治療的時間＞8 h、合并膝關(guān)節(jié)脫位及周圍損傷是致殘的主要原因。及早診斷、以手術(shù)修復(fù)同時取栓為主要治療手段，血管腔內(nèi)治療是有效的補充治療手段。

關(guān)鍵詞腘動脈損傷；診斷；手術(shù)治療；動脈取栓；血管腔內(nèi)治療

腘動脈損傷（popliteal artery injury，PAI）是下肢血管外傷的特殊類型，是威脅下肢存活的血管創(chuàng)傷之一，處理不當(dāng)可導(dǎo)致肢體功能障礙、截肢甚至危及生命。如何及時診斷和選擇合適的治療方法仍然是臨床上亟待解決的問題。該研究分析25例腘動脈損傷患者臨床診治資料和隨訪資料，研究創(chuàng)傷性腘動脈損傷及早診斷及如何選擇合理的治療方法。

1　材料與方法

1．1病例資料

選取2001年3月～2015年3月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科就診的腘動脈損傷患者25例，其中男20例（81%），女5例（19%）；年齡5～61歲，中位年齡34歲；損傷到入院救治時間：17例＞8 h，8例＜6～8 h；27條下肢損傷，其中開放性下肢損傷10例，閉合性損傷及膝關(guān)節(jié)脫位13例；足背動脈減弱8例，消失17例；腘動脈完全斷裂5例，部分斷裂4例，血管及內(nèi)膜挫傷10例，假性動脈瘤形成5例，動－靜脈瘺形成1例；合并膝關(guān)節(jié)周圍骨折14例，其中開放性骨折3例，脛骨平臺骨折8例；合并腘靜脈斷裂2例，大隱靜脈斷裂1例，肌腎代謝綜合征2例，骨筋膜室綜合征9例，神經(jīng)損傷5例；12例急診彩色多普勒超聲檢查顯示足背動脈無血流信號或血流信號明顯減弱，急診CTA 13例，顯示腘動脈連續(xù)性中斷1～12 cm，術(shù)中DSA 5例均顯示腘動脈不顯影，2例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)。一般臨床資料見表1。

1．2治療方法

急診手術(shù)：開放性損傷患者先清創(chuàng)，固定骨折；血管修復(fù)16例，其中腘動脈端－端吻合術(shù)13例，自體大隱靜脈移植3例；開放手術(shù)常規(guī)Fogarty導(dǎo)管取栓，取出腘動脈遠端血栓1～12 cm不等；腘動脈置管溶栓3例，腘動脈置管溶栓＋PTA 1例；骨筋膜室切開減壓9例。擇期手術(shù)：假性動脈瘤切除加腘動脈修補3例，假性動脈瘤切除加自體大隱靜脈移植1例，腘動脈覆膜支架1例；動－靜脈瘺做瘺管切除、血管壁修補1例。治療方法選擇見表2。

表1　腘動脈損傷一般臨床資料（n）

2015－06－20接收

表2　腘動脈損傷類型及治療方法（n）

1．3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 16．0軟件進行分析，采用Fisher確切概率法計算統(tǒng)計量。

2　結(jié)果

2．1手術(shù)治療

急診手術(shù)19例（76%），截肢6例（24%）；其中4例在第1次手術(shù)18～48 h后轉(zhuǎn)入，1例經(jīng)置管溶栓、PTA及小腿骨筋膜室切開減壓后仍然出現(xiàn)小腿壞死、高肌紅蛋白血癥急診截肢；1例下肢大面積撕脫傷，血管2次吻合后創(chuàng)面大面積感染合并大出血，最終截肢。擇期手術(shù)5例假性動脈瘤及1例動－靜脈瘺痊愈，本研究無手術(shù)死亡。

2．2隨訪結(jié)果

患者出院后均抗凝和袪聚口服藥物治療6～12個月，于術(shù)后每3個月滿1年后每年門診隨訪，應(yīng)用彩超及CTA檢查。開放手術(shù)組中4例截肢者失訪，其余21例隨訪1～24個月，平均15個月。3例血供改善者踝肱指數(shù)（ABI）＝0．80，其余患者下肢情況良好。腔內(nèi)治療組5例，1例截肢，隨訪3～12個月，無并發(fā)癥。

3　討論

腘動脈損傷最佳修復(fù)時間為傷后6～8 h，及早診斷腘動脈損傷是救肢的關(guān)鍵因素之一。腘動脈損傷，多發(fā)生在青壯年，本研究患者年齡中位數(shù)為34歲，男性多于女性。腘動脈損傷的診斷主要依賴受傷病史、部位，詳細的體格檢查；如有膝關(guān)節(jié)脫位、膝關(guān)節(jié)周圍骨折、腘窩后方較大面積鈍性損傷或銳器傷均應(yīng)警惕腘動脈損傷可能［1］。報道［2］顯示單純腘窩部位的軟組織損傷也可引起腘動脈鈍性損傷、血栓形成，最終導(dǎo)致截肢。急診彩超或急診CTA檢查腘動脈及遠近端血管血流，無創(chuàng)、簡單易行，同時進行定位，有利于手術(shù)及切口選擇，一般情況下能滿足診斷的要求［1］；MRA診斷價值與CTA相似。DSA術(shù)前作為有創(chuàng)診斷手段，往往會延緩對肢體的救治，并不提倡［3］，如有條件及患者全身情況允許，最好在術(shù)中同時進行診斷及采取相應(yīng)治療。本研究12例急診彩超聲檢查顯示足背動脈無血流信號或血流信號明顯減弱，急診CTA 13例，術(shù)中DSA 5例均明確診斷，其中2例可疑病例第2次彩超檢查得以確診。

手術(shù)治療包括開放手術(shù)與近年來出現(xiàn)的腔內(nèi)治療。手術(shù)修復(fù)：徹底清創(chuàng)，術(shù)中常規(guī)損傷動脈遠近端常規(guī)取栓術(shù)。病變段切除行端端吻合是最佳選擇。對于直徑＜4 mm的小血管需要間斷吻合以防止狹窄。病變段缺損＜2 cm左右者將遠近端適當(dāng)游離，可達到無張力縫合，并避免過度屈曲關(guān)節(jié)，缺損＞2 cm應(yīng)行血管移植，移植物首選自體的大隱靜脈，因其抗感染能力強、遠期通暢率高。人工旁路術(shù)后患者出現(xiàn)移植血管血栓形成導(dǎo)致截肢［4］，宜慎重選擇。本研究病例截肢率達24%，分析原因主要有：車禍傷等高能量損傷比例高，不少患者經(jīng)過多轉(zhuǎn)診、長途轉(zhuǎn)運，受傷到就診時間過長，患者傷后6～8 h以內(nèi)就診者僅8例（32%），8 h以上17例（68%），其中最長達7 d。研究［5］顯示，傷后7 h不能恢復(fù)肢體血供及發(fā)生骨筋膜室綜合征者截肢率達37．5%。本研究發(fā)生骨筋膜室綜合征達35%，截肢率達33．3%。對伴隨休克患者應(yīng)優(yōu)先簡化手術(shù)搶救生命，可行一期截肢。在修復(fù)腘靜脈時注意預(yù)防發(fā)生肺梗塞，報道［6］顯示腘靜脈損傷后行腘靜脈修復(fù)患者發(fā)生肺梗塞高達7%～44%，死亡率達7%，放置下腔靜脈濾器可以預(yù)防肺梗塞發(fā)生。

近年來國內(nèi)外有不少學(xué)者嘗試使用腔內(nèi)技術(shù)修復(fù)血管損傷，顯示了良好的效果［7－8］。腔內(nèi)修復(fù)的優(yōu)點之一是可以快速止血，明顯的減少了手術(shù)風(fēng)險和術(shù)中出血，縮短了手術(shù)時間；腔內(nèi)治療的優(yōu)點之二是處理顯露困難的病變，如動靜脈瘺和腘動脈瘤，人工血管內(nèi)支架植入能快速封閉瘺口和瘤腔，達到治愈的目的［9］。而開放手術(shù)時因動靜脈瘺累積范圍廣，顯露困難，出血量多，腔內(nèi)修復(fù)明顯地降低了手術(shù)難度。本組腘動脈瘤1例放置5 mm×120 mm支架隨訪8個月，無并發(fā)癥。

在急性損傷中，術(shù)中造影可以發(fā)現(xiàn)造影劑缺損，一方面可能因為血栓形成；另外一方面可能是流出道受阻，如果無造影劑外溢，可以使用5－8F單彎導(dǎo)管吸取血栓，3～5 mm短球囊擴張10 min，3次，貼合內(nèi)膜防止夾層，也可以置入支架［10］，本研究2例患者膝關(guān)節(jié)脫位腘動脈挫傷伴血栓形成，置管溶栓后痊愈。1例患者因為缺血時間太長，雖然行置管溶栓、球囊擴張、骨筋膜室切開減壓術(shù)，但最終小腿肌肉壞死截肢。

在腘動脈跨關(guān)節(jié)處置入支架有一定爭議，報道［11］顯示在近中期通暢率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但是跨關(guān)節(jié)支架畢竟比其它部位有更高的折斷、壓縮、變形的概率，臨床上應(yīng)用應(yīng)更為謹慎。

在血流再通前靜脈滴注NaHCO3以堿化血液，同時靜脈注射葡萄糖酸鈣可能預(yù)防血流再通時高鉀血癥引起的心搏驟停。尤其對術(shù)前血鉀升高、缺血范圍廣泛、程度重、時間長的患者應(yīng)高度重視，對存在高鉀血癥和腎功能不全進行血液透析有良好的效果。

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中圖分類號R 654．3

文獻標(biāo)志碼A

文章編號1000－1492（2015）10－1504－03

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科，合肥230022

作者簡介：劉斌，副教授，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，E-mail：13399519008＠163．com

Clinical study of early diagnosis and treatment in patients suffered from pop liteal artery injury

Liu Bin，Zhu Huagang，Li Yongsheng
（Deptof Vascular Surgery，The First Affiliated Hospital of AnhuiMedical University，Hefei230022）

AbstractObjectiveTo investigate the early diagnosis and rational treatment of popliteal artery injury so as to improve the lower limb salvage rate．MethodsThe clinical and follow-up data integrity of25 patientswith popliteal artery injury was systematically studied．In these patients，19（76%）caseswere blunt injury and 6（24%）cases were penetrating injury．The combined injury included open fracture in 10 cases（40%），the knee joint dislocation with closed fracture of lower limb in 13（52%），nerve injury in 5（20%）and venous injury in 3（12%），respectively．The cause of delayed diagnosis and relationship between prognosis and type of injury，complications，the duration from injured to treatment time were analyzed．Results20 cases were operated to repair the popliteal artery．Endovascular treatment in 5 cases，the blood supply completely recovered（64%）in 16 cases，improved in 3 cases （12%），6 cases（24%）amputed，respectively．Rate of amputation within 6～8 hours was significantly lower than thatof themore than 8 hours from the injuried to treatment time（P＜0．05）．Amputation rate in blunt injury and combined injurywas significantly higher than thatof sharp injury（P＜0．05）．ConclusionThe duration from injury to surgerymore than 8 h，combined with knee joint dislocation and wound around knee is amajor cause ofmorbidity．Operation with arterial thrombectomy is themain treatment，while endovascular treatment is a complementary treatment to save the lower limb．

Key wordspopliteal artery injury；diagnosis；operation；arterial embolectomy；endovascular treatment