蔣銀　毛劍鋒　楊丹

[摘要] 目的 了解女性生殖道金黃色葡萄球菌的臨床分離和耐藥變遷，為臨床合理用藥提供依據(jù)。 方法 收集2008年1月～2013年12月臨床分離的女性生殖道非重復(fù)SAU，經(jīng)VITEK-60微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)，數(shù)據(jù)分析采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行。 結(jié)果 共檢出SAU 247株，主要來源于門診（69.2%），平均年齡（26.3±4.2）歲。甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）檢出率從2008年的13.5%升至2013年的31.9%，呈逐年遞增趨勢。藥敏結(jié)果顯示SAU對青霉素和紅霉素的耐藥率較高（>58.7%），對其他抗生素的耐藥率較低（<25.9%），未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑烷耐藥菌株。2008年與2013年相比，苯唑西林、左旋氧氟沙星和四環(huán)素的耐藥率明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。MRSA與甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（methicillin sensitive staphylococcus aureus ，MSSA）相比，對苯唑西林、氨芐西林/舒巴坦、慶大霉素、左旋氧氟沙星、莫西沙星、克林霉素、紅霉素和四環(huán)素的耐藥率均較高（P<0.05）。 結(jié)論 女性生殖道SAU感染和MRSA 檢出率呈上升趨勢，耐藥性日趨嚴(yán)重。應(yīng)加強(qiáng)SAU的培養(yǎng)檢測和耐藥性變遷監(jiān)測，指導(dǎo)臨床合理用藥。

[關(guān)鍵詞] 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；女性生殖道； 耐藥性

[中圖分類號] R711.31 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）11-0122-03

[Abstract] Objective To investigate the distribution and the change of drug resistance of staphylococcus aureus（SAU） isolated from female genital tract， and provide evidence for rational use of antibiotic. Methods Non-repetitive staphylococcus aureus isolates were collected from female genital tract from January 2008 to December 2013. The identification and susceptibility of the isolates were determined using auto-microbe analyzer. The data were analyzed by WHONET 5.6. Results A total of 247 SAU stains were determined， mainly from the outpatient（69.2%）， mean age （26.3±4.2） years old. The rate of Methicillin-resistant Staphylococcus aureus（MRSA） isolates rose from 13.5% in 2008 to 31.9% in 2013， and showed an increasing trend year by year. The results of antibiotic susceptibility test displayed that the resistance rates of SAU to penicillin and erythromycin were higher than 58.7%， and the resistance rates to others antibiotic were low（<25.9%）. No isolate was resistant to linezolid and vancomycin. Resistance rates to oxacillin， levofloxacin， tetracycline had a significant increasing trend from 2008 to 2013（P<0.05）. MRSA strains to oxacillin， ampicillin/sulbactam， gentamicin， levofloxacin， moxifloxacin， clindamycin， erythromycin and tetracycline were higher than MSSA（P<0.05）. Conclusion The female reproductive tract infection with MRSA had an upward trend， and its resistance became increasingly serious. therefore，we should reinforce the surveillance of this kind of strains for the guide of rational use of antimicrobial agents in clinic.

[Key words] Methicillin resistant staphylococcus aureus； Female reproductive tract； Resistance

金黃色葡萄球菌（staphylococcus aureus，SAU）是造成醫(yī)院感染和社區(qū)感染的常見病原菌，且耐藥情況日益嚴(yán)重[1，2]。生殖道SAU感染嚴(yán)重影響婦女的身心健康，尤其在圍產(chǎn)期攜帶會造成孕婦早產(chǎn)、流產(chǎn)等一系列妊娠并發(fā)癥，并可在分娩過程中經(jīng)產(chǎn)道將病菌傳播給新生兒，導(dǎo)致新生兒發(fā)生腦膜炎和敗血癥等嚴(yán)重感染[3，4]。以往的文獻(xiàn)報(bào)道多側(cè)重于對生殖道支原體、衣原體和真菌感染的研究，而有關(guān)SAU感染的報(bào)道較少。為了解生殖道SAU的耐藥情況及其變遷，指導(dǎo)臨床采取有效的感染控制措施及合理用藥，現(xiàn)對我院臨床標(biāo)本分離的女性生殖道SAU進(jìn)行回顧性分析，相關(guān)結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

247株SAU分離自2008年1月～2013年12月我院婦產(chǎn)科門診和病房送檢的女性生殖道標(biāo)本，年齡14～76歲，平均（26.3±4.2）歲，包括妊娠期患者32例，哺乳期患者13例。同一患者只取第1次分離株。

1.2 標(biāo)本采集和接種

嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[5]進(jìn)行標(biāo)本采集和接種，培養(yǎng)基置于（35±1）℃培養(yǎng)箱培養(yǎng)18～48 h后觀察培養(yǎng)結(jié)果。

1.3 儀器與試劑

VITEK-60全自動微生物分析儀及配套所用細(xì)菌鑒定卡和藥敏檢測卡均為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品。革蘭陽性菌使用儀器進(jìn)行鑒定和藥敏分析；革蘭陰性菌使用儀器進(jìn)行鑒定，采用K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，紙片為英國Oxoid公司產(chǎn)品。采樣拭子、5%哥倫比亞羊血瓊脂平板均購自上海祥和公司。

1.4 質(zhì)控菌株

標(biāo)準(zhǔn)菌株金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853均購自浙江省臨床檢驗(yàn)中心。

1.5 細(xì)菌鑒定

挑取可疑菌落進(jìn)行革蘭染色、觸酶試驗(yàn)和血漿凝固酶試驗(yàn)，篩選出觸酶試驗(yàn)和血漿凝固酶試驗(yàn)均陽性的革蘭陽性球菌分離株，經(jīng)VITEK-60全自動微生物分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，藥敏結(jié)果采用WHONET5.6軟件統(tǒng)計(jì)分析（同一患者多次分離株不重復(fù)計(jì)入統(tǒng)計(jì)范圍內(nèi)）。耐藥率比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布及MRSA檢出率

247株SAU來源于門診171株（69.2%），病房76株（30.8%）。患者平均年齡（26.3±4.2）歲，其中妊娠期患者32例（13.0%），哺乳期患者13例（5.3%），2008～2013年，生殖道SAU分離株呈逐年增多趨勢：2008年檢出37株，其中MRSA 5株（13.5%）；2009年41株，其中MRSA 6株（14.6%）；2010年38株，其中MRSA 5株（13.2%）；2011年40株，其中MRSA 7株（17.5%）；2012年44株，其中MRSA 11株（25.0%）；2013年47株，其中MRSA 15株（31.9%）。MRSA年檢出率亦呈上升趨勢，從2008年的13.5%升至2013年的31.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），總檢出率達(dá)19.8%（49/247）。

2.2 耐藥率及變遷

14種抗菌藥物的耐藥率呈波動上升趨勢，最高值均在2013年。2013年與2008年相比，苯唑西林、左旋氧氟沙星和四環(huán)素的耐藥率明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。六年間耐藥率始終保持較高的是青霉素（96.0%）和紅霉素（58.7%），其余耐藥率從高到低依次為四環(huán)素（25.9%）、氨芐西林/舒巴坦（23.5%）、苯唑西林（19.8%）、復(fù)方新諾明（18.2%）、克林霉素（16.2%）、慶大霉素（12.1%）、左旋氧氟沙星（8.5%）、莫西沙星（5.7%）。對利福平和呋喃妥因高度敏感，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑烷耐藥菌株。見表1。

2.3 MRSA和MSSA對常用抗菌藥物的耐藥率比較

MRSA對苯唑西林、氨芐西林/舒巴坦、慶大霉素、左旋氧氟沙星、莫西沙星、克林霉素、紅霉素和四環(huán)素的耐藥率均明顯高于MSSA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而青霉素G、利福平、復(fù)方新諾明和呋喃妥因在二者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩者均對利奈唑烷和萬古霉素高度敏感，見表2。

3 討論

女性生殖道為開放性腔道， 有達(dá)29種之多的微生物寄居并與宿主、環(huán)境之間構(gòu)成了相互制約、相互協(xié)調(diào)的微生態(tài)平衡[6]。當(dāng)生殖道微生態(tài)屏障遭到破壞，如分娩、流產(chǎn)、不潔性行為、放置避孕裝置等，病原體可以趁機(jī)侵入，引起女性生殖道感染性疾病發(fā)作。SAU是引起細(xì)菌性陰道病的重要病原菌，對女性生殖道SAU的感染分布特征及耐藥性進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)測，對指導(dǎo)臨床合理用藥有重要意義。

本研究顯示，247株SAU主要來源于門診，占69.2%（171/247），表明感染以社區(qū)獲得性為主[7，8]。平均年齡（26.3±4.2）歲，可能與該階段女性處于性活躍期和生育高峰期有關(guān)。侵入性操作越多，越容易引起SAU感染。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)妊娠期32例、哺乳期13例，占總病例數(shù)的18.3%?？茺惖萚9]報(bào)道細(xì)菌性陰道病可使晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)的危險(xiǎn)性增加2～5倍，還與胎膜早破及產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎相關(guān)。因此，對育齡婦女尤其是初次產(chǎn)前檢查的孕婦進(jìn)行陰道分泌物的常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，并對陽性者及時(shí)進(jìn)行抗生素預(yù)防性治療非常必要，以避免SAU感染可能給母嬰帶來的嚴(yán)重后果。

2008～2013年間SAU分離株呈逐漸增多趨勢，MRSA檢出率亦呈上升趨勢，從2008年的13.5%升至2013年的31.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明MRSA感染沒有得到有效控制。表1顯示對SAU耐藥率最高的是青霉素G（96.0%）和紅霉素（58.7%），均不適合臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥。國外學(xué)者[10]研究認(rèn)為克林霉素可作為社區(qū)獲得性MRSA（CA-MRSA）的首選經(jīng)驗(yàn)用藥，本資料顯示其對MRSA的耐藥率已達(dá)30.6%，臨床經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)應(yīng)慎重。對14種抗菌藥物進(jìn)行2013年與2008年的耐藥率比較，其中苯唑西林、左旋氧氟沙星和四環(huán)素的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示這三種藥物的耐藥率上升迅速，臨床應(yīng)避免此類藥物大量廣泛使用， 以減少抗生素選擇性壓力的發(fā)生。莫西沙星（5.7%）和左旋氧氟沙星（8.5%）的耐藥率較低，但有學(xué)者[11]認(rèn)為MRSA的定植和感染率上升與使用過喹諾酮有關(guān)，臨床應(yīng)規(guī)范應(yīng)用。利福平和呋喃妥因?qū)AU高度敏感，但分別于2012 年和2013年各出現(xiàn)了1株耐藥株。調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥菌株。萬古霉素具有不同程度的耳、腎毒性，臨床應(yīng)盡量少用。利奈唑烷對SAU的細(xì)菌清除率顯著優(yōu)于萬古霉素，具有良好的安全性和耐受性，可作為治療MRSA嚴(yán)重感染的首選藥物[12]。表2顯示MRSA和MSSA均對利奈唑烷和萬古霉素高度敏感，青霉素G、利福平、復(fù)方新諾明和呋喃妥因在二者之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MRSA對其余8種抗菌藥物的耐藥率均明顯高于MSSA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示臨床在選擇治療方案時(shí)，應(yīng)明確區(qū)分MRSA與MSSA，正確選用抗菌藥物。由于MRSA對多種抗菌藥物具有廣泛耐藥性，目前對其可用的僅為萬古霉素等糖肽類抗菌藥物。臨床使用抗菌藥物治療MRSA時(shí)，應(yīng)選擇具有相加和協(xié)同的藥物聯(lián)合，減少≥三聯(lián)的抗菌藥物使用，同時(shí)注重加強(qiáng)患者主動防御機(jī)制，盡量縮短抗菌藥物使用時(shí)間，避免不合理和不必要的抗菌藥物使用，控制抗菌藥物使用總量，以減少抗菌藥物對細(xì)菌的壓力，延緩和降低耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VISA和VRSA）菌株出現(xiàn)的可能。實(shí)驗(yàn)室在檢測MRSA時(shí)，應(yīng)注意萬古霉素等糖肽類抗菌藥物對MRSA的最小抑菌濃度（MIC）值的變化，一旦出現(xiàn)耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VISA或VRSA），應(yīng)立即通報(bào)有關(guān)人員采取嚴(yán)格控制措施，防止其流行擴(kuò)散。

本次調(diào)查顯示有18.3%的患者處于妊娠期和哺乳期，應(yīng)參照藥敏結(jié)果慎重選藥，對透過胎盤屏障或分泌至乳汁量多、可能對胎兒造成損害的藥物不宜選用，如氨基糖苷類、四環(huán)素類和氟喹諾酮類等。臨床治療時(shí)可首先選用半合成青霉素和頭孢類抗生素，對β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏時(shí)，可選用夫西地酸或萬古霉素。必要時(shí)可依據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整，防止濫用萬古霉素造成誘導(dǎo)耐藥菌的產(chǎn)生。

綜上所述，女性生殖道SAU感染和MRSA 檢出率呈上升趨勢，對常用抗菌藥物的耐藥性日趨嚴(yán)重。及時(shí)監(jiān)測SAU的耐藥性變遷，加強(qiáng)對育齡婦女尤其是孕婦的細(xì)菌性陰道病篩查，根據(jù)藥敏結(jié)果合理應(yīng)用抗生素，對保護(hù)女性生殖健康，提高初生人口質(zhì)量具有重要意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 魏曉宇，賈蓓，常李軍，等. 2006-2008年我院金黃色葡萄球菌耐藥監(jiān)測[J]. 中國抗生素雜志，2010，35（6）：472-476.

[2] 譚翰清，林鳳，譚海芳，等. 醫(yī)院分離金黃色葡萄球菌的毒力基因和耐藥基因的研究[J]. 中國消毒學(xué)雜志，2011， 28（6）：710-713，716.

[3] 賀晶，梁峰冰. 炎癥與早產(chǎn)[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24（5）：331-334.

[4] 馬笑雪，羅恩杰. 社區(qū)分離金黃色葡萄球菌在健康人群中的分布及其分子生物學(xué)特點(diǎn)[J]. 中華流行病學(xué)雜志，2011，32（8）：804-807.

[5] 葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜. 全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M]. 第3版. 南京：東南大學(xué)出版社，2006：324.

[6] Linhares IM，Summers PR，Larsen B，et al. Contemporary perspectives on vaginal pH and lactobacilli[J]. Am J Obstet Gynecol，2011，204（2）：120.el-120.e5.

[7] 潘宏升，荀鳳嬌，田素飛，等. 社區(qū)相關(guān)性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的同源性及PVL毒素研究[J]. 中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2012，16（1）：100-101.

[8] 李美蘭，余方友. 社區(qū)感染金黃色葡萄球菌臨床分離株耐藥譜研究[J]. 中國微生態(tài)學(xué)雜志，2007，19（2）：208-210.

[9] 寇麗，陳宏礎(chǔ). 臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)學(xué)[M]. 第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：164-165.

[10] Brown NM.Community-associated melhicillin-resistant Staphlococcus Aureus infections[J]. Br Med Bull，20l0，（94）：215-227.

[11] 蔣景華，陳文光，章澤豹. 金黃色葡萄球菌耐藥的現(xiàn)狀及臨床治療對策[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17（10）：1292-1293.

[12] 孫秀風(fēng)，王磊，工淑香，等.耐甲氧兩林金黃色葡萄球菌的分子分型研究[J]. 中華微牛物學(xué)和免疫學(xué)雜志，2010， （30）：209-210.

（收稿日期：2014-11-27）