劉樹林

[摘要] 目的 探討重型顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后早期顱骨成形術(shù)對患者早期、遠(yuǎn)期影響。 方法 選取2010年12月～2013年12月我院接診治療的重型顱腦外傷患者共76例，將患者分為兩組，觀察組38例，去骨瓣減壓術(shù)后4～8周行顱骨成形術(shù)，對照組38例，去骨瓣減壓術(shù)后4～6個月行顱骨成形術(shù)，比較兩組早期療效及遠(yuǎn)期療效、并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 成形術(shù)后4周觀察組神經(jīng)功能缺損評分與對照組比較較低，Barthel評分、Fugl-Meyer評分與對照組比較較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。成形術(shù)后2個月、成形術(shù)后12個月觀察組GCS評分、GOS評分、生活質(zhì)量自評分與同期對照組比較均較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組比較較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后早期顱骨成形術(shù)早期、遠(yuǎn)期臨床效果顯著，安全有效，可在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 顱腦外傷；去骨板減壓術(shù)；顱骨成形術(shù)

[中圖分類號] R651 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）11-0039-03

[Abstract] Objective To investigate the early， long-term effect of the craniectomy severe traumatic brain injury of early postoperative cranial decompression angioplasty patients. Methods A total of 76 cases with severe traumatic brain injury patients were selected from December 2010 to December 2013 in our hospital for treatment， they were divided into two groups， 38 cases in the observation group， which were treated with decompressive craniectomy after 4 to 8 weeks cranioplasty， 38 cases in the control group and the patients were treated with craniectomy 4 to 6 months postoperative cranioplasty. The early efficacy and long-term efficacy， complications occur of two groups were compared. Results The neurological function four weeks after the forming of the observation group was lower than the control group， Barthel score， Fugl-Meyer score were higher than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. GCS score， GOS score， quality of life scores of 2 months and 12 months after angioplasty of the observation group were higher than the control group on the same period， the difference was statistically significant （P<0.05）. The overall incidence of complications in the observation group was lower than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Early， long-term clinical results of severe brain injury early decompressive craniectomy after cranioplasty are obvious， safe and effective， can be popularized in clinical application.

[Key words] Brain trauma； Boneless plate decompression； Cranioplasty

顱腦外傷是指顱腦在外力作用下所致的顱腦或腦組織損傷，是一種臨床常見的急危重癥，由于顱腦損傷常傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，嚴(yán)重時可發(fā)生腦疝，對患者的生命造成嚴(yán)重威脅[1]。重型顱腦外傷患者死亡率及致殘率均較高，治療的關(guān)鍵是及時、充分減壓，通過實施內(nèi)外減壓術(shù)即可達(dá)到使顱內(nèi)高壓緩解的目的，去骨瓣減壓術(shù)是救治重型顱腦外傷的主要手段[2]。術(shù)后為了恢復(fù)顱腔的生理完整性，保護(hù)腦組織，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，需行顱腦成形術(shù)[3]。筆者收集近年來我院接診治療的76例重型顱腦外傷患者，在行去骨瓣減壓術(shù)后不同時間行顱骨成形術(shù)，觀察對患者早期及遠(yuǎn)期效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2010年12月～2013年12月我院接診治療的重型顱腦外傷患者共76例，所有患者均行去骨瓣減壓術(shù)治療，其中男61例，女15例，年齡最小19歲，最大57歲，平均（37.8±6.5）歲，缺損面積>8 cm×10 cm。將患者分為兩組，觀察組38例，男30例，女8例，年齡最小20歲，最大57歲，平均（38.6±6.2）歲，對照組38例，男31例，女7例，年齡最小19歲，最大55歲，平均（37.1±6.8）歲。兩組患者在性別、年齡等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組患者在去骨瓣減壓術(shù)后4～6個月行顱骨成形術(shù)，使用的修補(bǔ)材料為計算機(jī)三維塑形鈦網(wǎng)，術(shù)前對患者頭部行CT掃描，用計算機(jī)三維技術(shù)對CT掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行重建塑形，制作合適的數(shù)字化鈦網(wǎng)手術(shù)前消毒備用，利用合成材料或自體顳肌筋膜行無張力硬腦膜成形術(shù)。觀察組在去骨瓣減壓術(shù)后4～8周行顱骨成形術(shù)，具體操作及使用材料等方面均同對照組。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1 早期療效 早期療效指標(biāo)包括神經(jīng)功能缺損評分、Barthel評分、Fugl-Meyer評分：用《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)（1995）》對患者的神經(jīng)功能進(jìn)行評定[4]，分值最低0分，最高45分，評分越高表示患者的神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重；用Barthel指數(shù)對患者的日常生活活動能力（ADL）進(jìn)行評定，包括10項，分值最低0分，最高100分，評分越高表示患者日常生活能力越好[5]；用Fugl-Meyer運(yùn)動量表（FM）對患者的肢體運(yùn)動功能進(jìn)行評定，100分為功能正常，評分越低代表患者的運(yùn)動功能障礙越嚴(yán)重[4]，近期療效的評定時間為成形術(shù)前、成形術(shù)后2周、成形術(shù)后4周。

1.3.2遠(yuǎn)期療效 遠(yuǎn)期療效指標(biāo)包括格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）[6]、格拉斯哥預(yù)后評分（GOS評分）、生活質(zhì)量自評分：生活質(zhì)量由生活質(zhì)量自評分評定，意識清醒的患者根據(jù)不同時間對生活質(zhì)量改善的滿意程度進(jìn)行評分，由家屬或陪護(hù)代替意識不清的患者完成該項評定，分值最低0分，最高10分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的生活質(zhì)量越好。遠(yuǎn)期療效的評定時間為術(shù)后2個月、成形術(shù)后12個月。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄顱骨缺損綜合征、硬膜下積液等各種遠(yuǎn)期、近期并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)，計算并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，同組不同時間點(diǎn)比較采用方差分析，兩組比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期效果比較

成形術(shù)前、成形術(shù)后2周觀察組神經(jīng)功能缺損評分、Barthel評分、Fugl-Meyer評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），成形術(shù)后4周觀察組神經(jīng)功能缺損評分與對照組比較較低，Barthel評分、Fugl-Meyer評分與對照組比較較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組遠(yuǎn)期效果比較

成形術(shù)后2個月、成形術(shù)后12個月觀察組GCS評分、GOS評分、生活質(zhì)量自評分與同期對照組比較均較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組共6例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥總發(fā)生率為15.79%，分別為顱骨缺損綜合征10.53%（4/38），硬膜下積液5.26%（2/38）；對照組共18例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥總發(fā)生率為47.37%，顱骨缺損綜合征28.95%（11/38），硬膜下積液18.42%（7/38），觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組比較較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.749，P<0.05）。兩組術(shù)后12個月無一例并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

顱內(nèi)壓增高是重型顱腦外傷的一個主要病理變化，去骨瓣減壓術(shù)可有效降低顱內(nèi)高壓。常規(guī)骨瓣包括額顳瓣、顳頂瓣或額瓣，根據(jù)挫裂傷和血腫部位決定。常規(guī)骨瓣開顱術(shù)在對血腫和壞死組織清除時會將部分正常的腦組織切除，不能充分減壓，還會對神經(jīng)功能造成嚴(yán)重的影響[7]。去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦外傷患者效果顯著，在臨床治療的首選方案[8]。

顱骨缺損造成顱腔的完整性受損對患者的影響表現(xiàn)在以下兩個方面，其一，影響外形的美觀，顱內(nèi)容物失去保護(hù)屏障，其二，大塊顱骨長時間缺損，易引起一系列腦損傷，嚴(yán)重的甚至對患者機(jī)能的恢復(fù)造成一定的影響[9]。顱腦缺損的修補(bǔ)不僅可使患者的神經(jīng)癥狀得到改善，避免腦組織的再次損傷，還可起到美容效果。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步及醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，在顱骨成形術(shù)中使用數(shù)字化三維成形鈦網(wǎng)有明顯的優(yōu)勢，可與生理解剖形態(tài)最大程度的符合，修補(bǔ)后外觀更自然，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，有利于患者生活質(zhì)量的提高[10]。此外，鈦網(wǎng)作為顱骨修補(bǔ)材料較為理想，優(yōu)勢顯著，鈦網(wǎng)的生物相容性較好，比重小，強(qiáng)度大，耐腐蝕性能好，致炎、致敏感性低[11]；鈦網(wǎng)質(zhì)地輕薄，不變形，操作更簡單，可經(jīng)受高溫高壓消毒，降低感染發(fā)生率，且不含鐵原子，不會影響X射線、CT及MRI檢查[12]。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為重型顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后進(jìn)行顱骨成形術(shù)的最佳時間為術(shù)后3～6個月，這時傷口和受傷的腦組織已處于穩(wěn)定狀態(tài)，如提前手術(shù)有誘發(fā)腦組織損傷和術(shù)后顱內(nèi)出血的風(fēng)險[13]。但也有學(xué)者認(rèn)為4～8周內(nèi)行顱骨修補(bǔ)術(shù)較為適宜，主要由于大骨瓣缺損會導(dǎo)致嚴(yán)重的腦脊液循環(huán)障礙、皮質(zhì)灌注損傷，此外，與去骨瓣減壓術(shù)相關(guān)的硬膜下積液、腦積水等并發(fā)癥也會導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙[14]。本次研究結(jié)果表明，成形術(shù)后4周觀察組神經(jīng)功能缺損評分與對照組比較較低，Barthel評分、Fugl-Meyer評分、成形術(shù)后2個月、成形術(shù)后12個月觀察組GCS評分、GOS評分、生活質(zhì)量自評分與同期對照組比較均較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組比較較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果提示重型顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后早期行顱骨成形術(shù)早期、遠(yuǎn)期的臨床效果均優(yōu)于4～6個月行顱骨成形術(shù)的臨床效果。

綜上所述，重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后早期顱骨成形術(shù)可改善患者的神經(jīng)功能缺損狀態(tài)，提高日常生活活動能力及肢體運(yùn)動功能，有較好的早期臨床效果；可改善患者預(yù)后，使生活質(zhì)量明顯提升，且有較好的遠(yuǎn)期臨床效果，不增加并發(fā)癥發(fā)生率，安全有效，可在臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 鄒華元，李長羅，謝明. 標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦外傷臨床療效分析[J]. 北方藥學(xué)，2014，11（7）：127.

[2] 仙登沁，秦舒，王運(yùn)平，等. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦外傷32例[J]. 四川醫(yī)學(xué)，2014，35（8）：1042-1043.

[3] 金鈴江，張月清，林達(dá)，等. 數(shù)字化三維成形鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損33例臨床分析[J]. 浙江創(chuàng)傷外科，2010，15（4）：528-529.

[4] 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議. 腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)（1995）[J]. 中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381-383.

[5] Knutsson主編，南登昆主譯. 克氏康復(fù)醫(yī)學(xué)[M]. 長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1990：76.

[6] 王忠誠. 神經(jīng)外科學(xué)[M]. 武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：284.

[7] 陳小軍，黃軍. 標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷的對照研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010， 20（19）：2972-2974，2977.

[8] Heppner P，Ellegala DB，Durieux M，et al. Contrast ultrasonographic assessment of cerebral perfusion in patients undergoing decompressive craniectomy for traumatic brain injury[J]. J Neurosurg，2006，104（5）：738-745.

[9] 廖毅超，陳杰，蔣利勇，等. 顱骨成形術(shù)治療顱骨缺損臨床分析[J]. 浙江創(chuàng)傷外科，2013，18（5）：674-675.

[10] 儀立志，賈軍，石小峰，等. 顳肌外改良術(shù)式在標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損修補(bǔ)中的應(yīng)用[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（16）：4891-4893.

[11] 陳飛軍，張小軍，李平根. 計算機(jī)輔助的顱骨成形治療顱骨缺損的優(yōu)越性研究[J]. 實用心腦肺血管雜志，2010，18（4）：432-433.

[12] 趙東寧，侯玉武，張功義，等. 三維鈦網(wǎng)帶顳肌蒂鑲嵌法修補(bǔ)大骨瓣減壓術(shù)后額顳頂部顱骨缺損[J]. 實用醫(yī)藥雜志，2014，31（3）：219-220.

[13] 侯多凡，侯寬省，李格，等. 三維鈦網(wǎng)在顱骨成形術(shù)中并發(fā)癥分析及防治策略[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012， 15（10）：63-64.

[14] 程成，潘建華，陳臻，等. 重型顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后早期顱骨成形術(shù)對患者早期遠(yuǎn)期影響研究[J]. 亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2013，9（6）：90-91.

（收稿日期：2015-01-06）