蔣應(yīng)星　楊輝

[摘要] 目的 探討阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）與腦梗死后遺癥患者心率變異及晝夜血壓節(jié)律的相關(guān)性。方法 選取我院2011年10月～2014年1月收治的腦梗死后遺癥患者364 例，其中伴發(fā)OSAHS者178例為伴發(fā)OSAHS組，余186例為未見OSAHS組，同期篩選體檢健康者180例為健康對(duì)照組。觀測(cè)比較三組晝、夜血壓及心率變異等指標(biāo)。 結(jié)果 伴發(fā)OSAHS組患者心率變異及血壓節(jié)律指標(biāo)均超過剩余兩組（P<0.01），未見OSAHS組高于健康對(duì)照組（P<0.01）；夜間血氧飽和度比較，伴發(fā)OSAHS組比剩余兩組低（ P<0.01）；未見OSAHS組較健康對(duì)照組低（P<0.01）。 結(jié)論 OSAHS與腦梗死后遺癥患者的心率變異、血壓節(jié)律存在相關(guān)性，影響預(yù)后，需高度重視。

[關(guān)鍵詞] OSAHS；腦梗死后遺癥；睡眠呼吸紊亂指數(shù)；血壓節(jié)律

[中圖分類號(hào)] R741 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）11-0035-04

[Abstract] Objective To explore the correlation of heart rate variability and blood pressure rhythm day and night for patients with OSAHS and sequelae of cerebral infarction. Methods A total of 364 patients with sequelae of cerebral infarction who were admitted to our hospital from October 2011 to January 2014 were selected. 178 patients complicated with OSAHS were assigned to OSAHS group， and the rest of 186 patients were assigned to non-OSAHS group. 180 people with normal results of physical examination during the same period were selected as healthy control group. Indices such as blood pressure and heart rate variability day and night in the two groups were observed and compared. Results Indices of heart rate variability and blood pressure rhythm were compared， and the indices of patients in OSAHS group were all much higher than those of the rest two groups （P<0.01）. Indices of non-OSAHS group were all much higher than those of the healthy control group （P<0.01）； oxyhemoglobin saturation during the night was compared， and OSAHS group was much lower than the rest two groups （P<0.01）； oxyhemoglobin saturation in non-OSAHS group was lower than that in healthy control group （P<0.01）. Conclusion OSAHS and sequelae of cerebral infarction are correlated with heart rate variability and blood pressure rhythm， which affect the prognosis and needs to be attached high importance.

[Key words] OSAHS； Sequelae of cerebral infarction； Apnea and hypopnea index； Blood pressure rhythm

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）是一種于夜間睡眠時(shí)出現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，其病因尚不清楚，主要臨床表現(xiàn)為：輕者晚上入睡后打鼾并突然出現(xiàn)呼吸停頓幾十秒，日間精神萎靡、昏昏欲睡、體力不佳；重者睡眠時(shí)突發(fā)呼吸不暢，進(jìn)而突然起身，滿頭大汗及瀕死體驗(yàn)[1]。因夜間呼吸不暢致缺氧，晨起后患者常覺頭暈、頭疼，出現(xiàn)易激惹、記憶力與智力稍降低等脾性改變。與夜間呼吸暫停伴隨而來的血氧降低及血中CO2顯著增高的反復(fù)循環(huán)，可引發(fā)冠心病、高血壓、腦血管疾病等，甚者可能猝死[2-4]。故OSAHS是一種可能致死的呼吸系統(tǒng)疾病，更是腦梗死的一種孤立性誘發(fā)因素。OSAHS引發(fā)心率變異及晝、夜間血壓值節(jié)律的變化可影響腦梗死的進(jìn)程，但目前對(duì)腦梗死后遺癥患者循環(huán)系統(tǒng)情況的研究較少。本文主要觀察伴發(fā)OSAHS腦梗死后遺癥患者循環(huán)系統(tǒng)受OSAHS的影響情況。

1 資料與方法

1.1臨床資料

所選病例來源于我院2011年10月～2014年1月神經(jīng)內(nèi)科收治的確診為腦梗死后遺癥患者364 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[5]；OSAHS 診斷符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南》[6]；獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者及家屬均簽屬知情同意書；實(shí)驗(yàn)前均沒有使用β受體阻斷劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心力衰竭、心臟瓣膜病變、心律嚴(yán)重不齊、繼發(fā)性高血壓或急性冠脈綜合征、嚴(yán)重貧血等疾病患者；伴有嚴(yán)重消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)等系統(tǒng)疾病患者；依從性差或患者及其家屬對(duì)此存有疑義者。依據(jù)患者是否伴發(fā)OSAHS分為兩組：伴發(fā)OSAHS組178例，男99例，女79例，平均年齡（54.2±5.4）歲；未見OSAHS組186例，男103例，女83例，平均年齡（55.1±6.1）歲。同期篩選體檢健康者180例為健康對(duì)照組（排除OSAHS、腦梗死、心血管疾病、高血壓?。?，男96例，女84例，平均年齡（54.7±4.8）歲。三組一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2儀器

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)使用無創(chuàng)連續(xù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（美國(guó)Medwave公司）；使用 12導(dǎo)聯(lián)HOLTER記錄動(dòng)態(tài)心電圖，并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)三通道動(dòng)態(tài)心電圖分析[康拓希恩國(guó)際貿(mào)易（北京）有限公司]；夜間睡眠呼吸狀況使用多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（美國(guó)Polysmith 公司）。

1.3方法

1.3.1動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 對(duì)三組實(shí)驗(yàn)對(duì)象進(jìn)行監(jiān)測(cè)，將袖帶縛于受試者左上臂距離肘關(guān)節(jié)兩橫指處，24 h監(jiān)測(cè)；設(shè)定日間時(shí)間為6：00 am～10：00 pm，測(cè)血壓過程中兩次自動(dòng)充氣間隔25 min；夜間為10：00 pm～6：00 am（次日），兩次自動(dòng)充氣間隔35 min。監(jiān)測(cè)結(jié)果達(dá)以下標(biāo)準(zhǔn)為可信：監(jiān)測(cè)過程中受試對(duì)象未出現(xiàn)情緒激動(dòng)或大量運(yùn)動(dòng)；有效監(jiān)測(cè)次數(shù)占總監(jiān)測(cè)次數(shù)的80%以上； 24 h內(nèi)至少監(jiān)測(cè)50 次血壓[7]。持續(xù)記錄心率、舒張壓、收縮壓等相關(guān)參數(shù)，并依據(jù)日間血壓平均值和夜間血壓平均值的差值將血壓變換曲線劃分為兩種類型：似杓狀（降低幅度大于10%或血壓值降低10 mmHg以上）；非杓狀（降低幅度大于10%或血壓值降低程度小于10 mmHg）。

1.3.2 動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè) 24 h監(jiān)測(cè)，觀測(cè)三組記錄受試對(duì)象心率變異的頻域和時(shí)域指標(biāo)。頻域指標(biāo)即高頻譜處于0.16～0.40 Hz之間，低頻譜處于0.04～0.15 Hz之間；時(shí)域指標(biāo)即正常RR 間期5 min內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)差平均值（SDNN）、NN50 計(jì)數(shù)在所有RR 間期數(shù)中所占的百分比（PNN50）[8]。

1.3.3夜間睡眠呼吸情況監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)三組受試對(duì)象6 h以上，計(jì)算所有受試對(duì)象的睡眠呼吸紊亂指數(shù)與血氧飽和度，即平均每小時(shí)睡眠呼吸暫停與低通氣次數(shù)之和。

1.4觀察指標(biāo)

觀察記錄三組晝、夜血壓值及“非杓形”血壓病患所占比例，心率變異的頻域與時(shí)域，睡眠呼吸紊亂指數(shù)及血氧飽和度等指標(biāo)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用獨(dú)立樣本R×C列聯(lián)表資料χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用配對(duì)設(shè)計(jì)資料t檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本資料t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

伴發(fā)OSAHS組日間與夜間血壓值、非杓狀曲線例數(shù)分別與健康對(duì)照組及未見OSAHS組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；未見OSAHS組與健康對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。

2.2三組動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

伴發(fā)OSAHS組心率變異的高頻譜、低頻譜、SDNN、PNN50均較未見OSAHS組及健康對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；未見OSAHS組與健康對(duì)照組相比較，差異差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表2。

2.3三組夜間睡眠呼吸情況比較

伴發(fā)OSAHS組的心率變異的睡眠呼吸紊亂指數(shù)較未見OSAHS組及健康對(duì)照組高（P<0.01），夜間最低血氧飽和度及夜間平均血氧飽和度較未見OSAHS組及健康對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；未見OSAHS組睡眠呼吸紊亂指數(shù)較健康對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），夜間最低血氧飽和度及夜間平均血氧飽和度較健康對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表3。

3 結(jié)果

OSAHS 在中青年人群中的發(fā)病率大約為4%～5%，在60歲人群中的發(fā)病率較前者更高[9]。OSAHS是導(dǎo)致各種心血管與腦血管疾病的獨(dú)立性致病因素，其與腦梗死聯(lián)系非常緊密。有相關(guān)文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道，OSAHS 會(huì)引發(fā)腦梗死后遺癥患者遠(yuǎn)期預(yù)后不佳，提升該類病患的突發(fā)病死概率。這也許與OSAHS 致使病患大血管內(nèi)皮功能運(yùn)作不暢，引起各種炎癥因子、黏附分子及各種凝血因子聚集，使患者血液黏稠并易于自凝，促使頸動(dòng)脈存在的粥樣硬化性病變易于發(fā)作等病理機(jī)制有關(guān)[12-14]。人體因自主神經(jīng)系統(tǒng)的控制使心率與血壓存在一定的生理性晝夜交替規(guī)律，血壓晝、夜間節(jié)律變換和心率的變異性能較好的呈現(xiàn)病患自主神經(jīng)系統(tǒng)的情況[15]。OSAHS患者因在睡眠中先氣道阻塞、緊接著缺氧、繼而覺醒坐起這一系列狀態(tài)反復(fù)出現(xiàn)，致使人體的自主神經(jīng)不能發(fā)揮其正常作用，紊亂不堪。有文獻(xiàn)[16]報(bào)道這與OSAHS 引發(fā)腦梗死后遺癥患者病情進(jìn)一步惡化，并與其遠(yuǎn)期療效不佳存在一定的關(guān)系。

本次實(shí)驗(yàn)顯示，伴發(fā)OSAHS組的晝、夜間舒張壓與收縮壓及非杓狀血壓曲線的比率在三組中最高（P<0.01），未見OSAHS組與健康對(duì)照組相比差異顯著（P<0.01）。即腦梗死后遺癥患者的血壓值增高較健康成人明顯，而OSAHS對(duì)腦梗死后遺癥患者的血壓影響較大，促使血壓增高，進(jìn)而影響其腦血管事件的發(fā)生，危害患者健康安全。伴發(fā)OSAHS組的SDNN、PNN50、高頻譜及低頻譜等各項(xiàng)指標(biāo)值在三組中最高（P<0.01），而交感神經(jīng)張力與心率變異性指標(biāo)里的SDNN和低頻譜聯(lián)系較緊密，迷走神經(jīng)張力與PNN50及高頻譜聯(lián)系較緊密。這提示OSAHS嚴(yán)重干擾病患體內(nèi)自主神經(jīng)正?；顒?dòng)功能，致使原有的晝夜節(jié)律紊亂、自主神經(jīng)失衡，心率變異程度增大，易引發(fā)心血管事件與腦血管意外。與此同時(shí)，伴發(fā)OSAHS組的心率變異的睡眠呼吸紊亂指數(shù)較未見OSAHS組及健康對(duì)照組高（P<0.01），夜間最低血氧飽和度及夜間平均血氧飽和度較未見OSAHS組及健康對(duì)照組低（P<0.01），表明OSAHS引發(fā)患者的夜間嚴(yán)重缺氧，進(jìn)而加重自主神經(jīng)平衡紊亂程度，干擾患者血壓節(jié)律，增加其心率變異程度。

綜上所述，伴發(fā)OSAHS的腦梗死后遺癥患者的晝、夜間血壓節(jié)律曲線表現(xiàn)為“非杓形”，夜間血氧含量降低，睡眠呼吸紊亂指數(shù)顯著上升，心率變異明顯，晝夜生理節(jié)律紊亂，需要在臨床上引起重視并積極防治，并對(duì)相關(guān)機(jī)制進(jìn)行進(jìn)一步研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張凌云，高寶安. 他汀類藥物與慢性間歇缺氧機(jī)制的研究進(jìn)展[J]. 中華老年心腦血管病雜志，2014，16（7）：1009-1012.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 阻塞性睡眠呼吸暫停與糖尿病專家共識(shí)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2010，33（5）：326-330.

[3] Benbir G，Karadeniz D. A pilot study of the effects of non-invasive mechanical ventilation on the prognosis of ischemic cerebrovascular events in patients with obstructive sleep apnea syndrome[J]. Neurol Sci，2012，33（4）：811-818.

[4] Bagai K. Obstructive sleep apnea，stroke，and cardiovascular diseases[J]. Neurologist，2010，16（6）：329-339.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組. 中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J]. 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146-152.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)咽喉學(xué)組. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（2）：95-96.

[7] Drager LF，Togeiro sM，Polotsky VY，et al. Obstructive sleep apnea：A cardio metabolic risk in obesity and metabolic syndrome[J]. J Am Coll Cardiol，2013，62（7）：569-576.

[8] Totoson P，F(xiàn)hayli W，F(xiàn)aury G，et al. Atorvastatin protects against deleterious cardiovascular consequences induced by chronic intermittent hypoxia[J]. Exp Biol Med（Maywood），2013，238（2）：223-232.

[9] Rich J，Raviv A，Raviv N，et al. All cause mortality and obstructive sleep apnea severity revisited[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2012，147（3）：583-587.

[10] Netzer NC. Impaired nocturnal cerebral hemodynamics during long obstructive apneas： the key to understanding stroke in OSAS patients[J]. Sleep，2010，33（2）：146-148.

[11] Wolf J，Hering D，Narkiewicz K. Non-dipping pattern of hypertension and obstructive sleep apnea syndrome[J]. Hypertens Res，2010，33（9）：867-871.

[13] Ziegler MG，Milic M，Elayan H. Cardiovascular regulation in obstructive sleep Apnea[J]. Drug Discov Today Dis Models，2011，8（4）：155-160.

[14] Somers VK，White DP，Amin R，et al. Sleep apnea and cardiovascular disease： An American Heart Association/American College of Cardiology Foundation Scientific Statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Education Committee，Council on Clinical Cardiology，Stroke Council，and Council on Cardiovascular Nursing[J]. Journal of the American College of Cardiology，2008，52（8）：686-717.

[15] Redline S，Yenokyan G，Gottlieb DJ，et al. Obstructive sleep apnea hypopnea and incident stroke： The sleep heart health study[J]. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2010，182（10）：269-277.

[16] 盧俏麗，薛蓉，任麗，等. 缺血性卒中合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征對(duì)血壓節(jié)律影響的臨床研究[J]. 中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2013，13（6）：1672-1673.

（收稿日期：2014-12-18）