胡煒科　邵利江　虞松平等

[摘要] 目的 探討肺部感染評分和急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分對COPD急性加重期并2型呼吸衰竭患者預(yù)后評估的應(yīng)用價值。 方法 選擇2011年2月～2014年2月在我院住院治療的COPD急性加重期并2型呼吸衰竭患者112例作為研究對象，比較生存組和死亡組患者兩種評分方法的分值、兩種評分方法不同分值患者實際病死率、兩種評分方法對慢性阻塞性肺疾病急性加重期并呼吸衰竭預(yù)測死亡率的ROC曲線。 結(jié)果 兩組患者PaO2、pH、PaCO2及HCO3-比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.742、1.647、1.791、1.082，P>0.05）；但死亡組AG和潛在HCO3-指標(biāo)水平高于生存組（t=10.865、5.993，P<0.05）；生存組APACHEⅢ、CPIS評分均顯著低于死亡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.254、4.397，P<0.05）。APACHⅢ評分≥25和CPIS評分≥6的患者病死率均顯著高于低于此值的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.264、7.351，P<0.05）。CPIS預(yù)測COPD急性加重期并2型呼吸衰竭死亡率，ROC曲線下面積為0.867，APACHEⅢ預(yù)測COPD急性加重期并2型呼吸衰竭死亡率，ROC曲線下面積為0.938。 結(jié)論 CPIS和APACHEⅢ都對COPD急性加重期并2型呼吸衰竭患者預(yù)后評估有一定價值，但APACHEⅢ分辨度更佳，可為病情預(yù)測提供參考，值得臨床應(yīng)用推廣。

[關(guān)鍵詞] COPD急性加重期并2型呼吸衰竭；肺部感染評分；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分

[中圖分類號] R563.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）11-0008-03

[Abstract] Objective To investigate the prognosis value of pulmonary infection score and acute physiology and chronic health evaluation to acute exacerbation of COPD with type 2 respiratory failure. Methods 112 cases with acute exacerbation of COPD with type 2 respiratory failure were selected as research subjects in our hospital from February 2011 to February 2014，scores of two scoring methods， actual mortality with different scores of two scoring methods，ROC curve predicted mortality of two scoring methods to chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation of respiratory failure of survival group and death group were compared. Results There were no significant differences between the two groups in PaO2、pH、PaCO2 and HCO3-（t=1.742， 1.647， 1.791， 1.082， P>0.05）；but the levels of AG and potential HCO3- in death group were higher than those in survival group（t=10.865， 5.993， P<0.05）. APACHEⅢ，CPIS scores of survival group significantly were lower than the death group， the differences were statistically significant （t=6.254， 4.397，P<0.05）. Mortality of APACHⅢ score ≥25 and CPIS score ≥6 were significantly higher than patients with lower than that value， the differences were statistically significant（χ2=10.264，7.351，P<0.05）. CPIS predict mortality acute exacerbation of COPD with type 2 respiratory failure， the area under the ROC curve was 0.867，APACHEⅢ predict mortality acute exacerbation of COPD with type 2 respiratory failure， the area under the ROC curve was 0.938. Conclusion CPIS and APACHEⅢ has certain prognostic value to acute exacerbation of COPD and type 2 respiratory failure，but APACHEⅢ resolution are better， it can provide a reference for disease prediction， it is worthy of application and promotion in clinical.

[Key words] Acute exacerbation of COPD with type 2 respiratory failure； Pulmonary infection score； Acute physiology and chronic health evaluation

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的破壞性肺部疾病，氣流受限通常呈進(jìn)行性發(fā)展，并與肺對有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)[1]。COPD雖然是氣道疾病，但在COPD急性加重時已引起呼吸衰竭等并發(fā)癥，發(fā)生低氧血癥和（或）高碳酸血癥，病情呈緩慢進(jìn)行發(fā)展，嚴(yán)重威脅患者的生命健康，影響其生活質(zhì)量和勞動能力。急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分即APACHE評分是由美國學(xué)者Knaus于20世紀(jì)80年代提出，包括反應(yīng)急性疾病嚴(yán)重程度的急性生理學(xué)評分（APC）和患病前的慢性健康狀況（CHS）評價，被廣泛應(yīng)用于多臟器損傷和病死率預(yù)測以及病情危重程度的評估。肺部感染評分（CPIS）是一種用于預(yù)測患者使用抗菌素時應(yīng)該是調(diào)整或者停止的評分系統(tǒng)，綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等來評估感染嚴(yán)重程度[2]。CPIS和APACHE都是肺部危重疾病病情嚴(yán)重程度和預(yù)后評估中常用的評分系統(tǒng)，但是，哪種評分系統(tǒng)對COPD急性加重期并2型呼吸衰竭患者預(yù)后評估的價值更大，尚無定論。本研究采用CPIS和APACHEⅢ對2011年2月～2014年2月在我院住院治療的112例COPD急性加重期并2型呼吸衰竭患者進(jìn)行評分，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年2月～2014年2月在我院住院治療的112例COPD急性加重期并2型呼吸衰竭患者作為研究對象，其中男70例，女42例，年齡62～77歲，平均（72.13±6.53）歲，病程（4.12±0.62）年。根據(jù)患者死亡與否分為生存組（83例）和死亡組（29例），其中生存組男54例，女29例，年齡63～76歲，平均（73.44±5.93）歲，病程（3.92±0.71）年；死亡組中男16例，女13例，年齡62～77歲，平均（71.83±6.47）歲，病程（4.27±0.69）年?；颊呔?jīng)肺功能檢查確診為COPD急性加重期，也均符合2型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為不同程度的咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸悶氣短等?；颊呔鶡o心、肝、腎等功能的嚴(yán)重?fù)p壞，兩組患者均無APACHEⅢ評分系統(tǒng)中所列的艾滋病、肝硬化、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等慢性疾病和應(yīng)用免疫抑制劑治療。本研究經(jīng)我院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，所有入選患者及其家屬均簽署知情同意書，且依從性較好。

1.2評分方法

采用CPIS和APACHEⅢ對所有患者進(jìn)行評分。資料收集由一線醫(yī)師自動報名來完成，在進(jìn)行問卷收集前，先對自愿報名的一線進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行一致性檢驗。

1.2.1 CPIS評分[3] 臨床肺部感染評分（CPIS）是一項綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等來評估感染嚴(yán)重程度，預(yù)測患者使用抗菌素時應(yīng)該是調(diào)整或停止的評分系統(tǒng)，目的是減少不必要的抗生素暴露。指標(biāo)共7項，包括：體溫、白細(xì)胞計數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、X線胸片、肺部浸潤影的進(jìn)展情況和氣管吸取物培養(yǎng)。最高評分為12分，當(dāng)≤6分時可以停用抗生素。

1.2.2 APACHEⅢ[4] 急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅲ（APACHEⅢ）是用于危重患者病情分類評定及預(yù)測預(yù)后的一種權(quán)威的評分方法。APACHEⅢ評分包括三部分，即急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分。最后得分為三者之和。理論最高分71分，分值越高病情越重。其中APS包含12項生理參數(shù)，并提出了計算死亡危險度（R）的公式，每位患者R值相加除以患者總數(shù)即可得出該群體患者的預(yù)計病死率?；颊咚劳鑫ｋU性（R）的公式：In（R/1-R）=-3.517+（APACHE得分×0.146）+0.603（僅限于急診手術(shù)后患者）+患者入ICU的主要疾病得分。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者PaO2、pH、PaCO2、HCO3-、AG及潛在HCO-3指標(biāo)情況，同時觀察兩組患者APACHEⅢ和CPIS評分兩種方法的評分情況、兩種評分方法不同分值下的實際病死率及對COPD急性加重期并呼吸衰竭死亡率預(yù)測的ROC曲線情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料和計量資料分別用[n（%）]和（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計描述，組間比較分別采用χ2和t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，采用雙側(cè)檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組血氣指標(biāo)和酸堿結(jié)果比較

觀察兩組患者PaO2、pH、PaCO2及HCO3-比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.742、1.647、1.791、1.082，P>0.05）；但死亡組AG和潛在HCO3-指標(biāo)水平高于生存組（t=10.865、5.993，P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者兩種方法評分比較

生存組APACHEⅢ、CPIS評分均顯著低于死亡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.254、4.397，P<0.05）。見表2。

2.3兩種評分方法不同分值患者實際病死率比較

APACHⅢ評分≥25分和CPIS評分≥6分的患者病死率顯著高于低于此值的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.264、7.351，P<0.05）。見表3。

2.4兩種評分方法對慢性阻塞性肺疾病急性加重期并呼吸衰竭預(yù)測死亡率的ROC曲線

CPIS和APACHEⅢ都對COPD急性加重期并2型呼吸衰竭患者預(yù)后評估有一定價值，CPIS預(yù)測COPD急性加重期并2型呼吸衰竭死亡率，ROC曲線下面積為0.867，APACHEⅢ預(yù)測COPD急性加重期并2型呼吸衰竭死亡率，ROC曲線下面積為0.938。兩種評分方法ROC曲線見封三圖1。

3討論

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡稱慢阻肺，是一種破壞性的肺部疾病，與肺對有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，可以預(yù)防和治療的慢性氣道炎癥性疾病。COPD患者急性發(fā)作期的住院病死率為15%左右。COPD雖然是氣道疾病，但對全身系統(tǒng)的影響也不容忽視。COPD急性加重期是指患者在原有狀況下短期內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難加重、咳嗽和（或）痰的形狀和量發(fā)生較大改變，有的也會伴有發(fā)熱等炎癥較重的臨床表現(xiàn)，引起COPD急性加重最常見的原因是細(xì)菌或病毒感染[5]。

肺部感染評分（CPIS）是一種用于預(yù)測患者使用抗菌素時應(yīng)該是調(diào)整或者停止的評分系統(tǒng)，綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等來評估感染嚴(yán)重程度，目的是減少不必要的抗生素暴露。最高評分為12分，當(dāng)≤6分時可以停用抗生素[6，7]，可以用于病死率預(yù)測以及病情危重程度的評估，也可有效幫助臨床醫(yī)師選擇抗生素，降低治療費用，減少藥物不良反應(yīng)。

APACHE評分是由美國學(xué)者Knaus于20世紀(jì)80年代提出，包括反映急性疾病嚴(yán)重程度的急性生理學(xué)評分（APC）和患病前的慢性健康狀況（CHS）評價，被廣泛應(yīng)用于多臟器損傷和病死率預(yù)測以及病情危重程度的評估。APACHE具有以下特點：預(yù)測公式通過使用疾病分類的獨立變異將APACHE評分與基礎(chǔ)病例資料聯(lián)系在一起，同時還可對ICU患者不同時間點的院內(nèi)死亡風(fēng)險進(jìn)行評估；危險因素評估進(jìn)行連續(xù)預(yù)處理，這樣可增加明確的危險因素種類，并減少患者和對照組數(shù)量，從而獲得更有統(tǒng)計意義的數(shù)據(jù)。有研究顯示APACHE的預(yù)測病死率與實際病死率基本吻合[8-10]，可用于病情較重患者的預(yù)后預(yù)測。

本研究中若從pH、PaCO2和HCO3- 3個指標(biāo)分析，生存組和死亡組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），若比較AG和潛在HCO3-可以發(fā)現(xiàn)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），死亡組發(fā)生三重酸堿失衡是因為同時存在高AG性代謝性酸中毒和潛在的代謝性堿中毒，說明COPD急性加重期時存在三重酸堿失衡。本研究采用CPIS和APACHEⅢ對2011年2月～2014年2月在我院住院治療的112例COPD急性加重期并2型呼吸衰竭患者進(jìn)行評分，結(jié)果顯示生存組APACHEⅢ、CPIS評分均顯著低于死亡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.254、4.397，P<0.05）。APACHⅢ評分≥25和CPIS評分≥6的患者病死率顯著高于低于此值的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.264、7.351，P<0.05）。提示廣大醫(yī)務(wù)工作者在患者尤其危重患者入院24 h內(nèi)采用CPIS和APACHEⅢ對其進(jìn)行評分，對預(yù)測患者預(yù)后有很大價值。本研究采用APACHEⅢ和CPIS評分預(yù)測COPD急性加重期并2型呼吸衰竭死亡率，臨床上ROC曲線下面積越大，診斷準(zhǔn)確性越高，在ROC曲線上最靠近坐標(biāo)圖左上方的點為敏感性和特異性均較高的臨界值，APACHEⅢ評分ROC曲線下面積為0.938，高于CPIS評分，可見APACHEⅢ對患者生存預(yù)后結(jié)局預(yù)測的分辨度顯著優(yōu)于CPIS，為此類患者病情預(yù)測提供參考。因此，在臨床工作中我們應(yīng)當(dāng)有效結(jié)合常用的評分系統(tǒng)評估患者病情的嚴(yán)重程度，以便能夠全面對患者病情進(jìn)行評估，從而選擇最佳的治療方案。

綜上所述，CPIS和APACHEⅢ都對COPD急性加重期并2型呼吸衰竭患者預(yù)后評估有一定價值，但APACHEⅢ分辨度更佳，可為病情預(yù)測提供參考，值得臨床應(yīng)用推廣。

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（收稿日期：2014-12-29）