劉 銘，馬 暉，富曉旭，謝春光

(1.成都市第一人民醫(yī)院，四川 成都610041;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都610075)

吞咽功能障礙是腦卒中的常見(jiàn)合并癥，發(fā)生率高達(dá)16% ～60.4%，可造成水及營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)z入不足，容易發(fā)生咽下性肺炎，以致窒息，即使表現(xiàn)為輕度，對(duì)飲食、發(fā)音及生活等也會(huì)有不利的影響［1］。其發(fā)病原因:真性球麻痹為延髓的疑核、舌下神經(jīng)核或其下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元神經(jīng)受損所致;假性球麻痹為雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損使延髓運(yùn)動(dòng)性顱神經(jīng)核失去了上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的支配導(dǎo)致中樞性癱瘓而引起［2］。及早改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能，讓患者能獲得足夠的水分和營(yíng)養(yǎng)，以增強(qiáng)抵抗力，減少并發(fā)癥，對(duì)腦卒中的康復(fù)有重要意義［3］。近年來(lái)出現(xiàn)了電療、中醫(yī)等新的治療方案，相關(guān)研究已表明此類(lèi)方法在治療腦卒中吞咽功能障礙中確實(shí)有效［4］。筆者自2013 年以來(lái)，采用電針聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中合并吞咽功能障礙患者30 例，取得較好療效，報(bào)道如下。1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2013 年1 月～2014 年8 月我科收治的90 例腦卒中伴吞咽障礙患者，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分成電針組、神經(jīng)肌肉電刺激組、電針和神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合組各30 例。其中電針組包括男性16 例，女性14 例，年齡在40 ～78 歲之間，平均為(55.49 ±10.59)歲，發(fā)病至入院時(shí)間2 ～36 h 之間，平均為(9.50 ±4.78)h;神經(jīng)肌肉電刺激組包括男性14 例，女性16 例，年齡在在42 ～79 歲之間，平均為(55.83 ±11.61)歲，發(fā)病至入院時(shí)間1 ～48 h 之間，平均為(9.64 ±4.68)h;聯(lián)合組包括男性15 例，女性15 例，年齡在44 ～80 歲之間，平均為(55.75 ±11.56)歲，發(fā)病至入院時(shí)間2 ～40 h 之間，平均為(9.71 ±4.86)h。3 組患者性別、年齡等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①依據(jù)第五屆全國(guó)腦血管病會(huì)議所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，經(jīng)頭部CT 或MRI 影像學(xué)檢查證實(shí);②伴有吞咽功能障礙，具有飲水嗆咳、吞咽困難癥狀者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者神志清醒，生命體征平穩(wěn)，能配合治療;③年齡40 ～80 歲;④病程在2 天～8 周;⑤已簽署知情同意書(shū)者;⑥能堅(jiān)持完成本試驗(yàn)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①由于其他原因所致吞咽功能障礙;②伴有意識(shí)、認(rèn)知障礙不能配合治療;③安裝有心臟金屬支架、起搏器及機(jī)械瓣膜;④惡性腫瘤、結(jié)核、急性化膿性炎癥患者;⑤有出血傾向的患者;⑥年齡大于80 歲或小于40歲者;⑦合并有自身免疫性疾病、嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾患、精神病患者、婦女妊娠及哺乳期;⑧同時(shí)接受其他方法治療者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①治療后出現(xiàn)不良反應(yīng)、不能堅(jiān)持治療者;②治療中由于伴發(fā)其他疾病，不能繼續(xù)治療者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

3 組均接受內(nèi)科基礎(chǔ)治療［6］，均給予控制血壓、血糖、止血或活血、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、調(diào)節(jié)電解質(zhì)等常規(guī)處理。

2.2 電針組

取穴:廉泉、上廉泉(廉泉穴上1 寸)、旁廉泉(廉泉穴左右旁開(kāi)1 寸)、風(fēng)池(雙)、翳風(fēng)穴(雙)。由專門(mén)的針灸主治醫(yī)師操作。操作:患者取仰臥位，充分暴露針刺部位，穴位以75%酒精常規(guī)消毒，取用華佗牌規(guī)格為0.35 mm ×40 mm 的一次性針灸針。廉泉、上廉泉、旁廉泉向舌根方向斜刺1 寸，使針感向舌體放射;風(fēng)池針尖微下、向鼻尖方向斜刺1 寸，針感以酸脹為度;翳風(fēng)針尖向內(nèi)、前下方斜刺1 寸，酸脹感可向咽部擴(kuò)散。平補(bǔ)平瀉，得氣后接G6805-A 型電針儀(上海華儀醫(yī)用儀器有限公司生產(chǎn))，選取雙側(cè)旁廉泉和翳風(fēng)穴各為一組，波形為疏密波，疏密交替持續(xù)時(shí)間約1.5 s，強(qiáng)度以患者能耐受為度。留針30 min，每日1次，30 日后評(píng)價(jià)療效。

2.3 神經(jīng)肌肉電刺激組

患者取仰臥、頭部中立位，選用美國(guó)Chattanooga公司的Vitalstim5900 型吞咽障礙治療儀，雙向方波，波寬為700 ms，電荷為1000 Ω，波幅為0 ～25 mA(±10%)。由專門(mén)的康復(fù)治療師進(jìn)行操作。步驟:先用75%的酒精棉球?qū)⒁卜烹姌O的皮膚進(jìn)行脫脂處理，然后把通道1 的電極水平排列位于舌骨上方，通道2 的電極放置于面神經(jīng)頰支位置，適用于口腔期吞咽障礙;或者將通道I 的電極沿舌骨上方水平排列，通道II 的電極沿前正中線水平排列，置于甲狀上切跡下方，適用于治療咽期吞咽障礙。打開(kāi)電源，調(diào)節(jié)輸出，同時(shí)增加兩個(gè)通道的振幅，電流強(qiáng)度因人而異，以出現(xiàn)明顯麻刺感、患者能耐受為度，以能見(jiàn)到吞咽動(dòng)作為最佳，不宜過(guò)強(qiáng)，避免導(dǎo)致患者喉部痙攣等不適，刺激時(shí)囑患者做吞咽動(dòng)作。治療20 min，每日1 次，30 日后評(píng)價(jià)療效。

2.4 聯(lián)合組

先進(jìn)行電針治療(方法同電針組)，接著行神經(jīng)肌肉電刺激治療(方法同神經(jīng)肌肉電刺激組)，療程亦同其他組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

治療前、后采用洼田飲水試驗(yàn)［7］判斷吞咽功能障礙程度。囑患者端坐，自行喝下溫開(kāi)水30 ml，觀察飲水的情況。1 級(jí):能1 次順利咽下而無(wú)嗆咳;2 級(jí):能分2 次以上咽下而無(wú)嗆咳;3 級(jí):能1 次咽下而有嗆咳;4級(jí):能分2 次以上咽下而有嗆咳;5 級(jí):患者頻繁嗆咳，不能全部咽下。本試驗(yàn)由同一位不參加治療的康復(fù)醫(yī)師完成。

3.2 療效判定［8］

治愈:吞咽障礙消失，患者的吞咽功能提高3 級(jí);顯效:吞咽障礙明顯改善，患者的吞咽功能提高2 級(jí);有效:吞咽障礙有所改善，患者的吞咽功能提高1 級(jí);無(wú)效:吞咽障礙無(wú)改善，患者的吞咽功能無(wú)變化?？傆行?治愈+顯效+有效。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

表1 3 組療效比較 例(%)

表2 3 組治療前、后飲水試驗(yàn)比較 例

3.4.1 3 組療效比較 見(jiàn)表1。聯(lián)合組與電針組、神經(jīng)肌肉電刺激組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，提示聯(lián)合組療效優(yōu)于電針組和神經(jīng)肌肉電刺激組。

3.4.2 3 組治療前、后飲水試驗(yàn)比較 見(jiàn)表2。治療30 天后，3 組的洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)較治療前下降(P ＜0.05);聯(lián)合組與電針組、神經(jīng)肌肉電刺激組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，提示聯(lián)合組改善洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)優(yōu)于電針組和神經(jīng)肌肉電刺激組。

3.4.3 并發(fā)癥 電針組、神經(jīng)肌肉電刺激組均有1 例出現(xiàn)肺部感染，聯(lián)合組未出現(xiàn)并發(fā)癥，3 組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

4 討論

正常的吞咽過(guò)程分3 期:口腔期為隨意運(yùn)動(dòng)，即口腔到咽入口處;咽期為反射運(yùn)動(dòng)，即口咽至食管入口處;食管期為蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)，即食管入口處到胃。腦卒中吞咽功能障礙患者為口腔期、咽期障礙。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬“中風(fēng)”、“暗痱”、“喉痹”等范疇，因年老體虛、肝腎不足，“風(fēng)火痰瘀”阻滯經(jīng)脈，氣血失和，上擾神明，閉阻舌竅咽喉引起，病位在腦，癥狀在口舌、咽喉，表現(xiàn)為吞咽困難。

廉泉為任脈、陰維脈之交會(huì)穴，是治言語(yǔ)不清、吞咽困難要穴，可激發(fā)舌咽經(jīng)氣、通利咽喉、養(yǎng)陰精益肝腎;廉泉、上廉泉、旁廉泉內(nèi)系舌本，可疏通局部經(jīng)氣、活血開(kāi)竅利咽，舌根在三穴深處，舌下、舌咽、迷走神經(jīng)和舌神經(jīng)的分支均經(jīng)過(guò)此處，針刺時(shí)產(chǎn)生興奮通過(guò)神經(jīng)的感覺(jué)纖維傳入，經(jīng)過(guò)高級(jí)中樞整合后下傳至感受器，神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維產(chǎn)生興奮，促使橫紋肌收縮，改善舌咽部的隨意運(yùn)動(dòng)。風(fēng)池為足少陽(yáng)膽經(jīng)、陽(yáng)維脈之交會(huì)穴，為治風(fēng)要穴，《針灸資生經(jīng)》曰:“風(fēng)池主喉痹”，可疏調(diào)肝膽氣機(jī)、熄風(fēng)豁痰利咽。翳風(fēng)為手、足少陽(yáng)之交會(huì)穴，善治口咽部疾患，可調(diào)節(jié)三焦氣機(jī)、祛風(fēng)通絡(luò)利咽。對(duì)于腦卒中所致的吞咽功能障礙，通過(guò)改善病變腦組織的供氧，可從根本上改善吞咽障礙，針刺風(fēng)池穴能擴(kuò)張椎-基底動(dòng)脈，增加腦的血流量，促進(jìn)建立側(cè)支循環(huán);聯(lián)合翳風(fēng)穴可共同改善腦組織缺血、缺氧等病理狀態(tài)，增強(qiáng)局部腦微循環(huán)［9］。諸穴合用，可補(bǔ)養(yǎng)陰精、醒腦開(kāi)竅、疏風(fēng)活血、宣通舌絡(luò)。電針能提高超氧化物歧化酶(SOD)活性，使機(jī)體有效清除自由基，促進(jìn)恢復(fù)神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo)功能，修復(fù)腦組織的損傷［10］。電針還能被動(dòng)活動(dòng)舌、咽部肌肉，間接刺激中樞神經(jīng)，促進(jìn)吞咽反射弧的修復(fù)與重建，協(xié)調(diào)和改善吞咽動(dòng)作，恢復(fù)正常的吞咽功能［11］。

Vitalstim 吞咽障礙治療儀是唯一獲得美國(guó)FDA許可的對(duì)咽喉部肌肉進(jìn)行電刺激治療的臨床便攜式系統(tǒng)，通過(guò)對(duì)吞咽相關(guān)神經(jīng)進(jìn)行持續(xù)性低頻電刺激，誘發(fā)肌肉運(yùn)動(dòng)或者模擬正常的自主運(yùn)動(dòng);用于肌肉的重新訓(xùn)練，對(duì)喉部肌肉進(jìn)行功能性刺激，實(shí)現(xiàn)咽部肌肉正常收縮;增強(qiáng)相關(guān)吞咽肌群運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，肌力的恢復(fù)促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)［12］。有研究顯示電刺激能興奮咽喉部肌肉，減輕咽喉部肌肉攣縮，改善局部血供，防止肌肉廢用性萎縮;通過(guò)對(duì)大腦高級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞的反復(fù)刺激及興奮，恢復(fù)和重建吞咽反射弧，促使建立新的中樞至咽喉運(yùn)動(dòng)的吞咽傳導(dǎo)通路［13］。

本研究發(fā)現(xiàn)，單純電針、神經(jīng)肌肉電刺激和聯(lián)合治療對(duì)腦卒中吞咽功能障礙均有一定的療效，3 組治療后的洼田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)均下降;但聯(lián)合療法臨床療效更好，能明顯改善腦卒中患者的吞咽功能，有效減少并發(fā)癥，提高其生存質(zhì)量。綜上所述，電針聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療是一種治療腦卒中吞咽功能障礙的有效安全方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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