宋彬彬，溫志國

(1.鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院 TCD室，河南 鄭州 471009；2.鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院 血管外科，河南 鄭州 471009)

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利伐沙班對下肢靜脈血栓患者HIF-α、P-選擇素及TNF-α的影響研究

宋彬彬1，溫志國2

(1.鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院 TCD室，河南 鄭州 471009；2.鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院 血管外科，河南 鄭州 471009)

目的 探討利伐沙班對下肢靜脈血栓患者血清HIF-α、P-選擇素及TNF-α的影響及其意義。方法 選取2014年5月～2015年2月已確診為下肢靜脈血栓的患者41例，根據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分為2組：對照組21例，行臨床常規(guī)療法治療；實驗組20例，在與對照組相同的臨床常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用利伐沙班片，檢測2組患者的臨床癥狀、不良反應(yīng)發(fā)生率、血清HIF-α、P-選擇素及TNF-α水平及其相關(guān)性，進而對2種治療方法的臨床療效進行對比分析。結(jié)果 實驗組患者經(jīng)治療后臨床療效更優(yōu)于對照組，與對照組比較，實驗組總有效率較高(P<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。HIF-α、P-選擇素及TNF-α水平較低(P<0.05)，HIF-α與P-選擇素無相關(guān)性，與TNF-α呈負相關(guān)(r=-0.468，P<0.05)，P-選擇素與TNF-α無相關(guān)性。結(jié)論 利伐沙班能有效改善下肢靜脈血栓患者臨床癥狀，降低血清HIF-α、P-選擇素及TNF-α表達水平，有較好的臨床療效，對臨床治療下肢靜脈血栓具有重要意義。

利伐沙班；下肢靜脈血栓；HIF-α；P-選擇素；TNF-α

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，造成不同程度的慢性深靜脈功能不全，全身主干靜脈均可發(fā)病。最常見的是下肢及下腔靜脈血栓形成，尤其是髂-股靜脈血栓形成，它已成為對人類健康危害較大的常見病，自然預(yù)后極差[1]。根據(jù)血栓形成部位，DVT可分為上肢深靜脈血栓形成、上下腔靜脈血栓形成以及下肢靜脈血栓形成，其中下肢靜脈血栓形成較為多發(fā)。1946年Virchow提出靜脈損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是導(dǎo)致深靜脈血栓形成的三大主要因素[2]，因此對于深靜脈血栓形成的治療除外科取栓手術(shù)外，以抗凝、抗血小板聚集以及溶栓治療為主。研究發(fā)現(xiàn)，利伐沙班是直接Xa 因子( FXa) 抑制劑(rivaroxaban, BAY 59- 7939)[3]，對預(yù)防下肢靜脈血栓形成具有較好的臨床療效，現(xiàn)已有大量將利伐沙班應(yīng)用于預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等骨科手術(shù)術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防，并取得了較好的臨床療效，但是對于應(yīng)用利伐沙班治療下肢靜脈血栓形成的報道卻較為少見。因此，本研究通過對下肢靜脈血栓患者血清HIF-α、P-選擇素及TNF-α水平進行分析研究，為下肢靜脈血栓患者的診斷和治療提供新的思路和方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源選擇2014年5月～2015年2月于鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院診斷為下肢靜脈血栓而收入院的患者41例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為實驗組和對照組。其中實驗組20例，男性11例，女性9例，平均年齡(58.72±8.33)歲；對照組21例，男性13例，女性8例，平均年齡(61.23±8.89)歲。

診斷標準：參照張培華《臨床血管外科學》[4]中關(guān)于下肢靜脈血栓的診斷標準擬定以下納入標準：①彩色超聲等影像檢查是靜脈腔內(nèi)強回聲、靜脈不能壓縮以及無血流等血栓形成征象；②初次入院并診斷為下肢靜脈血栓者；③年齡在18～75歲之間者；④為輕中度血栓形成不愿行手術(shù)取栓治療者；⑤實驗前1個月內(nèi)未用過任何相關(guān)抗凝或溶栓治療藥物者；⑥患者或其家屬同意并自愿參與本實驗。

排除標準：①不愿參與本研究或不符合診斷標準者；②患有肝炎、艾滋病等具有較重傳染性疾病患者；③有凝血功能異常、出血傾向以及其他血液病者；④治療前1個月內(nèi)使用其他相關(guān)藥物治療者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥合并有嚴重心、腎功能不全疾病患者；⑦對利伐沙班過敏者；⑧患有精神類疾病不能配合研究者。本實驗得到本院倫理協(xié)會批準，全程跟蹤隨訪。

1.2 治療方法

① 嚴格按照2009年《預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南》[5]中關(guān)于下肢靜脈血栓形成的治療標準予以治療：對照組除臥床休息、抬高患肢等一般處理外，予阿司匹林抗血小板聚集、低分子肝素抗凝以及溶栓治療等臨床常規(guī)治療方法。在治療過程中，如并發(fā)其他的臨床癥狀，均予相應(yīng)的對癥處理。共治療4周。

② 實驗組在與對照組相同的臨床常規(guī)對癥治療基礎(chǔ)上加用利伐沙班片(拜耳醫(yī)藥保健股份公司，批準文號：H20090259)，10 mg/d口服。共治療4周。

1.3 觀察指標及檢測方法 通過對比觀察治療前后2組患者臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生率、HIF-α、P-選擇素及TNF-α水平變化及其相關(guān)性比較研究。

血清指標采集：所有研究對象均于治療前及治療4周后同一部位采集空腹足背靜脈血5 mL，置于-80 ℃冰箱中保存。

血清指標測定：①將血液標本于4 ℃條件下3000 r/min離心5 min，棄上清液，加入0.5 mL Buffer RL，溫和混勻，冰浴5 min后，4 ℃條件下3000 r/min離心10 min，取上清液。②取上清液2 mL，加入250 pL異丙醇，混合，4 ℃條件下6000 r/min離心1 min，棄濾液后室溫靜置1 min。③加入Buffer TE于常溫下12000 r/min離心1 min，洗脫得RNA。④行ELISA法檢測HIF-α、P-選擇素及TNF-α表達水平。

不良反應(yīng)及療效判定標準：根據(jù)深靜脈血栓形成指南中所描述患者預(yù)后情況，制定臨床療效標準，共分為4個等級，顯效：患者小腿疼痛、腫脹癥狀明顯改善，行走3000 m仍無疼痛癥狀；有效：患者小腿疼痛、腫脹癥狀有所緩解，行走2000 m出現(xiàn)小腿疼痛癥狀；微效：患者小腿疼痛、腫脹癥狀略有緩解，行走1000 m出現(xiàn)小腿疼痛癥狀；無效：患者小腿疼痛、腫脹癥狀無緩解或加重，患足仍不能著地踏平。總有效率=(顯效+有效+微效例數(shù))/總例數(shù)×100%。詳細記錄患者服藥期間出現(xiàn)的任何不良反應(yīng)，并及時予以對癥治療。

2 結(jié)果

2.1 治療4周后2組患者臨床療效比較 本研究中，經(jīng)4周治療后，實驗組患者總有效率(90.00%)明顯高于對照組(61.90%)，差異顯著，具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.385，P<0.05)，見表1。

表1 治療4周后2組患者療效比較[n(%)]Tab.1 Comparison of clinic effect after 4 weeks treatment[n(%)]

#P<0.05，與對照組相比，compared with control group

2.2 2組患者發(fā)生不良反應(yīng)情況 本研究中，對照組出血1例，貧血1例，惡心1例，頭痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為19.05%，實驗組對照組出血2例，惡心1例，腫脹1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%，經(jīng)卡方檢驗差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.006，P>0.05)。

2.3 治療4周后2組患者HIF-α、P-選擇素及TNF-α表達水平比較 治療前2組患者的HIF-α、P-選擇素及TNF-α表達水平相比較，差異無統(tǒng)計學意義，基線可比。經(jīng)治療后，2組患者的HIF-α、P-選擇素及TNF-α表達水平均比治療前均有降低，與對照組比較，實驗組各指標較低(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者HIF-α、P-選擇素及TNF-α表達水平比較， μmol/L)Tab.2 Comparison of HIF-α, P-selectin and TNF-αof the two groups before and after ±s， μmol/L)

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with before treatment；#P<0.05，與對照組比較，compared with control group

2.4 實驗組HIF-α、P-selectin及TNF-α之間的相關(guān)性 本研究顯示，實驗組HIF-α與P-selectin無相關(guān)性，與TNF-α呈負相關(guān)(r=-0.468，P<0.05)，P-selectin與TNF-α無相關(guān)性。

3 討論

下肢靜脈血栓是臨床較為常見的疾病之一，其發(fā)病率約為5%左右，且急性期可并發(fā)肺栓塞而導(dǎo)致死亡。研究發(fā)現(xiàn)[6]，下肢靜脈血管損傷修復(fù)術(shù)后由于靜脈壁損傷，內(nèi)膜下層及膠原裸露，可激活血小板釋放多種具有生物學活性的物質(zhì)，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng), 同時靜脈壁電荷改變，導(dǎo)致血小板聚集、粘附。臨床數(shù)據(jù)指出，久病臥床、術(shù)后肢體制動狀態(tài)都易導(dǎo)致下肢靜脈血栓的形成，因此手術(shù)患者應(yīng)更加注意術(shù)后血栓的形成。應(yīng)用利伐沙班對下肢靜脈血栓是否有治療意義，是否具有不良反應(yīng)，臨床并未見相關(guān)報道。

本研究發(fā)現(xiàn)，利伐沙班治療下肢靜脈血栓能明顯降低患者臨床癥狀。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過4周治療后，實驗組患者總有效率為90.00%，而對照組為61.90%，可見實驗組療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。利伐沙班(rivaroxaban, BAY 59-7939) 是一種新型的口服的直接Xa因子抑制劑。與傳統(tǒng)抗凝藥相比，利伐沙班的優(yōu)勢非常明顯，它是一種療效確切、不需要不斷監(jiān)測、安全性良好、使用方便的新型抗凝藥物。最近發(fā)表的關(guān)于預(yù)防骨科大手術(shù)后靜脈血栓的臨床試驗表明，與低相對分子質(zhì)量肝素相比，利伐沙班可顯著減少靜脈血栓的發(fā)生,且不增加出血發(fā)生率。與華法林相比，它不但具有無需調(diào)整劑量、無需常規(guī)監(jiān)測的方便性，而且與食品和藥物幾乎不發(fā)生相互作用，可同時服用，可能作為華法林的替代藥物，是抗凝藥物領(lǐng)域中的重大突破[7]。2組患者在治療過程中均未出現(xiàn)較為嚴重的不良反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)，利伐沙班臨床療效和安全性上與低分子肝素相比無并沒有明顯統(tǒng)計學差異，但也有相關(guān)文獻報道利伐沙班在臨床應(yīng)用過程中有出血等不良事件的發(fā)生。在本研究中，實驗組與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，本結(jié)果支持利伐沙班在應(yīng)用過程中會導(dǎo)致出血等不良事件的發(fā)生，其原因可能與其抗凝藥理作用有關(guān)。利伐沙班主要對凝血因子Xa發(fā)揮作用，所以其抗凝效果明顯增強，但抗血小板、誘發(fā)出血的作用較低分子肝素減弱，從而相對降低出血風險。而2組之間發(fā)生惡心、頭痛、轉(zhuǎn)氨酶升高、腫脹的差異并無統(tǒng)計學意義，可見利伐沙班除可能有導(dǎo)致出血的不良反應(yīng)外并無其他明顯的不良反應(yīng)，不過也可能由于本研究中樣本量較小而差異不明顯。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，利伐沙班能明顯降低下肢靜脈血栓患者血清HIF-α、P-selectin及TNF-α水平。HIF-α是一種在細胞低氧環(huán)境下所產(chǎn)生的轉(zhuǎn)錄因子，在常氧環(huán)境下細胞核內(nèi)并不能穩(wěn)定存在，而在缺氧環(huán)境下在細胞核中卻能穩(wěn)定存在，表達水平與糖酵解、細胞周期阻滯、血管新生、血管舒縮、紅細胞生成等密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)[8]，缺氧誘導(dǎo)因子-α(HFI-α)是近年來備受重視的與血管形成和生長有關(guān)的轉(zhuǎn)錄因子，其調(diào)控著與內(nèi)皮細胞分裂和增殖密切相關(guān)的血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)基因的表達，有學者提出“HIF-α高度表達能促進受損血管內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)、功能重建，并加速再內(nèi)皮化進程”。P-selectin粘附分子是Selectin家族的主要成員，具有介導(dǎo)活化血小板或內(nèi)皮細胞與中性粒細胞及單核細胞粘附的功能，在炎癥、血栓形成中起重要作用，具有介導(dǎo)白細胞與血小板、內(nèi)皮細胞粘附的功能，在促進血栓形成、炎癥反應(yīng)中起著重要作用[9]。研究發(fā)現(xiàn)[10-15]，P-selectin是白細胞激活早期信號，且能增強單核巨噬細胞在炎性反應(yīng)中的作用，因此P-selectin作在凝血與血栓形成過程中發(fā)揮著重要作用。TNF-α主要是由單核細胞和巨噬細胞產(chǎn)生，并通過活化單核細胞和巨噬細胞釋放細胞因子。下肢靜脈血栓患者血清TNF-α表達增多的原因可能與下肢靜脈血栓患者因血流受阻易形成下肢潰瘍有關(guān)。本研究表明，2組患者在治療前血清HIF-α、P-selectin及TNF-α水平均較正常值高，其原因可能與下肢靜脈血栓導(dǎo)致血流受阻，組織相對缺氧，HIF-α表達水平升高；而P-selectin的高水平表達也是導(dǎo)致形成靜脈血栓的主要因素，且TNF-α的升高，間接說明患者可能會有潰瘍的發(fā)生。實驗組HIF-α與P-selectin無相關(guān)性，與TNF-α呈負相關(guān)(r=-0.468，P<0.05)，P-selectin與TNF-α無相關(guān)性，與文獻記載的具有相關(guān)性不符，我們推測其由于樣本數(shù)量太小有關(guān)，尚需擴大樣本數(shù)量進一步深入研究。

本研究通過對41例下肢靜脈血栓患者臨床療效、不良反應(yīng)、血清HIF-α、P-selectin、TNF-α表達水平及其相關(guān)性進行比較分析，證實了利伐沙班對下肢靜脈血栓患者具有更好的治療療效。因此，對于下肢靜脈血栓患者及時地應(yīng)用利伐沙班進行治療具有重要意義。在未來的研究中，將對利伐沙班影響下肢靜脈血栓患者實質(zhì)原因進行更深入的研究，為本實驗所得出的結(jié)果做出進一步的論證和分析。

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(編校：譚玲)

Effect of rivaroxaban on HIF-α,P-selectin and TNF-α in patients with lower extremity venous thrombosis

SONG Bin-bin1, WEN Zhi-guo2

(1.Department of TCD Room, Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University, Zhengzhou 471009, China; 2.Department of Vascular Surgery, Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University, Zhengzhou 471009, China)

ObjectiveTo investigate the effect of rivaroxaban on HIF-α,P-selectin and TNF-α in patients with lower extremity venous thrombosis.Methods41 cases from May 2014 to February 2015 were selected and randomly divided into two groups, 21 cases in the control group were treated by routine treatment, 20 cases in the experiment group were treated on the base of the control group with ivaroxaban.Serum HIF-α,P-selectin and TNF-α were detected before and after the treatment.ResultsCompared with the control group, the clinical effect were higher(P<0.05),the adverse reactions occur rate was no difference (P>0.05).HIF-α,P-selectin and TNF-α were lower(P<0.05),HIF-α was positively correlated with TNF-α(r=-0.468，P<0.05), and was not correlated withP-selectin,P-selectin was not associated with TNF-α.ConclusionRivaroxaban can effectively improve the lower limb venous thrombosis in patients with clinical symptoms, reduce serum HIF-α,P-selectin and TNF-α expression, has better clinical curative effect, for clinical treatment of lower limb venous thrombosis has important significance.

rivaroxaban; lower extremity venous thrombosis; HIF-α;P-selectin ;TNF-α

宋彬彬，男，本科，主治醫(yī)師；研究方向：血栓相關(guān)疾病診療；E-mail：15138772227@163.com。

R543.6

A

1005-1678(2015)07-0082-03