孫超 羅清波 盧修賢 鄭道峰 何雕 吳忠均 徐驍

我國(guó)是乙型肝炎大國(guó)，HBV 攜帶率在國(guó)民中高達(dá)10% 左右，作為肝炎——肝硬化——肝癌發(fā)展的終末端，肝癌在我國(guó)發(fā)病率和病死率一直居高不下［1］。目前，應(yīng)用肝移植手術(shù)治療肝癌已占我國(guó)肝移植總量的44.97%［2］。盡管肝移植術(shù)被認(rèn)為是治療各種終末期肝病唯一有效的方法［3］，但肝癌肝移植的治療效果并不十分理想，肝癌肝移植受者術(shù)后累積生存率均明顯低于良性肝病受者［4］。面對(duì)日益嚴(yán)峻的器官短缺現(xiàn)狀，如何規(guī)范和拓展受者選擇標(biāo)準(zhǔn)成為值得我們深入探討的問(wèn)題。鑒于此，迫切需要大樣本臨床病例分析來(lái)比較各種肝癌肝移植的受者選擇標(biāo)準(zhǔn)。本研究總結(jié)國(guó)內(nèi)多家器官移植中心196 例肝癌肝移植受者的臨床資料，分別比較符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)、超出米蘭標(biāo)準(zhǔn)但符合杭州標(biāo)準(zhǔn)以及超出杭州標(biāo)準(zhǔn)肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)受者肝移植術(shù)后生存和腫瘤復(fù)發(fā)情況，旨在驗(yàn)證杭州標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用價(jià)值，為肝移植在臨床應(yīng)用及建立更加完善的肝癌肝移植標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2006 年1 月至2011 年12 月，中國(guó)肝移植注冊(cè)(China Liver Transplant Registry，CLTR)登記的肝移植手術(shù)并在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兩家肝移植中心接受隨訪調(diào)查的受者，總計(jì)685 例，其中29 例術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)死于外科手術(shù)并發(fā)癥。納入標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)經(jīng)病理學(xué)檢查確診為HCC;(2)無(wú)大血管侵襲和肝外轉(zhuǎn)移;(3)不伴有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病;(4)資料完整，隨訪滿3 年者。

最終有196 例受者納入本研究，中位年齡49.2 歲(1 ～69 歲)，其中男性133 例(67.9%)，女性63 例(32.1%)，男女比例2.1 ∶1。單個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)直徑≤5 cm 或者多個(gè)腫瘤總數(shù)≤3 個(gè)，且每個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)直徑≤3 cm 的受者68 例(34.7%)，腫瘤結(jié)節(jié)直徑之和在5 ～8 cm 之間者14 例(7.1%)，腫瘤結(jié)節(jié)直徑之和＞8 cm 者114 例(58. 2%)。術(shù)前甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)≤400 ng/mL 者52 例(26.5%)，術(shù) 前 AFP ＞400 ng/mL 者 144 例(73.5%)，術(shù)前AFP≤400 ng/mL 且組織學(xué)分級(jí)為高、中度分化者40 例。腫瘤數(shù)目≤3 個(gè)者134 例(68.4%)，＞3 個(gè)者62 例(31.6%)。腫瘤肝單葉分布158 例(80. 6%)，肝雙葉分布38 例(19. 4%)。Child Pugh 分級(jí):A 級(jí)29 例(14. 8%)、B 級(jí)52 例(26.5%)、C 級(jí)115 例(58.7%)。

1.2 肝癌肝移植受者選擇標(biāo)準(zhǔn)

(1)米蘭標(biāo)準(zhǔn) 1963 年美國(guó)Starzl［5］施行了全球首例肝移植術(shù)，由于在HCC 患者的選擇上沒(méi)有合適標(biāo)準(zhǔn)，最初肝移植術(shù)后受者預(yù)后并不理想，5 年生存率僅為18%［6］，因此確立一個(gè)適用于HCC 患者的肝移植標(biāo)準(zhǔn)顯得尤為重要。1996 年Mazzaferro等［7］提出米蘭標(biāo)準(zhǔn)，即:單個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)直徑≤5 cm;多結(jié)節(jié)者≤3 個(gè)，最大直徑≤3 cm;無(wú)大血管浸潤(rùn)，無(wú)淋巴結(jié)或肝外轉(zhuǎn)移。按此標(biāo)準(zhǔn)選擇受者進(jìn)行肝移植取得了較好療效，其后逐漸成為世界范圍應(yīng)用最廣泛的肝癌肝移植受者選擇標(biāo)準(zhǔn)。

(2)杭州標(biāo)準(zhǔn) 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肝移植中心結(jié)合10 余年臨床經(jīng)驗(yàn)提出了該中心的肝癌肝移植標(biāo)準(zhǔn)——杭州標(biāo)準(zhǔn)［8］，即:腫瘤沒(méi)有大血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移;所有腫瘤結(jié)節(jié)直徑之和＞5 cm 且≤8 cm;或所有腫瘤結(jié)節(jié)直徑之和＞8 cm，但AFP≤400 ng/mL，且組織學(xué)分級(jí)為高、中度分化。

1.3 分組和觀察指標(biāo)

196 例受者中，將符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的HCC 患者納入米蘭標(biāo)準(zhǔn)組，共90 例(45.9%);超出米蘭標(biāo)準(zhǔn)但符合杭州標(biāo)準(zhǔn)者納入杭州標(biāo)準(zhǔn)組，共40 例(20.4%);腫瘤結(jié)節(jié)直徑之和＞8 cm，但術(shù)前AFP ＞400 ng/mL 且組織學(xué)分級(jí)為低度分化者納入超出杭州標(biāo)準(zhǔn)組，共66 例(33.7%)。比較3 組受者肝移植術(shù)后累積生存率、無(wú)瘤生存率，并評(píng)判預(yù)后。

1.4 肝移植術(shù)后的管理和隨訪

根據(jù)肝移植術(shù)后管理的通行標(biāo)準(zhǔn)，其中32 例接受術(shù)前高頻消融術(shù)或動(dòng)脈化療栓塞術(shù)來(lái)抑制腫瘤擴(kuò)展(在患者等待肝移植過(guò)程中，采取射頻消融或經(jīng)肝動(dòng)脈插管化療栓塞減緩腫瘤進(jìn)展并每月復(fù)查);肝移植術(shù)后免疫抑制劑使用他克莫司、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、類固醇和西羅莫司;對(duì)乙型肝炎相關(guān)性疾病病史的肝移植受者，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用核苷類似物和小劑量乙型肝炎免疫球蛋白預(yù)防乙型肝炎復(fù)發(fā)。

長(zhǎng)期監(jiān)管方案包括:超聲檢查(術(shù)后半年內(nèi)每個(gè)月1 次，以后每3 個(gè)月1 次);CT 掃描(術(shù)后1 年內(nèi)每3 個(gè)月1 次，第2 年每6 個(gè)月1 次，以后每年1 次);AFP 檢查(術(shù)后半年內(nèi)每個(gè)月1 次，半年后每2 個(gè)月1 次，以后1 年2 次);對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者，給予選擇性肝動(dòng)脈化療栓塞、射頻消融、放化療或中醫(yī)治療等，根據(jù)病情對(duì)免疫抑制劑進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，具體劑量及使用情況未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。受者死亡作為隨訪終點(diǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示。使用Kaplan-Meier 法計(jì)算生存曲線，曲線差異比較采用Log-rank 檢驗(yàn)方法。組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P ＜0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪結(jié)果

截至2014 年12 月31 日，196 例受者術(shù)后平均隨訪時(shí)間為(39 ±8)個(gè)月(1 ～98 個(gè)月)。行經(jīng)典原位肝移植69 例，背馱式肝移植113 例，活體肝移植14 例。杭州標(biāo)準(zhǔn)組40 例，受者占米蘭標(biāo)準(zhǔn)組44.4%(40/90)，因此杭州標(biāo)準(zhǔn)較米蘭標(biāo)準(zhǔn)顯著拓展了44.4%。196 例受者術(shù)后1、3、5 年生存率分別為74.5%、57.1%、43.9%;術(shù)后1、3、5 年無(wú)瘤生存率分別為69.4%、51.0%、38.8%。

2.2 肝移植術(shù)后累積生存率分析比較

3 組不同選擇標(biāo)準(zhǔn)的肝癌肝移植受者術(shù)后累積生存曲線見(jiàn)圖1。米蘭標(biāo)準(zhǔn)組受者術(shù)后1、3、5 年生存率分別為88.9%、73.3%、60.0%，杭州標(biāo)準(zhǔn)組受者分別為80.0%、65.0%、50.0%，超出杭州標(biāo)準(zhǔn)組受者分別為57.6%、30.3%、18.1%。對(duì)3 組受者術(shù)后累積生存率進(jìn)行比較，米蘭標(biāo)準(zhǔn)組和杭州標(biāo)準(zhǔn)組受者術(shù)后1、3、5 年生存率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.834、0.930、1.129，P 均＞0.05)，米蘭標(biāo)準(zhǔn)組受者術(shù)后1、3、5 年生存率均高于超出杭州標(biāo)準(zhǔn)組受者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 27. 033、28. 501、27.281，P 均＜0. 05)，杭州標(biāo)準(zhǔn)組受者術(shù)后1、3、5 年生存率均高于超出杭州標(biāo)準(zhǔn)組受者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.601、12.206、11.964，P 均＜0.05)。

圖1 3 組不同肝癌肝移植選擇標(biāo)準(zhǔn)的受者術(shù)后累積生存曲線

2.3 肝移植術(shù)后無(wú)瘤生存率分析比較

3 組不同選擇標(biāo)準(zhǔn)的肝癌肝移植受者術(shù)后累積無(wú)瘤生存曲線見(jiàn)圖2。米蘭標(biāo)準(zhǔn)組受者術(shù)后1、3、5 年無(wú)瘤生存率分別為84.4%、66.7%、51.1%，杭州標(biāo)準(zhǔn)組受者分別為75.0%、55.0%、45.0%，超出杭州標(biāo)準(zhǔn)組受者分別為45. 5%、27. 3%、18. 1%。對(duì)3 組受者術(shù)后累積無(wú)瘤生存率進(jìn)行比較，米蘭標(biāo)準(zhǔn)組和杭州標(biāo)準(zhǔn)組受者術(shù)后1、3、5 年無(wú)瘤生存率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 1. 641、1. 618、0. 414，P均＞0.05)，米蘭標(biāo)準(zhǔn)組受者術(shù)后1、3、5 年無(wú)瘤生存率均高于超出杭州標(biāo)準(zhǔn)組受者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.579、23.636、17.678，P 均＜0.05)，杭州標(biāo)準(zhǔn)組受者術(shù)后1、3、5 年無(wú)瘤生存率均高于超出杭州標(biāo)準(zhǔn)組受者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.851、8.149、8.827，P 均＜0.05)。

圖2 3 組不同肝癌肝移植選擇標(biāo)準(zhǔn)的受者術(shù)后累積無(wú)瘤生存曲線

3 討 論

肝癌是全球最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其病死率位居所有惡性腫瘤第4 位［9］。我國(guó)是肝癌高發(fā)國(guó)家，肝癌的病死率在我國(guó)則高居第2 位［1］。肝切除、射頻消融及肝移植是目前公認(rèn)的對(duì)肝癌治療有效的三大外科手段。其中肝切除仍是治療肝癌最常用的方法，但由于多數(shù)患者確診時(shí)已處于肝癌晚期，加上手術(shù)切除率低及腫瘤復(fù)發(fā)率高等因素的影響，肝癌患者肝切除術(shù)后的5 年生存率并不理想。肝移植能夠直接去除腫瘤及腫瘤生長(zhǎng)的“土壤”，使得患者的預(yù)后得到明顯改善，因而成為肝癌的最佳治療手段［3］。近20 年來(lái)，我國(guó)肝移植事業(yè)取得舉世矚目的成就，但由于供肝來(lái)源短缺、手術(shù)費(fèi)用高昂及倫理學(xué)方面的爭(zhēng)議，肝移植仍然受到很大程度制約。因此，肝癌肝移植篩選標(biāo)準(zhǔn)既是確保肝癌患者術(shù)后療效的關(guān)鍵，也是確保供肝配給有效性和公平性的關(guān)鍵［10］。

1996 年，Mazzaferro 等首次提出了著名的米蘭標(biāo)準(zhǔn)，按照此標(biāo)準(zhǔn)肝癌肝移植受者術(shù)后5 年生存率達(dá)到了61.1%［11］，因而在國(guó)際上得到了廣泛認(rèn)可并被迅速推廣。近年來(lái)隨著肝癌發(fā)病率逐漸升高，米蘭標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肝癌患者的嚴(yán)格篩選使一些可能獲益的肝癌患者被排除在外而不能接受肝移植手術(shù)。針對(duì)此不足，國(guó)內(nèi)外專家紛紛提出不同的標(biāo)準(zhǔn)，如匹茲堡改良標(biāo)準(zhǔn)［12］、UCSF 標(biāo)準(zhǔn)［13］、Up-to-Seven 標(biāo)準(zhǔn)［14］等。雖然這些標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)放寬了肝癌肝移植篩選標(biāo)準(zhǔn)，讓更多的肝癌患者受益，但均未像米蘭標(biāo)準(zhǔn)那樣被廣泛接受。

我國(guó)肝癌發(fā)病率居高不下，肝癌肝移植占我國(guó)肝移植總量的44%［2］，該比例遠(yuǎn)超歐美國(guó)家，這提示探索適合我國(guó)具體國(guó)情的肝癌肝移植受者選擇標(biāo)準(zhǔn)顯得至關(guān)重要。眾多研究表明，肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素不僅僅與肝癌的數(shù)量和大小有關(guān)，術(shù)前高水平AFP 也是腫瘤復(fù)發(fā)的高危因素之一［15-17］。腫瘤組織分化程度高的受者往往要比分化程度低者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率要低［18］。2008 年，鄭樹(shù)森院士提出了著名的杭州標(biāo)準(zhǔn)，首次將影響預(yù)后的術(shù)前AFP 水平和腫瘤病理分級(jí)納入肝癌肝移植篩選標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)我國(guó)這樣的肝癌大國(guó)具有重要意義。相關(guān)研究報(bào)道顯示［19］，杭州標(biāo)準(zhǔn)較米蘭標(biāo)準(zhǔn)納入的病例數(shù)最多，同時(shí)符合杭州標(biāo)準(zhǔn)的患者與符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的患者在總生存率和無(wú)瘤生存率上比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這體現(xiàn)了杭州標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性和有效性。

我們通過(guò)分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，杭州標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)于米蘭標(biāo)準(zhǔn)拓展比例達(dá)44.4%，遠(yuǎn)超其他標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)對(duì)受者的總體生存率、無(wú)瘤生存率統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，符合杭州標(biāo)準(zhǔn)與符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的受者預(yù)后無(wú)顯著差異，而符合杭州標(biāo)準(zhǔn)的受者術(shù)后生存率顯著高于超出杭州標(biāo)準(zhǔn)的受者，超出米蘭標(biāo)準(zhǔn)而符合杭州標(biāo)準(zhǔn)的受者(即本研究中杭州標(biāo)準(zhǔn)組)其預(yù)后與符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的受者卻并無(wú)顯著差異。這說(shuō)明杭州標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)引入術(shù)前AFP 水平和病理分級(jí)，突破了米蘭標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腫瘤大小的限定，同時(shí)保證了與米蘭標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)?shù)念A(yù)后預(yù)測(cè)能力。由此可見(jiàn)，杭州標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肝癌患者具有重要意義，更適合我國(guó)具體國(guó)情，極大地促進(jìn)了肝移植在我國(guó)的推廣。杭州標(biāo)準(zhǔn)讓更多的肝癌患者能通過(guò)肝移植延長(zhǎng)生命，并取得較好的治療效果。

綜上所述，杭州標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合了肝癌形態(tài)學(xué)指標(biāo)、病理學(xué)特征及生物學(xué)特性，在科學(xué)、有效地拓展肝移植受者范圍的同時(shí)，又能夠有效地對(duì)肝移植受者預(yù)后進(jìn)行科學(xué)預(yù)測(cè)。然而本研究作為一個(gè)回顧性研究，并未能對(duì)肝癌肝移植受者移植術(shù)前HBV 感染基本狀況、乙型肝炎患病史和家族史等相關(guān)情況進(jìn)行詳細(xì)分析，同時(shí)也未對(duì)術(shù)后免疫抑制劑使用情況進(jìn)行具體統(tǒng)計(jì)，故本研究只能作為杭州標(biāo)準(zhǔn)與米蘭標(biāo)準(zhǔn)預(yù)后比較的參考，實(shí)際臨床應(yīng)用仍需進(jìn)一步多中心、大樣本、前瞻性研究予以明確。

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