孫瑞梅　楊潔　奚艷　任艷鑫　李磊　趙留芳　李曉江

摘 要：目前，多方面原因導致我國醫(yī)患關系緊張，醫(yī)療糾紛不斷增多，醫(yī)患矛盾不斷升級，甚至發(fā)展為對醫(yī)務人員的人身傷害，其中醫(yī)患溝通不暢占主要因素。醫(yī)患溝通技能已成為醫(yī)學生必須掌握的核心能力，而腫瘤診治的特殊性又對醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力提出更高要求。但對腫瘤專業(yè)醫(yī)學生醫(yī)患溝通技能的培養(yǎng)現(xiàn)狀卻是理論脫離實際，又無統(tǒng)一的評價考核標準，培養(yǎng)效果不盡人意。為提高腫瘤專業(yè)醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)效果，該文根據國內的培養(yǎng)現(xiàn)狀，借鑒國外的培養(yǎng)經驗提出一些改革思路和建議。

關鍵詞：臨床實踐教學 醫(yī)患溝通技能 腫瘤醫(yī)學 SEGUE量表

中圖分類號：R73-4 文獻標識碼：A 文章編號：1672-3791（2015）02（a）-0217-02

隨著醫(yī)學由生物醫(yī)學模式轉化為生物-心理-社會醫(yī)學模式，患者在醫(yī)療活動中的參與越來越受到重視，醫(yī)患溝通的效果倍受關注。1989年世界醫(yī)學教育聯(lián)合會在“福岡宣言”中指出醫(yī)生必須學會人際交流的技能，缺少共鳴（同情）的溝通應視為同醫(yī)療技術不合格一樣，是醫(yī)生無能力的表現(xiàn)。2000年紐約中華醫(yī)學基金會（China Medical Board of New York.Hic，CMB）提出醫(yī)學教育“全球最低基本要求”（global minimal essential requirements in Medical Education，GMER）的七大技能，交流能力位居第三，而且被強調是醫(yī)學生的核心能力[1]。我國政協(xié)委員鐘南山教授曾說一名優(yōu)秀的醫(yī)生除了有責任感和對病人的關愛之心外，更重要的是學會與他人溝通。

1 腫瘤患者醫(yī)患溝通的特殊性

2002年9月起，我國《醫(yī)療事故處理條例》開始實施，明文規(guī)定“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等事實告知患者，及時解答其咨詢，但應當避免對患者產生不利后果?！蔽闹胁粌H明確醫(yī)患溝通是必然要求，而且明確了在醫(yī)療活動中醫(yī)方的告知責任，這從法律上確定了醫(yī)務人員須與患者交流溝通的法定要求。一方面，隨著我國法律制度不斷建全，醫(yī)療活動更加制度化、規(guī)范化、法律化，患者的維權意識也在不斷增強，對疾病的認知權和知情同意權日益看重，對治療方案及檢查的選擇權等意識日趨增強。而另一方面，我國的醫(yī)療保障制度還不健全，加劇了醫(yī)患矛盾的發(fā)生、發(fā)展，甚至演變?yōu)獒t(yī)暴。近年來，患者或家屬對醫(yī)務人員進行人身傷害的事件越來越多，給醫(yī)院、教師和學生帶來了巨大壓力，也引起社會的廣泛關注。2007年“兩會”期間，鐘南山曾說，在中華醫(yī)學會處理的醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故中，半數以上是因為醫(yī)患之間缺乏溝通引起的。沒有溝通，不會溝通，溝通方式不恰當，都在不同程度上加劇了醫(yī)患之間的緊張對立情緒。

腫瘤學專業(yè)醫(yī)學生在學習、見習、實習以及今后的臨床工作中都將面對一個特殊群體——惡性腫瘤患者及其家屬。學生常面臨一些諸如“告之壞消息”、“臨終通知”、“病情進展通知”、“破壞性、致殘性手術的通知”、“毒、副作用劇烈的放、化療通知”等具有很強腫瘤專業(yè)特色的醫(yī)患溝通情景。目前，惡性腫瘤的治療效果還不盡人意，患者和家屬常常是忍受了治療痛苦和花費了高昂醫(yī)療費用后卻又面對治療無效、腫瘤轉移、復發(fā)、病情惡化等沉重的打擊，使醫(yī)生在與患者溝通時也倍感壓力。因腫瘤患者的治療相對復雜、周期長、效果差，毒副作用強、會造成很多終生后遺癥，而醫(yī)療費用高昂，預后差，生活質量低下等，再加上普通老百姓對惡性腫瘤的認識存在較多局限，導致了腫瘤患者和其家屬承受著巨大的精神壓力和經濟壓力，焦慮、緊張的情緒較其他病種患者更為嚴重，一方面表現(xiàn)出他們對醫(yī)生有更強的心理依賴，另一方面又容易對醫(yī)生產生不信任感，情緒會更加極端和矛盾，更易引發(fā)醫(yī)患矛盾，這對學生的醫(yī)患溝通能力提出更高要求和更大挑戰(zhàn)。如果學生與患者溝通達不到目的，更易產生醫(yī)患糾紛，也難以讓醫(yī)學生實現(xiàn)向醫(yī)生的轉變，會直接影響他們今后的臨床工作質量和效率。因此，如何提高腫瘤專業(yè)醫(yī)學生的溝通能力的培養(yǎng)效果顯得更加迫切。

2 腫瘤專業(yè)醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)現(xiàn)狀

國外醫(yī)學教育一直非常重視醫(yī)患溝通，20世紀60年代就開設了“有效溝通策略”、“評估醫(yī)患關系處理方式對醫(yī)療結果的影響”、“了解與醫(yī)患關系相關的法律事宜”等課程，不僅強調培養(yǎng)醫(yī)學生的溝通能力，而且還重視對學生的評價和考核。國外醫(yī)學生溝通能力的培養(yǎng)規(guī)范、系統(tǒng)、完整，而且內容豐富，比如有“告之壞消息”、“臨終關懷”等等。我國醫(yī)學院校對學生醫(yī)患溝通能力的規(guī)范性培養(yǎng)起步較晚，直到《醫(yī)療事故處理條例》實施后才逐步開設了《人際溝通交流技巧》、《醫(yī)學倫理學》等課程。在這方面，南京醫(yī)科大學、中國醫(yī)科大學、華西醫(yī)科大學等走在了全國前列，但也僅處于初步階段。我國培養(yǎng)學生溝通能力的教學方法單一、落后、脫離實際，以講解、討論、角色扮演法為主，教學效果不盡人意，而且多數院校并未設置專門針對醫(yī)患溝通課程的見習教學，學生對醫(yī)患溝通僅停留于理論認識。事實上，臨床帶教教師也缺乏專門培訓，更沒有具體科學規(guī)范的實踐方式和考核評價方法。臨床教師往往更注重對學生的臨床操作技能的培養(yǎng)，而忽略對學生溝通能力的培養(yǎng)，對培養(yǎng)學生溝通能力的研究更少，也缺乏一個統(tǒng)一的標準來客觀、全面、立體地考核學生溝通能力水平。學生對自己的醫(yī)患溝通效果和標準也很茫然，表現(xiàn)出對醫(yī)患關系認識不深，溝通技巧缺乏專業(yè)訓練，對患者及家屬的需求缺乏理解和關注[2]，而專門針對腫瘤專業(yè)醫(yī)學生的溝通能力培養(yǎng)幾乎處于空白。

3 如何提高腫瘤專業(yè)醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)效果

3.1 加強教師培訓

首先應提高腫瘤專業(yè)臨床教師醫(yī)德醫(yī)風修養(yǎng)，其次應：（1）提高教師對醫(yī)患溝通重要性的認識。醫(yī)患雙方掌握的醫(yī)學信息是不對稱的，而部分教師自身卻對此認識不夠，“見病不見人”的情況還普遍存，尚未轉變“以患者為中心”的理念，更缺乏對患者的人文關懷。醫(yī)患溝通雖是將醫(yī)學信息傳遞給患者和家屬，但也是醫(yī)患雙方情感的交流。如果忽視患者心理和情感的需求，缺乏對患者關懷，則難以達到醫(yī)患溝通目的。（2）提高教師的溝通技巧，注重中國禮儀和習俗。俗話說“良言一句三冬暖，惡語傷人六月寒”，腫瘤患者與自己醫(yī)生的交往往往長達幾年，更需要醫(yī)生的鼓勵、理解、關心來增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，更好地配合醫(yī)生堅持治療。醫(yī)生如果沒把握好說話的語氣、聲調、面部表情和姿勢，忽略溝通對象和所在場合，對患者使用過于專業(yè)的醫(yī)學術語而又不作耐心講解說明，則溝通變成了單向信息傳遞，而不是雙向、互動的。（3）提高教師的業(yè)務能力。腫瘤專業(yè)的研究進展較其他醫(yī)學專業(yè)發(fā)展更快，知識更新可謂日新月異，教師不加強業(yè)務學習，則不能對患者全面系統(tǒng)評估和介紹診療方案、治療可能存在的風險意外、疾病的預后情況，也不可能滿意地解答患方所提出的疑問，難以獲得患方的信任，從而影響了溝通效果。加強腫瘤專業(yè)教師的業(yè)務學習，提高教師自身修養(yǎng)，使其自覺為創(chuàng)造“合作型的醫(yī)患關系”而努力，才能提高教師的醫(yī)患溝通能力教學水平。

3.2 設置腫瘤專業(yè)特色的醫(yī)患溝通見習課

醫(yī)患溝通具有很強的實踐性，教材中的理論要先融入到醫(yī)生的醫(yī)德理念中，對患者的需求給予關心和理解，再加上交談的技巧和禮儀，才能達到有效溝通，這其中包括了語言溝通和非語言溝通。學生需直接觀察和模仿教師與患者溝通時的言談舉止和與患者的互動過程，才能更好地掌握醫(yī)患溝通的要領。因此，學校應在完成醫(yī)患溝通的教材內容后，安排3～5次臨床見習，特別是腫瘤專業(yè)的醫(yī)學生更應安排前述的各種腫瘤專業(yè)特色的醫(yī)患溝通情景見習課。學生不僅可現(xiàn)場觀看和感受，還可直接參與溝通過程。教師可在見習課中有意識地引導學生與學生、學生與患者進行討論，幫助學生學會觀察和理解患者的需求、想法、感受，同時也可讓學生幫助患者去理解醫(yī)生解釋說明的溝通內容，學生通過討論和參與就非常容易理解怎樣的溝通才是信息雙向交流，才算有效溝通。一堂好的見習課，不僅可幫助學生將醫(yī)患溝通的理論應用于實際，而且還增強了學生的學習興趣，更重要的是較快地提高了他們的醫(yī)患溝通能力，具有重大的現(xiàn)實意義。

3.3 引進國外各類醫(yī)患溝通能力的評價標準

國外醫(yī)學院校早已經建立起行之有效、通俗易懂的評價體系，大多能客觀評估學生的溝通能力，值得國內借鑒。常用的評價量表有USMLE量表[3]、利物浦醫(yī)生溝通能力評價量表（Liverpool Communication Skills As sessment Scale，LCSAS）[4]、卡爾加里劍橋觀察指南（the Calgary Cambridge Observation Guide）[5]、卡拉馬祖共識申明（Kalamazoo Consensus Statement，KCS）[6]、AACS（Amsterdam attitude and communication scale）量表[7]等。這些評價表已經逐步被國內各醫(yī)學院校引入，通過應用后證明對我國醫(yī)學生的溝通能力培養(yǎng)均有不同程度效果，相對應用和研究較多的是SEGUE（SEGUE Framework）量表。SEGUE量表是由美國西北醫(yī)科大學Gregory Makoul等人[1]于2001年編制，主要用于美國醫(yī)學生溝通能力評估。SEGUE量表包括5個維度25個子項目，5個維度即準備（set the stage）、采集信息（elicit information）、提供信息（give information）、理解患者（understand the patient s perspective）、結束問診（end the encounter），5個維度的首字母組成SEGUE。SEGUE量表的25個子項目的排列順序與我們臨床醫(yī)患溝通的實踐過程基本一致，評分標準簡單，易于掌握，目前已成為北美地區(qū)培訓和評價醫(yī)學生溝通技能最常用的指標體系，具有很高一致性系數和測量者間信度效度，適用性強，可用于教學、評價以及科研。2006年中國醫(yī)科大學首次引進該量表并進行中文版修訂與試用[8]。國內學者如蔣袆[9]、汪軼等[10]嘗試應用此量表來培養(yǎng)醫(yī)學生溝通能力，認為應用SEGUE量表來培養(yǎng)醫(yī)學生的溝通能力效果良好，學生進步明顯。該文更推薦腫瘤專業(yè)醫(yī)患溝通教學首選此評價表，簡單明了，內容全面，易于學習和應用，而且可同時讓旁觀學生、考查教師、現(xiàn)場專家、溝通患者對應試者進行評價。評價表的最大優(yōu)點就是將醫(yī)患溝通的理論知識變成具體可實施的細則，教師和學生都有統(tǒng)一的評價標準，學生可自我評估，了解自己溝通過程中的不足，利于學生更快地進步。

如何進一步提高腫瘤專業(yè)醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)效果還需做更多工作，比如：（1）目前我國應用的評價量表都是從國外引進的，盡管在國內醫(yī)學生中通過了信度、效度、一致性等方面的評估，但如果能研究出國內自己的醫(yī)學生評價量表，更加符合中國人的文化禮儀和意識形態(tài)，肯定具有更強的適用性。（2）可根據腫瘤專業(yè)的特色細化出腫瘤專業(yè)的醫(yī)患溝通評價量表，可更好地促進腫瘤專業(yè)醫(yī)學生溝通水平的提高。這些工作都有待于醫(yī)方、患方、校方三方都共同提高對醫(yī)患溝通重要性的認識程度，某一方缺位都會影響這些工作的開展和完善。

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