黃平，余曉芳，尹衛(wèi)東

(湖北省荊門市第二人民醫(yī)院整形、手外科，湖北 荊門 448000)

克氏針懸吊牽引加瘢痕重疊縫合治療陳舊性腱性錘狀指

黃平，余曉芳，尹衛(wèi)東

(湖北省荊門市第二人民醫(yī)院整形、手外科，湖北 荊門 448000)

目的 探討克氏針懸吊張力牽引加肌腱瘢痕重疊縫合治療傷后4周以上的陳舊性腱性錘狀指的療效。方法 自2011年11月至2013年4月，對25 例受傷超過4周的腱性錘狀指患者，采用克氏針懸吊張力牽引結合瘢痕重疊縫合的手術治療。其中男20 例，女5 例；年齡2～60 歲，平均36 歲。受傷指別：均為單指，示指10 例，中指8 例，環(huán)指2 例，小指5 例。術后石膏托外固定傷指遠指間關節(jié)于伸直位，近指間關節(jié)屈曲位，6周后拆除石膏，遠指間關節(jié)繼續(xù)以支具固定于伸直位，采用白天拆除、夜晚固定開始逐步行傷指主被動伸屈活動。結果 該組25 例切口均Ⅰ期愈合，隨訪8～24個月，平均14個月。按照TAM系統(tǒng)評定方法評定，其中優(yōu)17 例，良5 例，可2 例，差1 例。結論 對于陳舊性腱性錘狀指伸肌腱斷端間有瘢痕連接者，采用重疊縫合結合克氏針鋼絲或者肌腱線張力牽引的方法治療，可獲得滿意的療效。

克氏針；牽引；腱損傷；錘狀指

錘狀指畸形臨床上較為常見，分為軟組織性(腱性)和骨性兩類，對于受傷超過4周的陳舊性腱性錘狀指，治療方法較多，療效各異。我科采用克氏針懸吊牽引加瘢痕重疊縫合治療陳舊性腱性錘狀指，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25 例，男20 例，女5 例；年齡2～60 歲，平均36 歲；致傷原因：切割傷4 例，運動撞擊傷16 例，機器絞傷4 例，動物咬傷1 例。受傷指別：均為單指，示指10 例，中指8 例，環(huán)指2 例，小指5 例。受傷距手術時間為32～45 d，平均36 d。本組所有患者納入標準為術前X線片檢查均未見骨折，無皮膚軟組織缺損。

1.2 手術方法 作指根神經(jīng)阻滯或臂叢麻醉，指根上橡皮止血帶，于遠指間關節(jié)背側作“ㄣ”形切口；切開皮膚、皮下組織，暴露指伸肌腱斷裂形成瘢痕部分，可見肌腱明顯松弛，于末節(jié)指骨基底背側伸肌腱止點處用直徑0.8 mm克氏針斜行45°向掌側平行鉆2孔，做成骨隧道；再用直徑1.0 mm克氏針固定遠側指間關節(jié)于輕度過伸位，將伸肌腱瘢痕連接處作“Z”字重疊緊縮后以4-0肌腱線行“8”字縫合，再以3-0細鋼絲或3-0肌腱線穿過肌腱重疊近端，鋼絲或肌腱線兩遠端分別穿過骨髓道，將克氏針尾端折彎呈鉤狀，將鋼絲或肌腱線兩端繞過克氏針鉤部逐漸收攏打結，使克氏針彎曲角度加大，背側伸肌腱向遠端滑移，以重疊吻合處無明顯張力為度，縫合切口。

術后傷指以石膏固定于近指間關節(jié)屈曲、遠指間關節(jié)過伸位，6周后拔除克氏針并抽出鋼絲，肌腱線則剪斷外露部分。遠指間關節(jié)繼續(xù)以支具固定于伸直位，采用白天拆除、夜晚固定開始逐步行傷指主被動伸屈活動。4周后拆除支具，鍛煉期間配合中藥熏洗、局部按摩等治療。

2 結 果

本組25 例患者均獲得隨訪，經(jīng)隨訪4～24個月，平均12個月。手術切口均Ⅰ期愈合，其中24 例錘狀指畸形獲得較滿意矯正，未出現(xiàn)肌腱斷裂及傷指腫脹、活動疼痛等情況。1 例因拆除鋼絲克氏針后未行外固定，在搬運重物時再次出現(xiàn)伸肌腱斷裂。按照TAM系統(tǒng)評定方法[1]評定，其中優(yōu)17 例，良5 例，可2 例，差1 例，優(yōu)良率88%。

圖1 術前患者左手大體照

圖2 術中照片示伸肌腱瘢痕處予以重疊縫合

圖3 術后1周患指大體照

圖4 術前及術后患指X線片

圖5 術后4個月患指功能活動大體照

3 討 論

臨床上陳舊性錘狀指治療方法很多，總體分為保守治療和手術治療兩類。保守治療包括石膏固定、支具固定、改良支具固定[2]等，手術治療包括傳統(tǒng)的抽出鋼絲縫合固定、掌長肌腱或橈側腕屈肌腱腱片移植、肌腱斷端瘢痕切除重新縫合、彈性外固定架固定、骨錨植入肌腱止點重建等[3-7]。各種方法均取得一定的治療效果。陳舊性腱性錘狀指損傷因距受傷時間較長，肌腱斷端往往已形成瘢痕連接，有學者認為保守治療不能恢復伸肌腱原有長度及伸屈肌腱力量平衡，一般療效不佳[8]。手術治療恢復伸肌腱長度，固定較牢靠，雖有切口感染、肌腱黏連等并發(fā)癥，但總體治療效果較好。

本術式采用肌腱原斷端間瘢痕重疊縫合結合克氏針鋼絲或肌腱線懸吊牽引的方法治療，優(yōu)勢在于：a)陳舊性腱性錘狀指損傷肌腱斷端瘢痕連接有一定強度，而剪斷會再次造成損傷，重新縫合肌腱斷端仍會形成瘢痕，后期仍為瘢痕連接，實際上延長了瘢痕生長時間，相應延長了愈合時間。采

用瘢痕直接折疊縫合可根據(jù)肌腱實際需要長度具體調(diào)節(jié)，避免再次損傷及可能剪除部分過多肌腱再次斷裂可能。b)克氏針懸吊張力牽引為一種改良的方法，柯尊山等[9]采用這種方法治療新鮮錘狀指畸形取得了良好的效果。我們用來治療陳舊性錘狀指畸形，通過鋼絲或肌腱線收緊后克氏針形成彈性固定，持續(xù)的張力作用可使肌腱重疊縫合部分在無張力下愈合，同時避免了傳統(tǒng)的抽出鋼絲縫合在指腹造成的皮膚壞死等并發(fā)癥，一般成人患者采用鋼絲固定，兒童患者因手指皮膚較柔嫩采用肌腱線固定。

本組采用病例均為術中發(fā)現(xiàn)肌腱斷端為瘢痕連接者，如為止點處撕脫需重建則需改變手術方式，切口采用傷指中節(jié)至末節(jié)背側“ㄣ”形切口，其中的橫切口部分需位于遠指間關節(jié)背側橫紋近端，避開遠指間關節(jié)，因肌腱斷端重疊縫合處一般位于遠指間關節(jié)處，這樣避免術后肌腱縫線外露。術后外固定需采取分步拆除的方式進行，在最初的6周肌腱斷端處于瘢痕愈合期，屈曲近指間關節(jié)可使肌腱盡量松弛，有利于愈合，拆除石膏及克氏針鋼絲固定后的初期，用支具繼續(xù)間斷固定傷指，保護性主被動功能鍛煉，避免過早拆除外固定導致肌腱折疊處撕裂、畸形復發(fā)。

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1008-5572(2015)08-0755-02

R682.1+5

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2014-12-10

黃平(1980- )，男，副主任醫(yī)師，湖北省荊門市第二人民醫(yī)院整形、手外科，448000。