李燦楊，朱永展，潘志雄

(廣東省佛山市中醫(yī)院骨科，廣東 佛山 528000)

股骨近端鎖定板、PFNA及DHS治療股骨粗隆下骨折的對比研究

李燦楊，朱永展，潘志雄

(廣東省佛山市中醫(yī)院骨科，廣東 佛山 528000)

目的 探究股骨近端鎖定板(locking proximal femoral plate，LPFP)、股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)及動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)等三種不同內固定方式對股骨粗隆下骨折的診治效果。方法 回顧2012年3月至2014年3月我院收治的股骨粗隆下骨折病例，根據(jù)所選手術方法將患者分為LPFP組、PFNA組及DHS組三組，每組隨機選取各30 例進行對照。實行手術并觀察各組患者治療的手術時間、平均出血量、平均切口長度、平均輸血量、平均住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、骨折愈合時間、完全負重時間、Harris評分等指標，并進行對比評價。結果 PFNA組患者平均手術時間、平均出血量及輸血量等方面，顯著優(yōu)于其他兩組(P<0.01)。PFNA組患者手術平均切口長度最短(P<0.01)。LPFP組PFNA組患者在住院時間、并發(fā)癥、骨折愈合、完全負重時間等方面均無明顯差異(P>0.05)，且均優(yōu)于DHS組(P<0.05)。PFNA組與DHS組患者優(yōu)良率無明顯差異(P>0.05)，均高于LPFP組患者(P<0.01)。結論 PFNA組在平均手術時間、平均出血量及輸血量等方面具有良好優(yōu)勢；LPFP組和PFNA組術后預后高于DHS組；而DHS組和PFNA組功能恢復情況較好。雖PFNA內固定最優(yōu)，但各有優(yōu)劣，當視情況而選擇最優(yōu)手術方法。

股骨近端鎖定板；股骨近端防旋髓內釘；動力髖螺釘；股骨粗隆下骨折；內固定

股骨粗隆下骨折是發(fā)生于小粗隆與股骨干峽部之間的骨折，占所有髖部骨折的10%～30%[1]。目前對其進行手術治療已成為共識，手術治療可達準確復位、堅強固定，患者可早期下床活動，防止長期臥床所致的并發(fā)癥，目的是恢復股骨長度、糾正旋轉畸形和股骨頭頸成角畸形以恢復足夠的外展肌力[2]。目前對于粗隆下骨折的手術方式主要為股骨近端鎖定板(locking proximal femoral plate，LPFP)、股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)及動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)等不同內固定方式。我院骨科自2012年3月至2014年3月期間收治的股骨粗隆下骨折病例，根據(jù)所選手術方法將患者分為LPFP組、PFNA組及DHS組三組，每組隨機選取各30 例進行對照，觀察術后效果，并進行對比分析，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院于2012年3月至2014年3月收治的90 例股骨粗隆下骨折患者為研究對象。入選基本標準為臨床資料完整并能夠得到隨訪而進行功能評估的患者。本研究病例納入標準[3]：a)患者有明顯外傷史；b)患者局部腫脹、疼痛，多有下肢外旋畸形和活動受限；c)X線片顯示粗隆下骨折并指導分型；d)難以確診的患者采用CT掃描并行二位、三維重建或MRI檢查確認診斷。病例排除標準[4]：a)患嚴重的心肺腦部疾?。籦)無法承受手術患者。根據(jù)所選手術方法將患者分為LPFP組、PFNA組及DHS組三組，每組隨機選取各30 例進行對照。本研究90 例患者均為新鮮的閉合性骨折，就診時間為傷后1 h～25 d。左側骨折41 例，右側骨折48 例，雙側骨折1 例。致傷原因：摔傷26 例，扭傷35 例，高處墜落傷18 例，交通創(chuàng)傷11 例。LPFP組：男性13 例，女性17 例；年齡29～71 歲，平均年齡為(45.3±2.5) 歲。按Seinsheimer分型分為：Ⅰ型6 例，Ⅱ型19 例(ⅡA型8 例、ⅡB型4 例、ⅡC型7 例)，Ⅲ型3 例(ⅢA型1 例、ⅢB型2 例)，Ⅳ型1 例，Ⅴ型1 例。PFNA組：男性15 例，女性15 例；年齡30～72 歲，平均年齡為(45.1±2.3) 歲。按Seinsheimer分型分為：Ⅰ型7 例，Ⅱ型16 例(ⅡA型6 例、ⅡB型5 例、ⅡC型5 例)，Ⅲ型4 例(ⅢA型2 例、ⅢB型2 例)，Ⅳ型2 例，Ⅴ型1 例。DHS組：男性16 例，女性14 例；年齡31～69 歲，平均年齡為(45.8±2.1) 歲。按Seinsheimer分型分為：Ⅰ型6 例，Ⅱ型15 例(ⅡA型5 例、ⅡB型3 例、ⅡC型7 例)，Ⅲ型6 例(ⅢA型2 例、ⅢB型4 例)，Ⅳ型1 例，Ⅴ型2 例。該三組患者在其性別、年齡及骨折分型等方面經(jīng)過統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法 手術前行患肢牽引并評估重要臟器狀況，將患者血壓控制在150～130/90～80 mm Hg，血糖控制在10 mmol/L以內。麻醉后，取仰臥位，墊起患側臀部，C型臂X線機透視下初步復位骨折斷端[5]。

1.2.1 LPFP內固定法 患髖墊高，取髖外側入路，于髂前上棘外下5 cm處至大轉子尖再順股骨干延伸長15～20 cm；切開，對粉碎性骨折先行骨折塊復位，克氏針臨時固定，再以螺絲固定，再用克氏針固定頭頸及轉子部；鎖定接骨板放置于股骨骨皮質外側適當偏后；安裝鋼板近端螺釘套筒，沿套筒與平行導針所在的同一個平面上打入3 枚直徑為2.0 mm克氏針至股骨頭軟骨面下0.5～1.0 cm；透視滿意后，測量各克氏針的深度，取相應長度直徑6.0 mm松質骨全螺紋鎖定釘備用；固定靠近股骨頸內側骨皮質螺釘；將克氏針退出，鉆頭旋入，取備用螺釘旋入；固定鋼板近端1 枚鎖釘于股骨干后，同樣將余下2 枚皮質骨螺釘沿股骨頸方向固定鎖定，隨后將余下的鋼板遠端皮質骨鎖定釘固定3～4 枚；再次用C型臂X線機透視骨折端及固定螺釘位置，沖洗，逐層關閉切口[6]。

1.2.2 PFNA內固定法 取側臥位，椎管內麻醉，沿股骨縱軸于股骨大粗隆頂點上3～4 cm處逐層切開探及大粗隆頂點，并在髖關節(jié)正位上向髓腔內置入導針；擴大粗隆處入口，置入相應長度、大小的PFNA主釘；通過瞄準器置入螺旋刀片導針，再次用C型臂X線機透視患髖前后位、股骨頭頸側位，確認導針位置，選擇適宜長度的螺旋刀片，鉆透股骨外側皮質，擊入股骨頭頸，透視證實深度適宜后鎖緊螺旋刀片；通過瞄準器置入遠端鎖釘(通常選擇靜力孔)[7]。

1.2.3 DHS內固定法 復位后患肢外展20°～40°，取髖關節(jié)外側縱行切口，切至股外側肌，剝離股骨上段；C型臂X線機透視下，用配套的定位器在大粗隆下2～3 cm處將導針打入；測量導針進入股骨頸段的長度，選擇相應長度的髖螺釘，用三聯(lián)擴孔器擴孔并攻絲后拔除導針，擰入螺釘，再將相應鋼板用皮質骨螺釘固定在股骨干上；依次關閉切口[4]。

1.3 療效標準 Harris評分[8]由四部分組成：a)疼痛，44分；b)關節(jié)功能，18分，包括能否自行穿襪子或鞋子，搭乘公共交通工具，能否坐在不同高度的椅子上，能否上樓梯，腿部畸形等；c)關節(jié)運動，共5分，包括內收、外展、屈曲、內旋轉和外旋轉；d)行走能力，共33分，包括行走距離、行走時需不需要支撐(比如拐杖)等。這四項共計100分，分級如下：90～100分為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為中；小于70分為差[8]。

1.4 觀察指標 記錄三組患者年齡、性別、Seinsheimer分型等一般資料；觀察三組不同內固定患者的手術時間、平均出/輸血量、平均切口長度、住院時間、骨折愈合時間、完全負重時間、并發(fā)癥發(fā)生率及Harris評分等指標，并進行對比評價。

2 結 果

2.1 一般臨床資料比較 LPFP、PFNA及DHS三組患者在性別、年齡及骨折分型等方面經(jīng)過統(tǒng)計學檢測，差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 不同內固定組手術相關指標比較 三組患者手術相關指標見表2。由表可知，PFNA組患者平均手術時間、平均出/輸血量等方面，顯著比其他兩組低(P<0.01)，而LPFP組與DHS組之間差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PFNA組患者手術平均切口長度較短，與PFNA組和LPFP組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，LPFP組顯著長于與DHS組患者切口，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.3 不同內固定組術后住院及出院后情況比較 LPFP組患者與PFNA組患者在住院時間、并發(fā)癥、骨折愈合、完全負重時間等方面均無明顯差異，不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而DHS組平均住院時間顯著高于LPFP組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于PFNA組(P<0.05)；骨折愈合時間和負重時間均顯著高于另兩組(P<0.001)，見表3。

2.4 不同內固定組術后Harris評分比較 三組患者進行Harris評分，并按照療效標準進行判定，結果見表4。PFNA組與DHS組患者優(yōu)良率無明顯差異，不具統(tǒng)計學意義(P>0.05)，該兩組患者優(yōu)良率均高于LPFP組患者，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表1 三組患者一般臨床資料比較

表2 不同內固定組手術相關指標比較

表3 不同內固定組患者術后住院及出院后情況比較

表4 三組患者術后Harris評分比較

3 討 論

股骨粗隆下肌肉較多，血運豐富，但臨床中不愈合率卻明顯高于粗隆間骨折，力學因素是影響關鍵，生物力學上股骨粗隆下是一個高機械應力集中的區(qū)域[9]。股骨粗隆下骨折治療上應保證復位良好，減少骨膜剝離，保留骨折部位的血供[10]。目前，對于粗隆下骨折的手術方式主要有LPFP、PFNA及DHS等不同內固定方式。而近年來股骨粗隆下骨折采用DHS等髓外固定的明顯減少，而逐漸以選擇髓內固定為主[11]?，F(xiàn)設計實驗，對三種實驗的優(yōu)劣進行對比分析。

本研究實驗結果顯示，PFNA組患者在平均手術時間、平均出血量及輸血量等方面，顯著優(yōu)于其他兩組(均有P<0.01)，而LPFP組與DHS組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PFNA組患者手術平均切口長度最短(P<0.01)，LPFP組顯著長于與DHS組患者切口(P<0.01)。LPFP組患者與PFNA組患者在住院時間、并發(fā)癥、骨折愈合、完全負重時間等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而DHS組平均住院時間顯著高于LPFP組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于PFNA組(P<0.05)；骨折愈合時間和負重時間均顯著高于另兩組(P<0.001)。PFNA組與DHS組患者優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，該兩組患者優(yōu)良率均高于LPFP組患者(P<0.01)。結果提示，PFNA組在平均手術時間、平均出血量及輸血量等方面具有良好優(yōu)勢；LPFP組和PFNA組術后預后高于DHS組。而DHS組和PFNA組功能恢復情況較好。由于PFNA螺旋刀片與骨質的接觸面積大于螺釘，故PFNA的抗切割能力比螺釘系統(tǒng)強。置入時可旋轉自由，并可壓縮周圍骨質、填壓骨質，較少破壞股骨頸內骨質，利于老年骨質疏松患者。但PFNA螺旋刀片的置入由于無法重復操作易致骨折部位分離。DHS作為髓外固定系統(tǒng)，使骨折持續(xù)軸向加壓，保持軸向滑動，刺激斷面，促進骨折早期愈合，但容易引起螺釘切割股骨頭，骨折易再次移位，失效率增高。LPFP外形與股骨解剖形狀契合，對骨切割較小，減少釘穿發(fā)生率，但由于鎖定螺釘較細，其抗切割能力較差?？傊?，PFNA內固定最優(yōu)，但三種內固定方法各有千秋。

通過對三種不同內固定方式治療股骨粗隆下骨折的回顧性研究比較，發(fā)現(xiàn)PFNA內固定能減少手術時間、手術出血及輸血量。PFNA內固定和LPFP內固定能縮短住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快治愈。而DHS內固定具有較高的功能修復，其余方面均不如以上兩種方法。因此，PFNA明顯優(yōu)于其余兩種內固定方法，但三種方法各有優(yōu)勢和劣勢，應當視骨折程度及適應證來選擇最合適的內固定方法。

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1008-5572(2015)08-0751-04

R683.42

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2014-09-06

李燦楊(1972- )，男，副主任醫(yī)師，廣東省佛山市中醫(yī)院骨科，528000。