葉文義，葉武智，牛永強(qiáng)

(榆林市中醫(yī)醫(yī)院北方醫(yī)院骨三科，陜西 榆林 719000)

自制騎縫釘治療小兒脛骨近段骺早閉膝內(nèi)翻畸形

葉文義，葉武智，牛永強(qiáng)

(榆林市中醫(yī)醫(yī)院北方醫(yī)院骨三科，陜西 榆林 719000)

目的 探討自制騎縫釘在小兒脛骨近段骺早閉膝內(nèi)翻畸形治療中的臨床應(yīng)用。方法 回顧性分析2004年9月至2013年9月我科收治的12 例13 膝外傷性脛骨近端骺早閉膝內(nèi)翻畸形患兒資料，其中男孩3 例3 膝，女孩9 例10 膝，患兒年齡6～15 歲，平均年齡為(10.82±2.46) 歲?；純航?jīng)CT、X線檢查均顯示為周邊型脛骨近端骺早閉，有骨橋形成。本組13膝均采取脛骨近端高位截骨、骨橋切除、脂肪填塞以及克氏針自制騎縫針內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后隨訪半年～9年不等。結(jié)果 本組12 例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間0.5～9年，平均隨訪時(shí)間為(4.28±3.41)年。無一例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后治療總有效率為100.00%；患者術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前比較，膝內(nèi)翻度數(shù)完全糾正，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 自制克氏針騎縫釘內(nèi)固定治療小兒外傷后脛骨近端骺早閉膝內(nèi)翻畸形、操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，療效可靠，便于基層推廣運(yùn)用。

自制騎縫釘；小兒骺早閉；膝內(nèi)翻；高位截骨；骺開放

外傷性骨骺早閉是小兒生長(zhǎng)期骨骺損傷后導(dǎo)致正常的骨骺完全或部分發(fā)育停滯，隨年齡的增長(zhǎng)而出現(xiàn)肢體短縮及內(nèi)或外翻畸形，嚴(yán)重影響肢體功能[1]。外傷性骨骺早閉又多為隱匿性輕微損傷所致，一般于傷后1～2年內(nèi)肢體出現(xiàn)畸形才引起患兒家屬的重視就醫(yī)，若不及時(shí)糾正，肢體畸形將逐漸加重，不僅對(duì)肢體的功能會(huì)造成嚴(yán)重的影響，同時(shí)由于肢體上的畸形，將影響兒童的健康成長(zhǎng)，產(chǎn)生心理抑郁等[2]。常用的治療方法有骨橋切除、脂肪填塞、截骨矯形、肢體延長(zhǎng)術(shù)及骺板阻滯術(shù)等，但是這些方法均不能夠有效改善患兒的膝內(nèi)翻。本研究采用自制騎縫釘治療小兒脛骨近段骺早閉膝內(nèi)翻畸形，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2004年9月至2013年9月我科收治的12 例13 膝外傷性脛骨近端骺早閉膝內(nèi)翻畸形患兒資料，其中男孩3 例3 膝，女孩9 例10 膝；患兒年齡6～15 歲，平均年齡為(10.82±2.46) 歲；病程在0.5～3年，平均病程(1.56±0.82)年。致傷原因：玩耍跌傷5 例，騎自行車摔傷5 例，其余2 例(均為單膝)患兒其受傷原因無法追憶?；純夯贾s短范圍為3～12 cm，平均縮短(6.04±1.83) cm；內(nèi)翻角度為30°～50°，平均內(nèi)翻角度為(42.37±9.18)°；脛骨平臺(tái)后傾角在15°～30°，平均傾角為(22.19±4.58)°。本組13 膝經(jīng)過CT檢查(采取雙源CT機(jī)，層厚0.75 mm)均顯示為周邊型脛骨近端骺早閉，有骨橋形成。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，且患兒監(jiān)護(hù)人自愿簽署知情同意書。

1.2 治療方法 本組13 膝均采取脛骨近端高位截骨、骨橋切除、脂肪填塞以及自制克氏針騎縫針內(nèi)固定手術(shù)治療。

術(shù)前常規(guī)拍雙膝關(guān)節(jié)應(yīng)力位X線片，小腿近端CT平掃，確定內(nèi)翻、后傾角度，用硬紙片制作2個(gè)內(nèi)翻截骨模板，2個(gè)后傾截骨模板，消毒備用。

患者采取硬膜外麻醉，取仰臥位，患肢常規(guī)皮膚消毒，止血帶充氣，取腓骨中上段后外側(cè)小直切口，顯露腓骨，由外上向內(nèi)下斜行60°截骨，注意保護(hù)腓淺神經(jīng)。然后取脛骨結(jié)節(jié)下橫切口，切開皮膚、皮下組織，顯露脛骨前、內(nèi)、外側(cè)。先用1枚1.5 mm克氏針由膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙插入，以確定膝關(guān)節(jié)間隙平面，在脛骨結(jié)節(jié)下緣平行第1枚克氏針由外向內(nèi)鉆入另一枚2.0 mm克氏針，確定截骨上限。根據(jù)CT掃描定位顯露骨橋區(qū)，周邊型骺早閉大多骺緣局部已骨化。確定骨橋部位后，行局部骨塊切除，包括外周骨、膜骨骺、干骺端和骨橋。如膜骨骺尚完整，可用注射針頭探查是否是軟骨板來確定，如骨橋周圍都有正常骺板，待截骨后由截骨斷面向上開窗，顯露并切除骨橋。按備好的截骨模板用電刀在脛骨結(jié)節(jié)下前方標(biāo)出內(nèi)外楔形截骨下限，在外側(cè)標(biāo)出前后楔形截骨線。骨膜剝離器保護(hù)脛后血管神經(jīng)，用銳利薄骨刀或擺鋸沿截骨線截取楔形骨塊，保留部分內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，截下的骨塊呈外寬內(nèi)窄、前寬后窄型，以糾正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、后傾畸形。如果是大齡兒童，生長(zhǎng)潛力小，內(nèi)翻角度大，外側(cè)截骨距離大于截骨截面的半徑，可按設(shè)計(jì)截骨高度的1/2截骨，然后將截下骨塊沿縱軸旋轉(zhuǎn)180°植于后內(nèi)側(cè)。外翻前屈截骨遠(yuǎn)端，使截骨端緊密接觸，并保持小腿5°～10°的外旋角度。用2枚2.0 mm或2.5 mm克氏針制作騎縫釘，內(nèi)側(cè)釘制成矩形，外側(cè)釘需要根據(jù)患者解剖特點(diǎn)制成梯形，要求底大口小，用相同型號(hào)克氏針于截骨遠(yuǎn)近端平行鉆孔，用制作好的騎縫釘先固定截骨內(nèi)側(cè)，再固定截骨外側(cè)。檢查固定可靠后沖洗、止血，游離脂肪填塞骨橋切除后的空腔，逐層關(guān)閉切口，并放置引流管，無菌敷料包扎。

1.3 術(shù)后康復(fù)及隨訪 管型石膏固定患肢在屈曲30°位8～10周，手術(shù)切口處石膏開窗，常規(guī)換藥拆線。術(shù)后第2天指導(dǎo)患者行股四頭肌等長(zhǎng)鍛煉，待石膏拆除后行患肢膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后12周漸負(fù)重行走，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片達(dá)到骨性愈合后取出騎縫針。術(shù)后6、12個(gè)月隨訪，之后每1年隨訪復(fù)查一次，每次復(fù)查都進(jìn)行影像學(xué)以及臨床評(píng)估。比較患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月膝內(nèi)翻度數(shù)以及HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分。HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分大于85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，小于60分為差。

2 結(jié) 果

本組12 例患者術(shù)后隨訪0.5～9年，平均隨訪時(shí)間為(4.28±3.41)年。術(shù)后在外觀以及功能上均獲得了明顯的改善，且移植的脂肪全部成活，患肢的發(fā)育情況與健側(cè)基本相同，克氏針自制騎縫針均未出現(xiàn)斷裂以及松動(dòng)，未出現(xiàn)骨不連，術(shù)后治療總有效率為100.00%?；颊咝g(shù)前與術(shù)后6個(gè)月相關(guān)情況比較見表1，患者術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前比較，膝內(nèi)翻度數(shù)明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。典型病例為一7 歲女性患者，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

表1 患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月相關(guān)情況比較

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示脛骨近端骺早閉，膝內(nèi)翻后傾畸形

3 討 論

骺板是兒童骨骼所特有的結(jié)構(gòu)，它是骨骺與干骺端間生長(zhǎng)活躍的軟骨區(qū)，呈波浪狀薄板樣結(jié)構(gòu)，具有縱向和橫向生長(zhǎng)的功能，其損傷會(huì)導(dǎo)致兒童長(zhǎng)管狀骨骨骺板全部或部分提前閉合，造成肢體短縮或成角畸形[3]。脛骨近端骺早閉常見于輕微外傷，有些甚至是隱匿性損傷，當(dāng)時(shí)未能引起家屬及首診醫(yī)師的足夠重視，待受累肢體出現(xiàn)內(nèi)翻或短縮畸形時(shí)才被發(fā)現(xiàn)[4]。王恩波等[5]在報(bào)道中指出，根據(jù)CT片上骨橋位于骺板的部位，臨床上可將骺板早閉分為三型：即周邊型、中心型和線型。一般情況下中心型及線型可造成患肢短縮畸形，當(dāng)周邊型骨橋位于內(nèi)后側(cè)時(shí)，則可造成患肢的內(nèi)翻、后傾、內(nèi)旋畸形。大多文獻(xiàn)報(bào)道脛骨近端周邊型骺早閉導(dǎo)致膝內(nèi)翻畸形[6-7]，筆者在本組病例中發(fā)現(xiàn)所有病例在膝內(nèi)翻畸形的基礎(chǔ)上都有不同程度的后傾內(nèi)旋畸形，而在近年文獻(xiàn)中均未見報(bào)道，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。

圖2 術(shù)后側(cè)位X線片示膝內(nèi)翻后傾畸形得以矯正，門型釘固定

圖3 術(shù)后9年正側(cè)位X線片示截骨處骨性愈合，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻后傾畸形矯正，下肢力線良好

治療脛骨近端周邊型骺早閉常用的治療方法有骨橋切除、脂肪填塞、高位截骨結(jié)合內(nèi)固定等，我們采用的是脛骨高位截骨、骨橋切除、脂肪填塞、克氏針自制騎縫釘固定術(shù)[8]?？耸厢樧灾乞T縫釘可根據(jù)脛骨解剖特點(diǎn)制作，一般用2.0 mm或2.5 mm克氏針制作，內(nèi)側(cè)制成矩形，外側(cè)制成梯形，底大口小。克氏針自制騎縫釘是彈性固定，可隨患兒生長(zhǎng)而張開，不會(huì)對(duì)骨骼縱向生長(zhǎng)形成限制。而市售記憶合金騎縫釘與鋼板主要用于成人脛骨高位截骨矯形的治療，無法根據(jù)患兒的骨頭生長(zhǎng)情況改變，不利于小兒骨生長(zhǎng)?？耸厢樧灾乞T縫釘近端可固定在骺板下面的干骺端，也可固定在骺板上面的二次化骨中心，較剛性固定，具有不影響骨骺的生長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)、便于操作的優(yōu)點(diǎn)[9]。

脛骨截骨必須考慮兩個(gè)面的畸形，特別是脛骨后傾角度過大者。截骨范圍需在冠狀面上呈外寬內(nèi)窄，矢狀面上呈前寬后窄的截骨設(shè)計(jì)。如截骨高度小，不需要內(nèi)側(cè)植骨者，應(yīng)保留部分內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，截骨后外翻遠(yuǎn)端，造成內(nèi)側(cè)青枝骨折。如果大齡兒童，生長(zhǎng)潛力小，內(nèi)翻角度大，外側(cè)截骨距離大于截骨平面的半徑，可按設(shè)計(jì)截骨高度的1/2截骨，然后將截下骨塊沿縱軸旋轉(zhuǎn)180°后植于內(nèi)側(cè)，這樣可防止肢體短縮太多。

由于膝關(guān)節(jié)周圍動(dòng)脈血管網(wǎng)的存在，局部血運(yùn)豐富，取脛前橫切口不會(huì)發(fā)生皮膚軟組織壞死，且顯露充分，可直視下行高位截骨術(shù)。切除骨橋以CT定位確定開窗部位，盡量用刮匙或磨鉆，輕柔操作，將骨橋切至淡藍(lán)色骺軟骨板為止，骨橋面積小于骺板面積的50%，均可一次切除干凈。縫合時(shí)再次沖洗骨橋切除腔隙，用游離脂肪填塞空腔，干骺端開窗面可用骨蠟止血，防止骨腔內(nèi)血腫造成骨橋再次形成[10]。

大齡兒童病史長(zhǎng)且內(nèi)翻成角處偏低者，在行脛骨高位截骨騎縫釘固定以后，被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，如果髕股關(guān)節(jié)有外側(cè)不穩(wěn)定傾向者，同時(shí)進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移螺釘固定術(shù)，防止髕骨外脫位。內(nèi)移時(shí)適當(dāng)下移2～3 mm，這樣既預(yù)防了髕骨外脫位，又解決了外翻截骨所導(dǎo)致的髕韌帶外側(cè)半長(zhǎng)度松弛的問題。

本組研究結(jié)果顯示，12 例患兒無一例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后治療總有效率為100.00%?；颊咝g(shù)后6個(gè)月與術(shù)前比較，膝內(nèi)翻度數(shù)明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。目前，關(guān)于克氏針自制騎縫釘治療小兒脛骨近端骺早閉膝內(nèi)翻畸形的研究較為鮮見，有作者運(yùn)用鎖定鋼板固定閉合楔形脛骨近端截骨術(shù)治療成人膝內(nèi)翻，能夠顯著改善患者膝內(nèi)翻角度。在24 例患者中出現(xiàn)1 例延遲愈合、2 例腓神經(jīng)損傷，而本研究中隨訪結(jié)果100%有效，可能是由于本組均為年齡6～15 歲小兒，且可能與本研究樣本量較小有關(guān)。本研究為克氏針自制騎縫釘?shù)呐R床應(yīng)用提供了依據(jù)，結(jié)果提示自制克氏針騎縫釘內(nèi)固定治療小兒外傷后脛骨近端骺早閉膝內(nèi)翻畸形安全有效，且操作簡(jiǎn)單，但是本研究樣本量較小，且缺乏長(zhǎng)期大樣本隨訪，故應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量，以獲得更為科學(xué)可靠的數(shù)據(jù)。

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1008-5572(2015)08-0748-04

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2014-12-10

葉文義(1957- )，男，副主任醫(yī)師，榆林市中醫(yī)醫(yī)院北方醫(yī)院骨三科，719000。