吳亞鵬，王達義，常巍，溫國宏，尚暉，李兵奎，郭振鵬

(湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院骨三科，湖北 十堰 442000)

Quadrant通道下微創(chuàng)治療腰椎退行性疾病的臨床分析

吳亞鵬，王達義，常巍，溫國宏，尚暉，李兵奎，郭振鵬

(湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院骨三科，湖北 十堰 442000)

目的 探討微創(chuàng)肌間隙入路經(jīng)Quadrant通道下治療兩節(jié)段腰椎退變性疾患的臨床療效。方法 對2010年1月至2013年7月我科采用微創(chuàng)肌間隙入路經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)治療兩節(jié)段腰椎退變性疾病患者51 例，其中男28 例，女23 例；年齡29～73 歲，平均51.3 歲。觀察手術時間、切口長度、失血量，采用改良Macnab標準及疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估臨床療效，采用Suk法評估椎間融合情況。結果 患者均獲得隨訪，時間13～48個月，平均23個月。51 例患者均順利完成手術，無腦脊液漏，無神經(jīng)根損傷。平均手術時間150 min，平均手術切口長度4.5 cm，平均出血量300 mL。術前VAS評分為(7.1±2.7)分，術后1周VAS為(3.4±0.8)分，術后末次隨訪時VAS評分為(1.1±0.7)分。術后1周與術前相比，術后末次隨訪與術后1周相比較，差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)；末次隨訪時根據(jù)改良Macnab標準評判，優(yōu)20 例，良27 例，可4 例，優(yōu)良率為92.2%。植骨均融合，融合時間3～11個月，平均6個月。結論 微創(chuàng)肌間隙入路經(jīng)Quadrant通道下治療兩節(jié)段腰椎退變性疾患創(chuàng)傷小，出血少，臨床療效滿意。

微創(chuàng)；Quadrant通道；腰椎退變性疾患；經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術

退行性腰椎疾病患者保守治療無效者多需手術治療。傳統(tǒng)經(jīng)后路椎間融合術是一種有效的治療方式，但其組織創(chuàng)傷大，出血多，常導致術后長期慢性腰背痛[1]。微創(chuàng)肌間隙入路Quadrant通道下經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)因其創(chuàng)傷小，恢復快，能顯著降低術后慢性腰背痛的發(fā)生率，越來越受到學者的推崇[2-4]。2010年1月至2013年7月，我科采用該技術治療兩節(jié)段腰椎退變性疾病患者51 例，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者51 例，男28 例，女23 例；年齡29～73 歲，平均51.3 歲。病史6個月～10年，平均3.8年。均為相鄰兩節(jié)段腰椎退變患者，L2～3、L3～42 例，L3～4、L4～518 例，L4～5、L5S131 例?；颊呔袊乐氐难韧春?或下肢放射性疼痛，術前患者均經(jīng)嚴格保守治療無效，排除腰椎骨折、滑脫、結核、退變性側凸、嚴重骨質(zhì)疏松及腫瘤等病史。所有患者入院均行腰椎正側位X線片、腰椎過伸過屈位X線片、CT和MRI檢查。

1.2 手術方法 全麻后患者俯臥于手術臺上，腹部懸空。X線透視精確定位病變節(jié)段椎弓根水平，以椎弓根水平為參考，棘突正中旁開2.5～3.0 cm處，作2處長4～5 cm縱行切口，切開皮膚及腰背筋膜，沿腰椎最長肌及多裂肌間隙分離，用食指鈍性分離觸及椎板骨質(zhì)。插入定位導針，通過導針引導由小到大依次放置擴張通道，逐級擴張，置入Quadrant可擴張通道，充分顯露病變椎間隙關節(jié)突關節(jié)及上位椎板外緣，顯露人字嵴，確立椎弓根螺釘進針點，C型臂透視下再次確認手術病變間隙。鑿除上位椎板下關節(jié)突及椎板外側部分，切除上關節(jié)突上部及內(nèi)側部分，打開椎間孔，保護好上下位神經(jīng)根及硬膜囊。切除椎間盤，處理椎間隙，將咬除的骨質(zhì)及同種異體骨植入椎間隙前方。探查神經(jīng)根及硬膜囊松弛。調(diào)整Quadrant通道，顯露同側上或下一病變間隙。若患者僅有一側下肢癥狀，可僅行患側神經(jīng)根管減壓及間隙處理；若為雙側癥狀，則用同法雙側減壓。充分減壓，植骨確實后充分止血，撤出Quadrant通道。在“S”鉤的牽拉輔助下，以“人字嵴”定位法，順利徒手置入實心椎弓根螺釘，安裝縱向連接棒，正側位透視確認釘棒位置良好后在減壓側常規(guī)放置引流管，關閉切口。

1.3 術后處理 術后24～48 h拔除引流管，術前及術后各預防性應用抗生素1次。術后3～5 d腰圍保護下下地行走。3個月內(nèi)限制彎腰及負重活動。

1.4 療效評價 記錄手術時間、切口長度、術中出血量；于術后1周、術后1個月、術后6個月、術后1年及末次隨訪時拍攝腰椎正側位片；采用VAS評分評估患者術前、術后1周及末次隨訪時疼痛情況；采用改良Macnab[5]標準評定末次隨訪時療效。均于末次隨訪時行腰椎動力位片及腰椎CT檢查，根據(jù)Suk[6]推薦方法判斷植骨融合情況。

1.5 統(tǒng)計分析 計量資料均以均數(shù)±標準差表示，采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。組間比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

本組手術時間130～210 min，平均(150±30) min；術中出血量150～500 mL，平均(310 ±115) min；手術切口長度4～6 cm，平均(4.5±1.3) cm。術中均無腦脊液漏及神經(jīng)根損傷，術后腰腿痛明顯緩解。視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)：術后1周(3.4±0.8)分與術前(7.1±2.7)分相比較，術后末次隨訪(1.1±0.7)分與術后1周(3.4±0.8)分相比較，差異有統(tǒng)計學意義。末次隨訪時按改良Macnab標準，優(yōu)20 例，良27 例，可4 例，優(yōu)良率92.2%。隨訪13～48個月，平均23個月。全部植骨均融合，融合時間3～11個月，平均6個月。

典型病例為一43 歲男性患者。典型病例手術前后影像學資料見圖1～5。

圖1 術前MRI示L3～4、L4～5腰椎間盤突出伴椎管狹窄

圖2 Quadrant通道下術中圖片

3 討 論

對于保守治療無效的相鄰兩節(jié)段病變的腰椎退行性疾患，傳統(tǒng)后正中入路PLIF在臨床應用廣泛，它具有術野顯露清晰、減壓充分、臨床效果確切的優(yōu)勢，但由于創(chuàng)傷大、出血多，對脊柱后路結構破壞重，術后易發(fā)生腰椎失敗綜合征等缺點，受到越來越多學者的關注[1]。由Harms及Rolinger[7]于20世紀80年代提出后正中入路TLIF技術，可最大程度的保留后縱韌帶及部分骨性和韌帶支持結構，具有椎間融合面積大、減壓范圍廣、對硬脊膜及神經(jīng)根的騷擾小的顯著優(yōu)勢，但仍難以避免對椎旁肌的損害，從而降低了該技術的優(yōu)越性。微創(chuàng)的TLIF技術由Foley等[8]首次介紹，經(jīng)多裂肌肌間隙入路能最大程度地保護椎旁肌肉及韌帶，大大減少了術后腰背痛的發(fā)生率。我科采用微創(chuàng)肌間隙入路Quadrant通道下TLIF技術治療兩節(jié)段腰椎退變性疾病患者51 例，手術時間130～210 min，平均(150±30) min；術中出血量150～500 mL，平均(310 ±115) min；手術切口長度4～6 cm，平均(4.5±1.3) cm。術中均無腦脊液漏及神經(jīng)根損傷，術后腰腿痛明顯緩解。按改良Macnab標準，優(yōu)20 例，良27 例，可4 例，優(yōu)良率92.2%，臨床療效滿意。

圖3 L3～4、L4～5腰椎間盤突出伴椎管狹窄術后正位X線片

圖4 L3～4、L4～5腰椎間盤突出伴椎管狹窄術后側位X線片

圖5 術后12個月腰椎CT示椎間植骨融合

Quadrant通道下微創(chuàng)TLIF的應用要點及體會：Quadrant脊柱后路微創(chuàng)撐開手術系統(tǒng)可通過擴張?zhí)淄仓鸺墦伍_，建立一個工作通道，在冷光源的輔助下獲得良好的視野，在通道內(nèi)直視下完成腰椎的減壓、植骨和融合，結合肌間隙入路能明顯減少術中出血及椎旁肌的損傷。臨床研究表明多裂肌與鄰近肌肉間存在間隙，肌束間本身也有多個分裂面，通過這些間隙和分裂面鈍性分離肌束，可減少對多裂肌的損傷[9]。但胸腰筋膜及皮膚表面并無特定的標示可以作為多裂肌與最長肌的分界線，故確定多裂肌肌間隙是手術的關鍵一步。通常該肌間隙在下腰椎距離棘突平分線2.5～3.0 cm，通過這些間隙及分裂面鈍性分離肌束，可減少對多裂肌的損傷[2，10]。手術通道的擺放及有效固定是手術成功的保障。通道放置后要避免大量肌肉軟組織的堆積，否則影響術野顯露及加重對肌肉的損傷。在分離肌間隙首次放置定位導針時，需充分推開周圍肌肉，確保導針抵擋于椎板骨質(zhì)上。依次放置擴大套筒時盡量兩人合作，一人固定套筒底端，一人依次放置。TLIF入路要求通道擺放略傾向棘突中線，固定后要能充分顯露病變間隙的關節(jié)突關節(jié)，并經(jīng)C型臂透視以確認。由于通道擺放斜向棘突，加之通道的縱向擴張，內(nèi)外兩側的肌肉內(nèi)陷會阻擋視野，這時輔助撐開側方擋板葉片，可獲得良好的視野顯露。由于Quadrant良好的擴張性及可調(diào)性，針對二個節(jié)段的腰椎疾病只須向上及向下調(diào)整通道的擺放位置，適當擴張，即能達到顯露手術視野的目的。手術切口不宜過小，一般約5 cm左右，以免皮膚張力過大，出現(xiàn)皮緣缺血壞死。王志榮[4]、康輝[11]等利用單一正中切口，潛行分離并切開雙側腰背筋膜，雙側肌間隙入路處理腰椎疾患，認為可減少一個切口，減少肌肉損傷。但臨床研究表明下腰椎肌間隙距離棘突較遠，雙側切口椎旁肌入路距離肌間隙較近，容易顯露，可以減少軟組織剝離和牽拉，減少組織滲液和血腫形成[10]。我科均采用雙側切口入路，全部切口均愈合良好。

后路經(jīng)皮椎弓根螺釘技術行后路內(nèi)固定聯(lián)合Quadrant通道系統(tǒng)行腰椎管減壓、椎間融合是目前采用較多的微創(chuàng)技術，但需專用空心螺釘，內(nèi)固定器械價格昂貴，且術中需在X線透視引導下置釘，導致醫(yī)師和患者接受高劑量的放射線暴露，影響了臨床推廣及應用[12]。Quadrant通道下可清晰的顯露關節(jié)突關節(jié)及“人字嵴”，以“人字嵴”作為椎弓根螺釘?shù)倪M針點，在直視下按常規(guī)方法可徒手順利置入實心椎弓根螺釘，不僅固定牢靠，且避免了大劑量放射線暴露，操作簡單，價格便宜，便于推廣。置釘中工作通道往往會妨礙操作，此時可拆除Quadrant系統(tǒng)，借助拉鉤暴露視野，完成置釘。

綜上所述，微創(chuàng)肌間隙入路Quadrant通道下治療相鄰兩節(jié)段腰椎退變性疾患，具有手術創(chuàng)傷小、出血少、療效確切的優(yōu)點，且操作簡單，值得臨床推廣應用。

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R681.5+7

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2014-12-10

吳亞鵬(1976- )，男，副主任醫(yī)師，湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院骨三科，442000。