王雷，尚希福，章玉冰 ,張俊德，戎祖華

(1.安徽蕪湖市第二人民醫(yī)院骨科，241000 ; 2.安徽省立醫(yī)院骨科)

·臨床研究·

股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折67例

王雷1，尚希福2，章玉冰1,張俊德1，戎祖華1

(1.安徽蕪湖市第二人民醫(yī)院骨科，241000 ; 2.安徽省立醫(yī)院骨科)

隨著社會老齡化的發(fā)展，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率不斷上升，預(yù)計2050年全球?qū)⑦_到630萬[1]，嚴(yán)重影響老年人的身心健康和生活質(zhì)量。股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘(PFNA)是在股骨近端髓內(nèi)釘?shù)幕A(chǔ)上研發(fā)設(shè)計的內(nèi)固定器械，該內(nèi)固定器股骨頸鎖定通過一個螺旋刀片完成，提高了抗旋轉(zhuǎn)和角度穩(wěn)定性及抗切出能力。我院采用PFNA治療不同類型的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折67例，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 蕪湖市第二人民醫(yī)院自2011年2月至2013年3月共收治年齡大于55歲的患者67例，受傷前均能獨立行走。其中男23例，女44例；年齡55～86歲，平均71歲。受傷在左側(cè)39例，右側(cè)28例。按Evans分型，2型15例，3型37例，4型9例，5型6例，術(shù)前合并糖尿病，高血壓，冠心病，慢性阻塞性肺病等基礎(chǔ)疾病中1種的有18例，合并2種的15例。

1.2 圍手術(shù)期處理 所有患者術(shù)前行常規(guī)檢查，拍攝骨盆正位及患髖三維CT，判定骨折分型及移位情況，并采取皮牽引或脛骨牽引術(shù)，對合并基礎(chǔ)疾病的患者請相關(guān)科室會診，采取控制血壓，調(diào)節(jié)血糖，穩(wěn)定心肺功能等各種措施，使患者能夠安全耐受麻醉及手術(shù)，術(shù)前半小時至術(shù)后1～3 d應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3 手術(shù)方法 采用腰+硬膜聯(lián)合麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P于骨科牽引床，臀下墊薄枕，患肢呈10～15°內(nèi)收中立位，透視下牽引復(fù)位滿意后。作股骨大轉(zhuǎn)子頂點以上4～5 cm縱型切口，以大轉(zhuǎn)子頂點或稍偏內(nèi)為進針點，開口器開口后插入導(dǎo)針，C臂確認(rèn)導(dǎo)針在髓腔內(nèi)位置良好，近端擴髓并選擇合適直徑的PFNA主釘插入，連接瞄準(zhǔn)器后插入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針至關(guān)節(jié)面下1 cm,透視其正位于股骨頸偏內(nèi)、側(cè)位位于股骨頸正中。測深后空心鉆頭擴外側(cè)皮質(zhì)，選擇螺旋刀片于解鎖狀態(tài)下捶入后鎖定刀片，擰入相應(yīng)長度遠(yuǎn)端鎖釘，C臂透視確定無誤后，擰入尾帽，沖洗傷口，切口逐層關(guān)閉。

1.4 髖關(guān)節(jié)功能評分 根據(jù)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)[2]，即疼痛44分，功能47分，畸形4分，關(guān)節(jié)活動5分，總分為100分。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，低于70分為差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0處理數(shù)據(jù)，計量資料組間比較采用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料組間比較采用多組等級資料的非參數(shù)檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

67例患者術(shù)后效果良好(圖1)，總體優(yōu)良率為86%，見表1,2。隨訪中出現(xiàn)了延遲愈合2例，不愈合1例。

3 討論

PFNA作為較新型的髓內(nèi)釘，由于頭頸抗旋轉(zhuǎn)螺釘?shù)氖褂锰貏e適用于不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折[3]，其治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折符合骨折的生物學(xué)固定理念，術(shù)中采用半閉合操作，無需顯露骨折部，粉碎骨塊無需解剖復(fù)位，對骨折端血運干擾小，有利于骨折愈合及降低骨不連發(fā)生率。PFNA髓內(nèi)固定與股骨頭頸相連，貼近負(fù)重力線，可有效傳遞負(fù)荷，減少骨折端的張應(yīng)力與壓應(yīng)力，固定可靠，允許早期功能鍛煉及負(fù)重[4]。

對于PFNA的操作筆者有幾點體會：(1)術(shù)前仔細(xì)閱片，了解骨折分型，髓腔大小及骨質(zhì)疏松程度，指導(dǎo)髓內(nèi)釘長短，粗細(xì)的正確選擇。(2)入釘點需準(zhǔn)確，避免發(fā)生主釘偏離髓腔中央，注意股骨前弓的存在，術(shù)中髓內(nèi)釘插入困難時避免暴力擊入髓內(nèi)釘，透視獲取股骨遠(yuǎn)端的影像，避免醫(yī)源性股骨前側(cè)皮質(zhì)骨折。(3)股骨頸內(nèi)導(dǎo)針的位置：正位位于股骨頸中下1/3，側(cè)位位于股骨頸中央或偏后，釘尖位于股骨頭軟骨下10 mm。TAD(尖頂距)值<25 mm達到可靠固定[5-6]。(4)刀片應(yīng)于解鎖后一次錘入，獲得良好的錨固效果。(5)對于旋轉(zhuǎn)或軸向不穩(wěn)定骨折采用加長型髓內(nèi)釘，遠(yuǎn)端鎖釘固定，推遲患者下地負(fù)重時間，減少內(nèi)固定失敗率。

本組67例隨訪患者中出現(xiàn)了延遲愈合2例，不愈合1例。而有研究[7]報告的62例接受PFNA治療的患者中，4例發(fā)生延遲愈合。本組這3個病例其中2例為Evans 4型，1例為Evans 5型。一旦這類骨折斷端存在間隙，難以通過螺釘?shù)淖枣i加壓作用實現(xiàn)對合，從而影響骨折愈合。此外，螺旋刀片滑動加壓部位超過骨折線可能也是影響骨折愈合的因素[8]。同時對骨質(zhì)疏松治療的忽略或治療不當(dāng)也可能是導(dǎo)致這類患者骨折不愈合的一個原因。因此，綜合多方面因素，針對老年股骨轉(zhuǎn)子間該組合出現(xiàn)的不愈合及延遲愈合，需要我們采取積極的態(tài)度和必要的措施來解決這個問題。

表1 手術(shù)患者的一般觀察項目±s)

注：采用非參數(shù)檢驗，aP=0.7978，bP=0.38，cP=0.4765，dP=0.80

表2 患者髖關(guān)節(jié)Harris功能評分(例)

注：采用多組等級資料的非參數(shù)檢驗，χ2=18.01，P=0.0048

總之，PFNA是一種安全有效的治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，該系統(tǒng)定位準(zhǔn)確，操作簡便，治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，出血少，固定可靠，骨折愈合率高，早期功能鍛煉等諸多優(yōu)點[9-10]，在各型老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療中可廣泛應(yīng)用，尤其適用于老年骨質(zhì)疏松患者。同時PFNA既符合堅強固定的理念，又體現(xiàn)了生物學(xué)固定和微創(chuàng)外科的精髓，對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種理想的治療方法[11-12]。

(本文圖1見插圖5-2)

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王雷，醫(yī)師，Email:wangleiortho1982@163.com

尚希福，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email:shangxifu@163.com

R683.421

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10.3969/J.issn.1672-6790.2015.05.029

2014-09-24)