任文濤，蔡善保，高大柱，方策，秦慈南,張繼學(xué)

(安徽省腫瘤醫(yī)院骨科，合肥 230031)

·臨床研究·

脊柱腫瘤CT引導(dǎo)下穿刺與C型臂透視引導(dǎo)下穿刺結(jié)果比較

任文濤，蔡善保，高大柱，方策，秦慈南,張繼學(xué)

(安徽省腫瘤醫(yī)院骨科，合肥 230031)

目的 探討CT引導(dǎo)下脊柱腫瘤穿刺與C臂引導(dǎo)下脊柱腫瘤穿刺活檢陽性率及并發(fā)癥出現(xiàn)情況。 方法 比較72例CT引導(dǎo)下穿刺脊柱腫瘤(A組)與65例C臂引導(dǎo)下穿刺脊柱腫瘤(B組)的穿刺成功率、并發(fā)癥情況和病例診斷符合率情況。結(jié)果 A組穿刺成功率(91.7%)顯著優(yōu)于B組(78.5%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組并發(fā)癥發(fā)生率(4.5%)顯著少于B組(9.2%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者病理診斷符合率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 CT引導(dǎo)下穿刺可提高脊柱腫瘤活檢準(zhǔn)確率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

脊椎腫瘤；脊椎穿刺；外科手術(shù), 計算機(jī)輔助

脊柱腫瘤因其解剖特點存在活檢困難，并發(fā)癥多等特點。如何避開重要血管神經(jīng)及重要臟器取得滿意標(biāo)本，減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)尤為重要。穿刺活檢具有簡單、快速、感染或血腫的危險性較小的優(yōu)點[1]。為探討CT引導(dǎo)下脊柱腫瘤穿刺與C臂引導(dǎo)下脊柱腫瘤穿刺活檢陽性率及并發(fā)癥發(fā)生情況,現(xiàn)對我院在CT及C臂引導(dǎo)下脊柱腫瘤穿刺活檢137例患者進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011-2014年在我院行穿刺活檢的137例患者，按穿刺引導(dǎo)方法不同分為兩組：(1)CT引導(dǎo)下脊柱腫瘤穿刺活檢(A組)72例，男50例，女22例；年齡24～76歲，平均(40.8±6.3)歲；腫瘤位于頸椎3例，胸椎20例，腰椎42例，骶椎7例。(2)C臂引導(dǎo)下脊柱腫瘤穿刺活檢(B組)65例，男44例，女21例；年齡22～78歲，平均(41.2±7.1)歲；腫瘤位于胸椎17例，腰椎34例，骶椎14例。兩組發(fā)病年齡、性別比例、發(fā)病部位等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組具有可比性(P>0.05)。同時，兩組患者均簽署知情同意書，本研究符合安徽省醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究要求。

1.2 方法 A組使用CT機(jī)定位，患者于CT下平掃定位病灶范圍后選取病灶范圍大表淺部位，CT監(jiān)視器上設(shè)計進(jìn)針點、進(jìn)針角度及進(jìn)針深度。需要避開重要臟器，及血管神經(jīng)，移動CT激光定位線定位穿刺點后1%利多卡因局部麻醉皮膚及皮下組織至椎板。穿刺針按既定位置方向穿入后固定于椎板。再次行CT掃描評估穿刺方向及進(jìn)針點，測量進(jìn)針深度。旋轉(zhuǎn)進(jìn)針進(jìn)入病灶后取出穿刺內(nèi)芯，根據(jù)CT測量進(jìn)針角度及進(jìn)針深度后旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，此時可再次行CT平掃明確針芯是否位于病灶內(nèi)未穿出病灶損傷臨近組織。根據(jù)標(biāo)本量取材2～3次。標(biāo)本用10%甲醛溶液固定，送檢病理。如考慮感染性病灶需送檢涂片及細(xì)菌培養(yǎng)。

B組采用C臂定位。穿刺針均為“意大利GALLLNI 公司生產(chǎn)的BIOMID Ⅱ”型穿刺針。術(shù)前完善CT及MR增強(qiáng)掃描，明確病灶范圍，并行血常規(guī)及凝血象檢查排除出血性疾病。以“十字”型固定金屬定位針定位椎弓根影為穿刺點。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因浸潤麻醉直至椎板。穿刺針按既定穿刺點進(jìn)入固定于關(guān)節(jié)突骨質(zhì)后透視分別透視正側(cè)位片，調(diào)整進(jìn)針位置及深度。進(jìn)入病灶后抽取針芯抽取病灶組織。同時透視正側(cè)位片避免穿出椎體損傷臨近臟器，病理標(biāo)本處理同A組。

術(shù)后兩組患者均臥床休息，密切觀察有無神經(jīng)癥狀及切口局部情況。

2 結(jié)果

兩組患者穿刺結(jié)果見表1。

3 討論

正確的診斷是腫瘤的治療基礎(chǔ)，腫瘤的診斷需要結(jié)合臨床、影像、病理，取得滿意的病理標(biāo)本至關(guān)重要[2-4]。穿刺活檢是取得病理標(biāo)本簡單有效的方法。但穿刺活檢的成功率一般為70%～90%[5-6]。 并發(fā)癥的發(fā)生率較低，一般小于1%[7]。

表1 兩組患者脊柱腫瘤穿刺結(jié)果分析[例(%)]

本組病例CT引導(dǎo)下穿刺成功率為91.7%。而C型臂透視機(jī)引導(dǎo)下穿刺成功率僅為78.5%，究其原因CT對于微小病灶分辨率較好，能直觀控制穿刺路徑，深度，并可明確是否位于病灶內(nèi)部，而C型臂透視機(jī)空間感較差，難以準(zhǔn)確定位病灶。對于微小病灶顯示不清，難以取得滿意標(biāo)本。對于位于椎體后緣病灶因C臂引導(dǎo)下穿刺多采用椎弓根進(jìn)針點，進(jìn)針角度等原因往往難以準(zhǔn)確取得病理。CT圖像可顯示周圍重要組織，可調(diào)整進(jìn)針點準(zhǔn)確穿刺。

穿刺活檢嚴(yán)重并發(fā)癥主要為主動脈損傷、穿刺定位錯誤、血腫形成、神經(jīng)損傷[8]。本組出現(xiàn)較多并發(fā)癥為下肢神經(jīng)癥狀、切口血腫形成、腰痛癥狀。CT引導(dǎo)下穿刺患者主要出現(xiàn)患側(cè)肢體放射性疼痛，變換進(jìn)針位置及角度后癥狀可緩解。C臂引導(dǎo)下穿刺出現(xiàn)腰部血腫及腰痛癥狀亦較CT引導(dǎo)下穿刺多發(fā)。因為：(1)CT引導(dǎo)下穿刺可于監(jiān)視器上顯示神經(jīng)根及血管組織，調(diào)整進(jìn)針位置后可有效避開，出現(xiàn)并發(fā)癥情況亦少見[9-10]。(2)CT引導(dǎo)下穿刺進(jìn)針準(zhǔn)確穿刺通道段，1-2次穿刺可取得滿意標(biāo)本；而C臂引導(dǎo)下穿刺需要多次進(jìn)針，對椎弓根及周圍軟組織損傷較大，出現(xiàn)腰痛及穿刺點血腫概率升高。本研究兩組患者均未出現(xiàn)主動脈損傷及硬膜損傷。CT引導(dǎo)下穿刺已被大多數(shù)醫(yī)師接受認(rèn)為是取得滿意病理的最佳方法[11]。手術(shù)入路腰椎病灶選擇多選擇后側(cè)經(jīng)椎弓根入路，胸椎亦可選擇后外側(cè)經(jīng)椎旁入路或經(jīng)肋橫關(guān)節(jié)入路。頸椎穿刺活檢病例較少，缺少經(jīng)驗。文獻(xiàn)報道多選擇側(cè)方入路，適用椎體病變或椎前病變，椎體病變及椎弓根病變可采用后側(cè)入路。高位頸椎病變可采用前側(cè)入路，避開甲狀腺及頸動、靜脈[12]。上胸椎及頸椎穿刺活檢周圍重要組織較多，并發(fā)癥后果嚴(yán)重，需要有經(jīng)驗手術(shù)醫(yī)師穿刺，并建議CT引導(dǎo)下穿刺提高精度減少并發(fā)癥。對于腰椎及骶椎病變CT引導(dǎo)及C臂引導(dǎo)可靈活選擇。本研究表明，CT引導(dǎo)下脊柱腫瘤穿刺成功率顯著優(yōu)于C臂引導(dǎo)下穿刺，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低B組，兩組患者病理診斷符合率均很高，提示脊柱腫瘤CT引導(dǎo)下穿刺的臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，CT引導(dǎo)下穿刺能提高脊柱腫瘤活檢準(zhǔn)確率，減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，在患者進(jìn)行臨床CT診斷過程中積極行穿刺檢查，可作為臨床首選。

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任文濤，醫(yī)師，Email: flour111@126.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2015.05.023

2015-06-10)