任成龍，王小路，單希征

·臨床研究·

經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)治療非外傷壓迫性視神經(jīng)病

任成龍，王小路，單希征

目的探討經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)治療非外傷壓迫視神經(jīng)的臨床療效。方法回顧性分析2013年4月－2014年4月在武警總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行鼻內(nèi)鏡下切除鼻腔顱底腫瘤同時行視神經(jīng)管減壓術(shù)的10例患者的臨床資料。10例患者中男5例，女5例，年齡44.3±5.1歲，其中5例因腫瘤壓迫視神經(jīng)出現(xiàn)視力喪失，5例因腫瘤壓迫視神經(jīng)出現(xiàn)視力減退。對所有患者術(shù)前和術(shù)后6個月的臨床和影像學資料進行總結(jié)分析。結(jié)果5例術(shù)前無光感的患者(其中2例為雙側(cè)視神經(jīng)受壓)中，術(shù)后第7天4例視力有不同程度的提高(雙側(cè)視力喪失的患者雙側(cè)視力均有提高)。5例術(shù)前視力下降患者術(shù)后視力均有不同程度的恢復。所有患者術(shù)后未見明顯并發(fā)癥。結(jié)論經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)治療腫瘤壓迫視神經(jīng)是一種安全、有效、創(chuàng)傷小的外科技術(shù)，能明顯改善非外傷壓迫性視神經(jīng)病患者的視力。

盲；顱底腫瘤；視神經(jīng)減壓

壓迫性視神經(jīng)病是繼發(fā)于視神經(jīng)壓迫的一類疾病，由外傷或其他病理因素如腫瘤、感染、纖維異常增殖等引起[1]，多數(shù)學者認為如果有明顯的視神經(jīng)壓迫應(yīng)該早期進行手術(shù)減壓[1-2]。隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展，交通事故逐年增多，關(guān)于外傷性視神經(jīng)病治療的報道日趨豐富[3-4]，但非外傷因素引起的視神經(jīng)壓迫治療經(jīng)驗報道較少[5-6]。視神經(jīng)減壓可用于治療病理改變(包括腫瘤和纖維異常增生癥)引起的視神經(jīng)壓迫，達到保護視神經(jīng)功能和保存視力的目的[7]。經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)在顱底外科領(lǐng)域有著廣泛的應(yīng)用，如處理垂體腺瘤、其他顱內(nèi)病變和腦脊液鼻漏，也可用于治療壓迫性視神經(jīng)病[8-12]。經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路能充分暴露眶尖和覆蓋神經(jīng)血管的骨質(zhì)，避免牽拉腦組織，保持嗅覺功能，且避免了外部切口[1-2]。但采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)治療非外傷性視神經(jīng)病的報道目前鮮見[13-16]。本文報道10例顱底腫瘤壓迫視神經(jīng)引起視力下降患者接受經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后視力的恢復情況及取得的初步經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年4月－2014年4月因顱底腫瘤壓迫視神經(jīng)引起視力下降就診于武警總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科的患者10例(12眼)，其中男5例，女5例，年齡44.3±5.1歲。10例患者中5例因腫瘤壓迫視神經(jīng)出現(xiàn)視力喪失，5例因腫瘤壓迫視神經(jīng)出現(xiàn)視力減退。10例患者均有不同程度的頭痛。5例患者同時出現(xiàn)動眼神經(jīng)受壓、眼瞼下垂等表現(xiàn)。6例患者有鼻塞、鼻腔出血、流涕等鼻部癥狀。記錄患者術(shù)前評估和術(shù)后半年隨訪的資料，以及手術(shù)和住院期間的情況。

1.2 術(shù)前評估 ①眼科檢查：所有患者術(shù)前均行眼科檢查，包括視力、視野、眼底、視覺誘發(fā)電位等。②相關(guān)科室會診：術(shù)前由神經(jīng)外科會診，排除腦出血、腦梗死、動脈瘤等；個別患者由頜面外科會診。③術(shù)前影像學檢查：術(shù)前均行頭頸部CT血管造影(CTA)、頭顱MRI檢查。一方面可明確視神經(jīng)與腫瘤的關(guān)系，另一方面可排查顱內(nèi)血管瘤，特別是假性動脈瘤。④術(shù)前容積重建：使用GE多層螺旋CT對10例患者進行圖像采集。將采集后的圖像傳至影像工作站進行容積重建(volume rendering，VR)后觀察。常規(guī)進行橫斷面、冠狀面及矢狀面的重建，重建的厚度為1mm。術(shù)者對重建后的圖像及VR顯示的圖像進行不同角度的觀察。根據(jù)內(nèi)鏡仰角觀察病變與周圍組織的關(guān)系，特別是頸內(nèi)動脈及視神經(jīng)管與顱底腫瘤的關(guān)系。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均采用靜脈誘導麻醉，控制性降壓以減少術(shù)中出血，0.1%腎上腺素棉片收縮鼻腔以擴大手術(shù)空間，減少術(shù)中出血。術(shù)中充分暴露腫瘤組織，充分切除腫瘤，開放篩竇，充分開放蝶竇，辨認視神經(jīng)管，磨除視神經(jīng)管表面骨質(zhì)，應(yīng)使用高速顱底鉆和大號金剛石鉆頭(7mm)，同時使用水泵沖水。使用大號鉆頭是為避免鉆頭過于深入，引起致命并發(fā)癥(頸內(nèi)動脈破裂出血)，而使用水泵沖水可減少對視神經(jīng)的熱損傷。術(shù)中采用雙鼻孔兩人四手操作，視野暴露充分，解剖結(jié)構(gòu)顯露清楚。磨除整個視神經(jīng)管內(nèi)段骨質(zhì)達視神經(jīng)周長1/2以上，充分切開總腱環(huán)，不必切開視神經(jīng)鞘膜(圖1)。整個過程在0°內(nèi)鏡下完成。術(shù)中出現(xiàn)海綿竇滲血時，可使用速即紗壓迫止血。

術(shù)中充分切除腫瘤，可切除一部分與腫瘤組織聯(lián)系緊密的腦組織，出現(xiàn)腦脊液鼻漏后可取左側(cè)大腿肌肉脂肪及筋膜行腦脊液鼻漏修補術(shù)。充分減壓視神經(jīng)后，明確腦脊液漏口位置，使用人工硬腦膜覆蓋視神經(jīng)表面保護視神經(jīng)，用肌肉組織、筋膜覆蓋漏口，外覆人工硬腦膜加固，術(shù)區(qū)填塞碘仿紗條。

1.4 術(shù)中視神經(jīng)管的定位方法 首先自眶尖部向后延伸尋找視神經(jīng)管，或者憑借頸內(nèi)動脈視神經(jīng)隱窩判斷視神經(jīng)管位置。當以上方法定位視神經(jīng)管遇到困難時，則應(yīng)用CT掃描圖像判斷視神經(jīng)管位置，若應(yīng)用CT圖像也很難定位視神經(jīng)管位置，可復習VR圖像，從多角度立體觀察并定位視神經(jīng)。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后患者無需進入ICU病房觀察，通常1周內(nèi)安排放化療或者出院。術(shù)中出現(xiàn)腦脊液鼻漏并行顱底重建的患者無需絕對臥床，無需給予腰大池引流。所有患者術(shù)后給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)治療。

1.6 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用解剖學標志、CT圖像和VR圖像判斷視神經(jīng)管的位置，與手術(shù)實際所觀察到的視神經(jīng)管的位置進行比較，統(tǒng)計3種方法判斷準確的例數(shù)，應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 充分減壓的視神經(jīng)Fig. 1 Adequate decompression of the optic nerve

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果 所有患者都進行了鼻內(nèi)鏡顱底腫瘤切除，在充分切除腫瘤后用高速電鉆磨除視神經(jīng)周圍骨質(zhì)，充分減壓。術(shù)后病理：鱗癌3例(鱗癌顱底轉(zhuǎn)移1例、鼻咽癌顱底轉(zhuǎn)移1例、低分化鱗癌1 例)、鼻腔惡性黑色素瘤1例、內(nèi)翻乳頭狀瘤1例、小細胞腫瘤1例、炎性假瘤1例、小細胞癌1例、乳腺癌顱底轉(zhuǎn)移1例、蝶竇囊腫1例。其中1例低分化鱗癌患者和1例顱底轉(zhuǎn)移性鱗癌患者術(shù)后接受放療和化療，1例鼻腔惡性黑色素瘤患者術(shù)后接受化學治療(未完成全部療程)，其余患者術(shù)后未接受放療或化療。

2.2 視力恢復結(jié)果 5例術(shù)前無光感患者(其中2例為雙側(cè)視神經(jīng)受壓導致雙側(cè)視力喪失)中，術(shù)后第7天4例視力恢復至光感或以上(雙側(cè)視力喪失的患者雙側(cè)視力均有提高)，另1例患者術(shù)后半年視力為1.2；5例術(shù)前視力下降的患者術(shù)后第7天視力恢復至數(shù)指或以上。所有患者術(shù)后未見明顯并發(fā)癥。

2.3 隨訪結(jié)果 經(jīng)過半年的隨訪，1例患者(例5)因放棄治療死亡；1例患者(例6)炎性假瘤術(shù)后復發(fā)，行眼眶內(nèi)容物剜除術(shù)；1例患者(例8)術(shù)后放療過程中出現(xiàn)視力下降；1例患者(例10)視力未見明顯恢復(表1)。

2.4 三種方法判斷視神經(jīng)管位置的準確性比較應(yīng)用解剖學標志、CT圖像和VR圖像判斷視神經(jīng)管的位置，與手術(shù)實際所觀察到的視神經(jīng)管位置做比較，結(jié)果顯示，應(yīng)用解剖學標志、CT圖像和VR圖像判斷視神經(jīng)管位置的準確率分別為10%、20%和90%，VR圖像評估視神經(jīng)管位置的準確率明顯優(yōu)于CT圖像和解剖學標志(χ2=12.889，P<0.05)。

表1 患者術(shù)前術(shù)后視力Tab. 1 Preoperative and postoperative visual acuity of patients

3 討 論

3.1 應(yīng)用解剖 視神經(jīng)是大腦延伸一部分，被3層腦膜覆蓋[17-19]，每一層長50mm，視神經(jīng)解剖上分成4部分，即眼內(nèi)段(1mm)、眶內(nèi)段(25～30mm)、管內(nèi)段(10mm)和顱內(nèi)段(10mm)，其中管內(nèi)段最易受到壓迫，且該段視神經(jīng)被Zinn環(huán)固定。從鼻內(nèi)鏡視角觀察，大多數(shù)人的視神經(jīng)被1.5mm厚的薄骨板覆蓋，但有4%的人無骨板覆蓋。比較而言，有8%的人頸內(nèi)動脈在蝶竇內(nèi)是無骨板覆蓋的。在磨除視神經(jīng)管時對此點應(yīng)予注意。

視神經(jīng)從蝶骨小翼的兩個樁之間淺出。視神經(jīng)管大約長10mm，寬4～5mm，其近端細而薄，遠端厚而窄，其內(nèi)包含有視神經(jīng)及眼動脈。通常情況下，眼動脈在視神經(jīng)的外下方，視網(wǎng)膜中動脈在眼球后10mm離開眼動脈。

3.2 病理生理 從病理生理學的視角看[20-21]，視神經(jīng)走行在視神經(jīng)管內(nèi)，視神經(jīng)外傷后的水腫、出血會造成視神經(jīng)受壓，這是急性視神經(jīng)損傷的重要原因，基于這些病理生理改變，視神經(jīng)減壓術(shù)常用來治療壓迫性視神經(jīng)病。

3.3 術(shù)前評估 術(shù)前應(yīng)進行詳細的眼科檢查，至少應(yīng)檢查眼底、視力、視野。如果患者不能合作，則應(yīng)行視覺誘發(fā)電位檢查，但即使視覺誘發(fā)電位檢查結(jié)果顯示信號不能引出，視神經(jīng)減壓術(shù)仍有可能使患者受益。

術(shù)前進行頭頸部CTA檢查，可進行任意厚度的二維及三維重建，術(shù)者可在任意角度觀察病變的位置及與周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，特別是與視神經(jīng)的關(guān)系，輔助制定手術(shù)計劃。常規(guī)CT掃描只能提供平面二維圖像，不利于觀察病變的位置，本研究每例患者均進行了CT圖像掃描后的體積重建，并根據(jù)患者的個體情況制定手術(shù)方案，體現(xiàn)了治療的個體化，減少手術(shù)并發(fā)癥。但是，術(shù)前體積重建圖像與術(shù)中所見比較仍有一定差距，一方面主要是由于內(nèi)鏡透視效應(yīng)[22]，另一方面是因為病變使周圍組織的相互關(guān)系發(fā)生改變，同時鈣化等組織密度改變也會影響術(shù)前判斷。

3.4 視神經(jīng)的定位 在進行視神經(jīng)減壓時，視神經(jīng)的準確定位十分重要。有學者提出可根據(jù)骨性標志進行視神經(jīng)管定位，例如視神經(jīng)隆突，但不是所有的患者都有視神經(jīng)隆突。劉旭林等[23]報道400例患者中只有68例有明顯的視神經(jīng)隆突，李志海等[24]報道34例患者中只有7例有明顯的視神經(jīng)隆突，而Zhang等[25]提出可通過蝶竇與視神經(jīng)的關(guān)系定位視神經(jīng)。

本研究通過CT掃描，在圖像工作站中進行體積重建，可以立體地觀察視神經(jīng)與周圍病變和重要血管的關(guān)系，并能模擬內(nèi)鏡的角度進行觀察。在手術(shù)過程中定位視神經(jīng)遇到困難時，可以參考體積重建圖像，有助于準確地找到視神經(jīng)。統(tǒng)計學分析顯示，根據(jù)體積重建圖像判斷視神經(jīng)管位置的準確性明顯優(yōu)于CT圖像和解剖學標志。由于患者病變的范圍和侵犯視神經(jīng)的程度不同，以及顱底病變的存在，骨性解剖標志的相互關(guān)系可發(fā)生變化，而通過體積重建圖像可以個體化地觀察視神經(jīng)與周圍骨質(zhì)的關(guān)系，進而制定個體化的手術(shù)治療方案。

3.5 手術(shù)要點 經(jīng)鼻內(nèi)鏡處理腫瘤減少了手術(shù)中對視神經(jīng)的牽拉，而且避免了對腦組織的牽拉[26-28]。另外，該入路對來自大腦前動脈和前交通動脈的血管影響更小[29-30]。有學者認為腫瘤侵及視神經(jīng)管時不能經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路手術(shù)[31-32]，但本研究結(jié)果顯示，視神經(jīng)管探查和開放不僅是安全可行的，而且對于改善視力和減少術(shù)后腫瘤復發(fā)率均具有重要作用。視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)位于蝶竇內(nèi)，經(jīng)鼻入路可開放視神經(jīng)管直至眶尖部位[33]，有助于切除視神經(jīng)周圍的腫瘤組織。

本組的經(jīng)驗是全麻插管后不進行頭架固定，常規(guī)消毒鋪單，頭偏向術(shù)者15°，術(shù)前用腎上腺素紗條收縮鼻腔以擴大手術(shù)空間、減少出血。術(shù)前左側(cè)大腿備皮，以備術(shù)中出現(xiàn)腦脊液鼻漏時重建顱底。鋪單時應(yīng)露出雙眼，以便于術(shù)中參照及觀察眼球是否凹陷。鼻腔操作常規(guī)在0°內(nèi)窺鏡下完成。在處理視神經(jīng)表面骨質(zhì)時，應(yīng)用大鉆頭磨除，同時不斷沖水，以減輕熱損傷。

術(shù)中應(yīng)充分開放篩竇，以利于暴露蝶竇，應(yīng)完整去除蝶竇前壁以便于看清顱底的骨質(zhì)及各種結(jié)構(gòu)，部分病例中視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈沒有骨質(zhì)覆蓋。術(shù)前應(yīng)認真閱讀影像資料判斷是否有Onodi氣房，如果有Onodi氣房，應(yīng)在術(shù)中充分開放，以便于暴露視神經(jīng)。術(shù)中避免破壞眶骨板，防止眶內(nèi)脂肪突入術(shù)野。視神經(jīng)減壓的范圍至少應(yīng)達到骨管的1/2。是否應(yīng)切開視神經(jīng)鞘膜目前仍有爭議，本組未行視神經(jīng)鞘膜切開，但仍取得了較好的療效。切開視神經(jīng)鞘膜的缺點一是可能導致腦脊液鼻漏，二是有可能損傷眼動脈。

3.6 術(shù)后處理 本組根據(jù)術(shù)中情況安排患者術(shù)后用藥，如果術(shù)中切除部分硬腦膜和腦組織，為防止術(shù)后出現(xiàn)腦水腫，常規(guī)給予甘露醇脫水，所有患者均未出現(xiàn)明顯的腦水腫表現(xiàn)。術(shù)后是否給予激素沖擊治療仍有爭議。本研究中對于良性腫瘤給予激素沖擊減輕水腫，惡性腫瘤只給予營養(yǎng)神經(jīng)治療。術(shù)后7d評估患者早期視力恢復情況。術(shù)中行腦脊液鼻漏修補后，無需絕對臥床，所有患者在1周內(nèi)出院或行進一步放化療。術(shù)后給予鼻腔沖洗有利于鼻腔黏膜恢復，改善生活質(zhì)量，術(shù)后1、3、6個月行CT、MRI檢查評估是否有腫瘤復發(fā)。

3.7 病理類型 多種類型的顱底病變及腫瘤可壓迫視神經(jīng)引起視力喪失，如視神經(jīng)鞘腦膜瘤、骨異常增生癥、內(nèi)分泌性眼病、眶尖腫瘤、眼眶內(nèi)側(cè)腫瘤、黏液囊腫、先天性顱內(nèi)高壓、海綿竇腫瘤侵及視神經(jīng)、腦膜瘤、視神經(jīng)或眼眶炎癥等。本研究中1例乳腺癌顱底轉(zhuǎn)移并有廣泛的骨轉(zhuǎn)移，顱底病變壓迫雙側(cè)視神經(jīng)致雙側(cè)視力喪失，向患者及家屬交代相關(guān)手術(shù)情況后，患者及家屬強烈要求手術(shù)改善視力，手術(shù)后7d左側(cè)視力較快恢復，術(shù)后半年視力恢復至0.8，生活質(zhì)量明顯改善。1例鼻竇惡性黑色素瘤突入篩竇、蝶竇，壓迫視神經(jīng)引起視力下降，經(jīng)鼻內(nèi)鏡充分切除腫瘤并行視神經(jīng)減壓術(shù)，術(shù)后恢復良好，無并發(fā)癥，因患者家庭經(jīng)濟情況不良，放棄放化療。術(shù)后隨訪半年腫瘤無復發(fā)，視力恢復至1.0。

3.8 影響手術(shù)效果的因素 內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)能明顯改善壓迫性視神經(jīng)病患者的術(shù)后視力，但是有很多因素可影響視力改善的程度。2012年Carlson 等[34]的一項薈萃分析表明，視力損傷小、無視乳頭水腫、病變小、原發(fā)腫瘤切除充分、未侵及海綿竇、組織不致密、未侵及蛛網(wǎng)膜、切除充分等因素有利于術(shù)后視力改善。2014年Berhouma等[35]報道視神經(jīng)減壓治療非外傷性視神經(jīng)病的有效率為36.4%，本研究中隨訪半年后獲得穩(wěn)定視力改善的有效率為60%，其中1例患者為放療中出現(xiàn)視力喪失，1例患者放棄治療后死亡。本研究中1例蝶竇囊腫患者出現(xiàn)視力下降、眼瞼下垂，一直就診于眼科，行相關(guān)檢查未見異常，1個月后出現(xiàn)視力喪失后就診于我院給予手術(shù)治療，眼瞼下垂恢復，視力喪失無恢復。可見手術(shù)治療應(yīng)早期進行才能獲得更好的效果。本組患者能獲得較好的視力恢復主要是由于：①手術(shù)中采用大號金剛砂磨鉆，同時水泵沖水磨除視神經(jīng)表面骨質(zhì)，減少了術(shù)中操作對視神經(jīng)的損傷；②收住院后積極安排手術(shù)，使患者早期接受手術(shù)治療，也有利于視力的恢復；③手術(shù)過程大多采用“兩人四手”操作，視野暴露充分，能清楚辨認視神經(jīng)及相關(guān)結(jié)構(gòu)。

本研究的初步經(jīng)驗表明，經(jīng)鼻內(nèi)鏡侵襲入路避免了行開顱手術(shù)，不僅能切除腫瘤，而且可同時行視神經(jīng)減壓，同時還具有安全、有效、縮短住院時間、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，如果能盡早行視神經(jīng)減壓術(shù)不僅能降低手術(shù)難度，而且更有利于術(shù)后視力的恢復。術(shù)前行CT檢查后進行體積重建，能夠幫助術(shù)者詳細了解病變情況，準確判斷視神經(jīng)管位置。但是，由于此類病變的發(fā)病率低，本研究中收錄的病例數(shù)有限，隨訪時間較短，還需進一步進行大樣本長期隨訪研究，以獲得更有效的臨床證據(jù)。

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Endoscopic optic nerve decompression for nontraumatic compressive optic neuropathy

REN Cheng-long, WANG Xiao-lu*, SHAN Xi-zheng
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, General Hospital of People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China
*< class="emphasis_italic">Corresponding author, E-mail: wxl13341050@163.com

, E-mail: wxl13341050@163.com
This work was supported by the Nursery Foundation of the General Hospital of People's Armed Police Forces (WZ2010043)

ObjectiveTo describe the preliminary experience with endoscopic optic nerve decompression (EOND) for nontraumatic compressive optic neuropathies (NCONs).MethodsThe clinical data of 10 patients, male 5 and female 5, with a mean age of 44.3±5.1 years, who underwent EOND for visual loss (n=5) or visual deterioration (n=5) due to tumor compression in General Hospital of Armed Police Forces of China in the period from April 2013 to April 2014 were analyzed retrospectively. Preoperative and 6-month-postoperative clinical and imaging data of these patients were reviewed and analyzed.ResultsAmong 5 patients who lost light perception (including 2 patients with bilateral optic nerve compression) before operation, 4 of them showed visual improvement to different degrees on the 7th day after operation (with improvement of bilateral visual acuity). The other 5 patients with visual impairment before operation recovered their visual acuity to different extent after the operation. All of the patients had no obvious post-operative complications.ConclusionEOND is a safe, effective, and minimally invasive surgical technique affording recovery of visual function to NCON patients.

blindness; skull base neoplasms; optic nerve decompression

R739.41；R774.6

A

0577-7402(2015)11-0915-06

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.11.12

2015-06-03；

2015-08-17)

(責任編輯：李恩江)

武警總醫(yī)院苗圃基金(WZ2010043)

任成龍，碩士研究生。主要從事耳鼻咽喉科疾病的基礎(chǔ)與臨床研究

100039 北京 武警總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(任成龍、王小路、單希征)

王小路，E-mail：wxl13341050@163.com