劉立恒，易軍

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，武漢 430022；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院精神科，武漢 430077)

氨磺必利聯(lián)合舍曲林治療伴強(qiáng)迫癥狀的精神分裂癥42例

劉立恒1，易軍2

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，武漢 430022；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院精神科，武漢 430077)

目的 觀察氨磺必利聯(lián)合舍曲林治療伴強(qiáng)迫癥狀的精神分裂癥的療效與安全性。方法 將92例伴強(qiáng)迫癥狀的精神分裂癥患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，各46例。治療組口服氨磺必利片，起始劑量200 mg·d-1，兩周內(nèi)增加到治療劑量(600～1 000 mg·d-1)，平均(797.62±188.10) mg·d-1；對(duì)照組口服利培酮片，起始劑量1 mg·d-1，兩周內(nèi)增加到治療劑量(4～6 mg·d-1)，平均(4.19±1.87) mg·d-1。兩組在上述基礎(chǔ)上聯(lián)用舍曲林片，起始劑量50 mg·d-1，兩周內(nèi)增加到治療劑量(100～200 mg·d-1)，治療組平均(160.71±22.62) mg·d-1，對(duì)照組(161.90±23.38) mg·d-1。藥物具體劑量由醫(yī)生根據(jù)患者臨床狀況酌情決定，調(diào)整過(guò)程中如出現(xiàn)失眠、煩躁等可給予氯硝西泮、苯海索或普萘洛爾，不添加新的抗精神病藥物及抗強(qiáng)迫癥藥物。觀察12周。治療前及治療第4，8，12周末采用陽(yáng)性和陰性癥狀量表(PANSS)、耶魯-布朗強(qiáng)迫量表(Y-BOCS)、治療中需處理的不良反應(yīng)癥狀量表(TESS)評(píng)定療效和不良反應(yīng)。結(jié)果 治療過(guò)程中，兩組各脫落4例，脫落率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療12周末，治療組精神病性癥狀有效率65.9%，對(duì)照組有效率63.6%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組強(qiáng)迫癥狀有效率(77.3%)高于對(duì)照組(有效率52.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療后兩組組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)PANSS總分、Y-BOCS總分及各因子分隨時(shí)間延長(zhǎng)下降趨勢(shì)明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組間PANSS總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組Y-BOCS總分及各因子分減少較對(duì)照組明顯，兩組第8，12周末比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。結(jié)論 氨磺必利聯(lián)合舍曲林治療伴強(qiáng)迫癥狀的精神分裂癥效果顯著。

氨磺必利；舍曲林；利培酮；精神分裂癥；強(qiáng)迫癥狀

精神分裂癥患者具有較高的終身共病強(qiáng)迫癥狀風(fēng)險(xiǎn)。最近的流行病學(xué)調(diào)查顯示，約12%精神分裂癥患者符合強(qiáng)迫障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，近25%精神分裂癥患者合并強(qiáng)迫癥狀[1-3]。共病強(qiáng)迫癥狀的精神分裂癥患者陽(yáng)性和陰性癥狀更明顯[4]，社會(huì)功能往往減退明顯，需較高的治療費(fèi)用，社會(huì)和職業(yè)康復(fù)困難，預(yù)后較差。目前，氨磺必利聯(lián)合舍曲林治療伴強(qiáng)迫癥狀的精神分裂癥筆者未見(jiàn)報(bào)道。2012年7月～2013年7月，筆者采用氨磺必利聯(lián)合舍曲林治療伴強(qiáng)迫癥狀的精神分裂癥，并進(jìn)行為期12周的對(duì)照研究，觀察其療效與安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心住院患者，入組標(biāo)準(zhǔn)：符合《美國(guó)診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4 版(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Ⅳ，DSM-Ⅳ)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，入組前陽(yáng)性和陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)總分>60分，且耶魯-布朗強(qiáng)迫量表(the Yale-Brown obsessive compulsive scale，Y-BOCS)總分>8分；排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；②嚴(yán)重軀體疾病如糖尿病、高血壓、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。虎埏@著心電圖異常，尤其QTc>450 ms；④妊娠、計(jì)劃妊娠或哺乳期的女性。共入組92例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各46例。治療組男25例，女21例；年齡18～59歲，平均(27.50±8.95)歲；病程1～22年，平均(4.51±2.37)年。對(duì)照組男26例，女20例；年齡19～57歲，平均(25.87±8.58)歲；病程1～24年，平均(4.37±2.52)年。兩組性別、年齡、病程、治療前PANSS總分、Y-BOCS總分及因子分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 入組病例均停藥進(jìn)行1周藥物清洗，治療組口服氨磺必利片(商品名：帕可，齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20113231，規(guī)格：每片0.2 g)，起始劑量200 mg·d-1，兩周內(nèi)增加到治療劑量(600～1 000 mg·d-1)，平均(797.62±188.10) mg·d-1；對(duì)照組口服利培酮片(商品名：維思通，西安楊森制藥有限公司生產(chǎn)， 批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20010309，規(guī)格：每片1 mg)，起始劑量1 mg·d-1，兩周內(nèi)增加到治療劑量(4～6 mg·d-1)，平均(4.19±1.87) mg·d-1。兩組在上述基礎(chǔ)上聯(lián)用舍曲林片(商品名：左洛復(fù)，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)， 批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10980141，規(guī)格：每片50 mg)，起始劑量50 mg·d-1，兩周內(nèi)增加到治療劑量(100～200 mg·d-1)，平均劑量治療組(160.71±22.62) mg·d-1，對(duì)照組(161.90±23.38) mg·d-1，觀察12周。藥物具體劑量由醫(yī)生根據(jù)患者臨床狀況酌情決定，調(diào)整過(guò)程中如出現(xiàn)失眠、煩躁等可給予氯硝西泮、苯海索或普萘洛爾，不允許添加新的抗精神病藥物及抗強(qiáng)迫癥藥物。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 于治療前及治療第4，8，12周末由兩名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的高年資主治醫(yī)師獨(dú)立采用PANSS評(píng)定精神癥狀，Y-BOCS評(píng)定強(qiáng)迫癥狀，一致性檢測(cè)Kappa值=0.86。PANSS及Y-BOCS減分率≥75%為基本痊愈，減分率50%～<75%為顯著進(jìn)步，減分率25%～<50%為進(jìn)步，減分率<25%為無(wú)效。進(jìn)步以上為有效。采用治療中需處理的不良反應(yīng)癥狀量表(treatment emergent symptom scale，TESS)評(píng)定安全性。并于治療前后檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能及心電圖。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前資料 見(jiàn)表1。治療期間，治療組因家庭經(jīng)濟(jì)困難和心動(dòng)過(guò)緩脫落4例，對(duì)照組因錐體外系不良反應(yīng)和體質(zhì)量增加脫落4例。兩組脫落率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅作不良反應(yīng)分析。

2.2 療效 治療12周末，精神病性癥狀療效：治療組基本痊愈9例，顯著進(jìn)步11例，進(jìn)步9例，無(wú)效15例，有效率65.9%；對(duì)照組基本痊愈7例，顯著進(jìn)步12例，進(jìn)步9例，無(wú)效16例，有效率63.6%。兩組療效經(jīng)Ridit分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=0.627，P=0.534)。強(qiáng)迫癥狀療效：治療組基本痊愈10例，顯著進(jìn)步13例，進(jìn)步10例，無(wú)效9例，有效率77.3%；對(duì)照組基本痊愈4例，顯著進(jìn)步12例，進(jìn)步7例，無(wú)效21例，有效率52.3%。兩組療效經(jīng)Ridit分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=3.359，P=0.002)。

2.3 PANSS和Y-BOCS評(píng)分 治療后兩組組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)PANSS總分、Y-BOCS總分及各因子分隨時(shí)間延長(zhǎng)下降趨勢(shì)明顯，經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組時(shí)間趨勢(shì)均顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組間PANSS總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組Y-BOCS總分及各因子分減少較對(duì)照組明顯，兩組第8，12周末比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組時(shí)間趨勢(shì)均顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

組別例數(shù)性別男性女性年齡/歲病程/年P(guān)ANSS總分Y?BOCS總分強(qiáng)迫行為強(qiáng)迫思維分治療組44242027．50±8．954．51±2．3790．67±11．4820．38±5．3110．45±3．369．93±3．29對(duì)照組44251925．87±8．584．37±2．5290．24±11．9720．26±4．1310．17±3．0910．10±3．24t值/χ2值0．0460．9190．1870．1680．1150．4060．234P值0．830．3610．8520．8670．9090．6860．815

2.4 兩組治療后TESS評(píng)分 治療12周末，治療組總不良反應(yīng)發(fā)生率28.3%(13例)，對(duì)照組43.5%(20例)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組體質(zhì)量增加發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

強(qiáng)迫癥和精神分裂癥共病可能與它們相似的神經(jīng)通路有關(guān)。研究表明，強(qiáng)迫癥的神經(jīng)通路發(fā)生在前額葉皮質(zhì)的前額區(qū)，投射到尾狀核的腹內(nèi)側(cè)區(qū)，然后到蒼白球，其次是丘腦的腹前部和背內(nèi)側(cè)區(qū)然后回皮質(zhì)；精神分裂癥的神經(jīng)通路在背外側(cè)前額葉皮質(zhì)出現(xiàn)，投射到尾狀核的背外側(cè)區(qū)，然后到蒼白球，其次是丘腦的腹前部和背內(nèi)側(cè)區(qū)，然后回外側(cè)前額葉皮質(zhì)[5]。強(qiáng)迫癥和精神分裂癥均涉及5-羥色胺能和多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，且兩者神經(jīng)通路的神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)顯著重疊，這可能是兩種疾病之間共病的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)[6]。

本研究結(jié)果顯示，治療組與對(duì)照組在精神分裂癥狀方面的改善均非常明顯，但在強(qiáng)迫癥狀方面治療組較對(duì)照組改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

近年來(lái)，關(guān)于非典型精神病藥物在治療過(guò)程中誘導(dǎo)強(qiáng)迫癥狀的討論越來(lái)越多，強(qiáng)迫癥患者的多巴胺在前額葉皮質(zhì)和紋狀體增加，而5-羥色胺再攝取抑制藥通過(guò)激動(dòng)5-HT2A受體抑制紋狀體多巴胺活性改善強(qiáng)迫癥狀[7]。非典型抗精神病藥物通過(guò)拮抗5HT2A受體使多巴胺系統(tǒng)脫抑制釋放可能誘導(dǎo)強(qiáng)迫癥狀[8]。

氨磺必利作用機(jī)制獨(dú)特，其選擇性地結(jié)合多巴胺D2和D3受體，而對(duì)5-羥色胺、α腎上腺素能、組胺或毒蕈堿受體缺乏親和力[9]。正電子發(fā)射斷層掃描研究氨磺必利治療的患者中，未發(fā)現(xiàn)顯著的5-HT2A受體結(jié)合[10]。因此，氨磺必利與5-羥色胺再攝取抑制藥舍曲林合用，通過(guò)多巴胺D2、D3受體和5HT2A受體對(duì)多巴胺的雙重抑制作用，從而提高對(duì)強(qiáng)迫癥的治療作用。

表2 兩組患者治療前后PANSS和Y-BOCS評(píng)分比較分，

與本組治療前比較，*1P<0.01；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，*2P<0.01，*3P<0.05

表3 兩組不良反應(yīng)比較n=46，例次

本研究結(jié)果表明，氨磺必利合并舍曲林在抗強(qiáng)迫癥狀方面的作用明顯優(yōu)于利培酮合并舍曲林，可作為伴有強(qiáng)迫癥狀的精神分裂癥治療的優(yōu)選治療方案。當(dāng)然，本研究觀察時(shí)間較短，病例樣本較小，未采取雙盲對(duì)照研究，尚需長(zhǎng)期及大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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DOI 10.3870/yydb.2015.07.017

2014-08-20

2014-09-25

劉立恒(1982-)，女，湖北襄陽(yáng)人，主治醫(yī)師，碩士，研究方向：臨床精神病學(xué)。電話：027-59372296，E-mail：liuliheng1983@163.com。

易軍(1963-)，男，湖北武漢人，主治醫(yī)師，從事臨床精神醫(yī)學(xué)研究。E-mail：13971302019@163.com。

R971.4；R749.3

B

1004-0781(2015)07-0906-04