江鳳林

前不久，有位朋友問我：他心里老覺得不踏實，總是心慌、胸悶、力不從心，這是怎么回事呢？

壞了，他可能患上了一種比較常見的心臟疾病——心房顫動。

那么，何為心房顫動呢？心房顫動是指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的心房顫動波，簡稱房顫。房顫是臨床中最常見的心律失常之一，被世界著名心臟病專家Braunwald稱為21世紀心血管醫(yī)師面臨的最后戰(zhàn)場。

近幾十年來，隨著人口老齡化及心血管疾病發(fā)病率的增加，房顫的發(fā)病率呈增長趨勢，我國房顫總患病率已達0.77%。房顫是引發(fā)腦卒中的重要因素，它使腦卒中的風險提高5倍，而由房顫引發(fā)的腦卒中，其致死、致殘率更高，在首次發(fā)作后一年內的死亡率高達50%。我國目前有800多萬房顫患者正面臨卒中的危險，且房顫患者的數(shù)量還在逐年增加。采取適當?shù)念A防措施，可使卒中風險大大降低，口服抗凝藥物則是首選的預防手段。目前已有多種口服抗凝藥物應用于臨床，如華法林、達比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。

——老牌抗凝藥物：華法林——

六十余年以來，華法林一直廣泛應用于臨床，在房顫患者缺血性卒中的預防中一直發(fā)揮著重要作用，是目前應用最廣泛的口服抗凝藥。華法林為雙香豆素衍生物，本品通過與維生素K競爭羧化酶，阻礙凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的激活等機制達到抗凝作用，對已經形成的凝血因子無作用，故起效緩慢，且體外無抗凝作用。華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4～5天后達到，停藥5～7天后其抗凝作用才完全消失。

華法林有許多優(yōu)點，如抗凝療效確切，價格低廉，適合百姓人家；但卻也存在一些缺點，如其抗凝作用會受到一些藥物、食物的干擾，需要經常抽血化驗。根據(jù)凝血狀態(tài)，隨時調整華法令的用量，而評價的最好指標就是國際標準化比值（即INR）。INR過高（大于3.0），表明華法林的用量過大，會引起牙齦、鼻子等部位的出血，嚴重的還有顱內出血，甚至會危及生命；若INR過低（小于2.0），則表明用量不足，起不到抗凝的作用，發(fā)生腦血栓等的風險沒有降低。因此，服用華法林抗凝還是很有講究的。

服藥方法：運用華法林治療時應從較低劑量（如1片/天）開始。初始劑量治療國際標準化比值（INR）不達標時，可按照半片/天的幅度逐漸遞增并連續(xù)檢測INR，直至其達到目標值。特殊人群（如老年人、體質虛弱、營養(yǎng)不良、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進行手術治療）應從更低劑量（如半片/天）開始用藥。

INR的監(jiān)測頻度：初期至少應每3～5日檢測一次INR，使之維持在2～3之間，對于高齡（≥75歲）患者，INR維持在1.6～2.5即可，達標后每4周檢測一次。

華法林的禁忌證：知曉藥物的禁忌證十分重要，華法林的禁忌證為圍手術期（含眼科與口腔科手術）禁用，有明顯肝腎功能損害、中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）、凝血功能障礙伴有出血傾向、活動性消化性潰瘍患者禁用。

華法林的不良反應：服用過量的華法林可引起出血，多數(shù)出現(xiàn)牙齦出血、流鼻血、眼球結膜下出血、皮下瘀斑或者血腫、月經出血量多、鏡下或肉眼血尿等。極少數(shù)可出現(xiàn)腹腔出血，腦出血等嚴重出血。根據(jù)INR的水平，及時調整華法林用量，可減少甚至避免上述不良反應的出現(xiàn)。

——新型口服抗凝藥物——

新型口服抗凝藥物具有用法簡便、藥代動力學特性穩(wěn)定、不需要常規(guī)監(jiān)測凝血指標、藥物作用較少受食物和其他藥物影響等優(yōu)點。已經應用于臨床的此類新藥有如下幾種。

達比加群酯：一種直接凝血酶抑制劑，作用于凝血酶（即IIa因子）發(fā)揮抗凝療效。無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能。高齡（≥75歲）、腎功能減退、體質虛弱以及存在其他出血高危因素者需減小劑量并加強監(jiān)測。產自德國的達比加群酯（泰比全）已向全球推廣，口號很響亮：房顫卒中預防，從此簡便卓越。

利伐沙班：對游離型和結合型Xa因子以及凝血酶原酶復合物均有強效的抑制作用，因而有顯著的抗凝療效?，F(xiàn)有證據(jù)表明：利伐沙班在預防非瓣膜性房顫患者血栓栓塞事件方面的療效不劣于、甚至優(yōu)于華法林，且具有更好的安全性。利伐沙班（拜瑞妥）很受關注，2年前就出了個“利伐沙班臨床應用中國專家建議”，刊發(fā)在國內權威雜志《中華內科雜志》上，旨在幫助我國廣大臨床工作者合理規(guī)范使用利伐沙班。

阿哌沙班：是一種直接Xa因子抑制劑。與調整劑量的華法林相比，阿哌沙班能夠更為有效地降低卒中或體循環(huán)血栓發(fā)生率與出血事件危險性，并降低全因死亡率。

新型口服抗凝藥物雖優(yōu)點多多，可缺點也很突出，就是費用太高，高出華法林幾十倍，嚴重影響其在普通病患者中的推廣應用。

——特殊人群的抗凝治療——

圍手術期：正在接受華法林治療的房顫患者在手術或介入性操作前需暫時停藥，并應用肝素過渡性治療。若非急診手術，一般需要在術前5天左右停用華法林，使INR降低至1.5以下。若INR>1.5但患者需要及早手術，可予患者口服1～2mg維生素K，使INR盡快恢復正常。

穩(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾?。悍款澔颊吆喜⑸鲜黾膊r，建議此類患者僅服用華法林抗凝治療。

急性缺血性卒中：常作為房顫患者的首發(fā)表現(xiàn)，且心源性卒中后的最初2周內卒中復發(fā)的風險最高，然而在卒中急性期進行抗凝治療將會增加顱內出血或梗死后出血的風險，因此不推薦為發(fā)病2周以內的缺血性卒中患者進行抗栓治療。發(fā)病2周以后若無禁忌證應開始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。

總之，近年來房顫的住院治療及治療費用猛增，房顫已對社會造成嚴重的經濟負擔，房顫的抗凝治療對于改善患者預后進而減輕與之相關的社會經濟和家庭負擔具有重要意義，日益受到高度重視。雖然多種新型口服抗凝藥物已經面世數(shù)年，即便有很多優(yōu)點，目前在我國也無法取代華法林在房顫患者抗凝治療中的地位，即使后者也有不少缺點。