許明星，鄭傳東，付 強，廖紅兵

(成都市第三人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610031)

右美托咪定在非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)中的應(yīng)用

許明星，鄭傳東，付 強，廖紅兵

(成都市第三人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610031)

目的 探討右美托咪定在非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG) 中的應(yīng)用價值，尤其是對心肌的影響。方法 選擇擇期行OPCABG 患者96 例，按隨機數(shù)字表法分為對照組(C組)和右美托咪定組(D組)各48例。兩組麻醉誘導(dǎo)用藥和方式相同，D組輔助應(yīng)用右美托咪定，C組靜脈泵注等量生理鹽水。比較兩組手術(shù)時間、出血量以及麻醉開始前(T0)、插管后2 min(T1)、手術(shù)切皮后(T2)、劈胸骨后(T3)、阻斷冠狀動脈開始搭橋時(T4)、冠狀動脈旁路移植結(jié)束即刻(T5)、冠狀動脈旁路移植后8 h(T6)、24 h(T7)的血流動力學(xué)指標和T0、T6、T7及冠狀動脈旁路移植結(jié)束后96 h(T8)血清心肌肌鈣蛋白 I(cTnI)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)的變化，記錄術(shù)中用藥量及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 兩組T2、T3時間點MAP均較T0升高，且D組低于C組(P< 0.05)；D組T1～T3時HR低于C組(P< 0.05)；D組T6～T7時間點 CK-MB和cTnI 濃度明顯低于C組(P< 0.05)；D組血管活性藥物用量及術(shù)后恢復(fù)時間均小于C組(P< 0.05)；兩組患者ICU住院時間、并發(fā)癥和死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)論 OPCABG患者全程靜脈使用右美托咪定，對心肌有一定的保護作用。

非體外循環(huán)；冠狀動脈旁路移植術(shù)；右美托咪定；肌鈣蛋白；心肌保護

對于高齡、慢性阻塞性肺疾病、肝腎功能不全、糖尿病、腦血管病史、凝血功能異常等高風(fēng)險患者，非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)較傳統(tǒng)的體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)更為安全[1]，但是由全身炎性反應(yīng)和缺血/再灌注損傷而導(dǎo)致的心肌損害仍難以避免。文獻報道右美托咪定具有潛在的心臟保護作用，可以降低患者圍術(shù)期心肌缺血和心肌梗死的發(fā)生率[2]。本研究擬觀察右美托咪定在非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)中的應(yīng)用價值，尤其是對心肌的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012～2014年在我院擇期OPCABG患者98例，年齡50～80歲，ASA分級Ⅱ～Ⅳ級，按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組(C組)和右美托咪定組(D組)各48例。排除標準：近期發(fā)生心肌梗塞的患者；非首次心臟手術(shù)或冠狀動脈介入治療術(shù)后的患者；合并心臟瓣膜疾病或先天性心臟病患者；嚴重糖尿病及過敏史、肝腎功能不全的患者；感染性心內(nèi)膜炎患者；退出標準：術(shù)中改用體外循環(huán)行冠狀動脈旁路移植術(shù)者。兩組患者性別、年齡、體重、ASA分級、術(shù)前射血分數(shù)(EF)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者及家屬均于術(shù)前簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 麻醉方法 患者進入手術(shù)室后，開放外周靜脈，監(jiān)測血壓 (NIBP)、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓 (PetCO2)和麻醉氣體濃度，面罩吸氧，D組患者應(yīng)用右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)靜脈注射，10 min內(nèi)給予負荷劑量0.5 μg/kg，隨后再以0.2 μg/(kg·h)的速度由微量輸液泵靜脈注射至術(shù)畢；而對照組術(shù)中以同樣的方式靜脈泵注等量的生理鹽水。所有手術(shù)均由我院同一組心外科醫(yī)生操作。

麻醉誘導(dǎo)采用舒芬太尼0.5～1 μg/kg、羅庫溴銨0.9 mg/kg、咪達唑侖0.1～0.2 mg/kg靜脈注射，2 min后明視插管，誘導(dǎo)后行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，放置Swan-Ganz導(dǎo)管，監(jiān)測血流動力學(xué)指標。兩組均使用丙泊酚、舒芬太尼、維庫溴銨維持。術(shù)畢帶氣管導(dǎo)管送ICU，待意識清醒、呼吸恢復(fù)、血液動力學(xué)穩(wěn)定后拔管送回病房。術(shù)前及術(shù)中不再使用其他心肌保護類藥物。

1.3 監(jiān)測指標 ①兩組患者麻醉時間、手術(shù)時間、搭橋支數(shù)、手術(shù)出血量；②兩組患者麻醉開始前(T0)，插管后2 min(T1)，手術(shù)切皮后(T2)、劈胸骨后(T3)、阻斷冠狀動脈開始搭橋時(T4)，冠狀動脈旁路移植結(jié)束即刻(T5)及冠狀動脈旁路移植后8 h(T6)、24 h(T7)的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心臟射血指數(shù)(CI)；③血漿心肌損傷生化指標檢測：分別于T0、T6、T7及冠狀動脈房旁路移植結(jié)束后96h抽取中心靜脈血，檢測血清心肌肌鈣蛋白 I(cTnI)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)的變化。④兩組術(shù)中麻醉藥用量、24小時內(nèi)血管活性藥物總量、蘇醒時間、拔管時間、ICU停留時間、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥及死亡的例數(shù)。⑤術(shù)后28天兩組復(fù)查心臟彩超結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用 SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用兩獨立樣本t檢驗、方差分析或非參數(shù)分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時點血流動力學(xué)指標比較 兩組患者T2、T3時點MAP均高于T0時點，且D組低于C組；D組T1、T2時點HR較T0降低，C組在T3時點較T0升高，且D組T1～T3時點低于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。兩組各時點CI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，但T6、T7時點均明顯高于T1，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組各時點血液動力學(xué)比較

*與術(shù)前比較，P< 0.05；▲與C組比較，P< 0.05

2.2 兩組心肌損傷生化指標變化 兩組患者T6～T8時點cTnI、CK-MB均較術(shù)前升高，且D組T6～T8時點低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表3。

2.3 兩組手術(shù)相關(guān)情況的比較 兩組患者麻醉時間、手術(shù)時間、搭橋支數(shù)、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)；D組患者術(shù)中丙泊酚和舒芬太尼的用量少于C組(P< 0.01)，見表4。

2.4 兩組術(shù)后相關(guān)情況的比較 D組蘇醒時間、拔管時間均短于C組；兩組ICU住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；D組患者術(shù)后24小時血管活性藥物多巴胺的使用量明顯減少；C組有2例患者出現(xiàn)術(shù)后心功能不全，D組有1例患者術(shù)后心功能不全，1例腎功能不全，這4名患者ICU住院時間均超過72小時。術(shù)后28天復(fù)查B超，兩組患者心功能組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。兩組患者均未出現(xiàn)死亡病例。

表3 兩組心肌損傷生化指標比較

*與術(shù)前比較，P< 0.05；▲與C組比較，P< 0.05

表4 兩組手術(shù)相關(guān)情況的比較

表5 兩組術(shù)后恢復(fù)情況的比較

3 討論

心肌缺血/再灌注損傷作用機制包括炎性反應(yīng)、能量代謝障礙、細胞凋亡、鈣離子超載和活性氧的大量產(chǎn)生等[3]。冠脈搭橋手術(shù)由于冠狀動脈血管的阻斷、吻合、開放，會造成典型的心肌缺血/再灌注損傷，因此心肌保護必不可少。

右美托咪定具有多種生物學(xué)效應(yīng)，如通過不同亞型的α2-腎上腺素能受體產(chǎn)生舒張或收縮血管效應(yīng)[4]，增強迷走神經(jīng)興奮性使心肌氧耗降低[5]。研究顯示，右美托咪定預(yù)處理可上調(diào)缺血/再灌注損傷大鼠心肌細胞的Bel-2(B細胞淋巴瘤/白血病-2原癌基因)mRNA和蛋白表達，減少心肌細胞凋亡[6]；同時降低血漿中TNF-α、IL-6等細胞因子。右美托咪定還參與線粒體膜上ATP敏感性鉀通道(mitoKATP)激活和抑制線粒體滲透性轉(zhuǎn)換孔(mPTP)開放[7，8]，因此右美托咪定參與多種機制的缺血/再灌注損傷的心肌保護。

本研究的兩組患者在切皮后、劈胸骨后血壓均明顯升高，其中C組上升更為明顯；同時在T1～T3時C組的心率也明顯高于D組，疼痛所導(dǎo)致的心率加快和血壓升高顯然不利于冠心病患者的心肌保護，而右美托咪定持續(xù)輸注對接受心臟手術(shù)的患者可起到良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用[9]，可有效降低強烈疼痛刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)。兩組患者在T6后CI有明顯升高，以T6最為明顯，表明手術(shù)后冠狀動脈的血供增加，心肌缺血得到改善，心臟射血功能有明顯提高；同時CI的升高也可能與術(shù)后血管活性藥物的使用等因素有關(guān)。右美托咪定組患者術(shù)后24 h血管活性藥物的使用總量明顯少于對照組，提示該組患者術(shù)中心肌缺血/再灌注損傷程度可能比對照組輕，心功能受損較小。兩組患者術(shù)后T6、T7時點CI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與對照組使用了較大劑量的血管活性藥物有關(guān)。

CK-MB 是心肌細胞特有的，具有高度敏感性和特異性的心肌損傷標志物，cTnI則是心肌細胞損傷診斷特異性和敏感性最高的“金指標”之一，因此我們選用這兩種指標評價右美托咪定的心肌保護作用。兩者患者在T6、T7、T8時點各項指標較麻醉前顯著升高，說明非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植患者術(shù)后均存在不同程度的心肌損傷，但右美托咪定組在T6、T7、T8時點血清CK-MB和cTnl濃度明顯低于對照組，提示右美托咪定組患者心肌細胞炎癥反應(yīng)的程度以及心肌損傷均比對照組輕，表明右美托咪定對心肌有一定的保護作用，這與以往關(guān)于右美托咪定心肌保護的動物實驗結(jié)果相符[9]。

兩組患者的麻醉時間和手術(shù)時間相近，但右美托咪定組患者術(shù)中丙泊酚和舒芬太尼的用量顯著少于對照組，這可能與右美托咪定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用以及與全麻藥的協(xié)同作用有關(guān)[10，11]。右美托咪定組在蘇醒時間、拔管時間等指標上均少于對照組，可能與該組患者丙泊酚和舒芬太尼術(shù)中用藥總量減少有關(guān)。

兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較，右美托咪定組ICU住院時間、嚴重并發(fā)癥或死亡的病例數(shù)、術(shù)后28天彩超顯示的LVEF，均未顯示出相對優(yōu)勢，由于心功能的保護是一個非常復(fù)雜的多因素問題，受到患者心肌缺血/再灌注時間、手術(shù)方式和效果、麻醉方法和麻醉藥物、患者年齡和康復(fù)能力等多因素影響，因此本研究顯示右美托咪定對心臟病患者術(shù)后嚴重并發(fā)癥和生存率的影響并不明顯。

綜上所述，右美托咪定在非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植手術(shù)期間可維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，降低血清CTnI、CK-MB的濃度，對缺血心肌具有一定的保護作用。

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Application of dexmedetomidine in the off-pump coronary artery bypass grafting

XU Ming-xing，ZHENG Chuan-dong，F(xiàn)U Qiang，LIAO Hong-bing

(Department of Anesthesiology，The Third People’s Hospital of Chengdu，Chengdu 610031，China)

ZHENGChuan-dong

Objective To observe the application values，especially the effect of myocardial preservation，of dexmedetomidine in off-pump coronary artery bypass grafting (OPCABG).Methods Ninety-six patients were randomly divided into control group (group C) and dexmedetomidine group (group D)，48 in each group.The medications and methods of anesthesia induction in the two groups were identical.The group D was administrated with dexmedetomidine while the group C was applied with the same volume of saline.The operative time and intraoperative blood loss were compared between the two groups.Furthermore，hemodynamics before start of anesthesia (T0)，after 2 min of intubation tube (T1)，after skin incision (T2)，after sternotomy (T3)，at the beginning of bypass surgery for interrupted coronary artery (T4)，at the end of coronary bypass grafting (T5)，after 8 h (T6) and 24 h (T7) of the operation were observed.Meanwhile，changes of serum cardiac troponin I (cTn I) and creatine kinase isoenzyme (CK-MB) at T0，T6，T7and 96 h (T8) after the operation were also observed.The amount of drugs used and postoperative recovery were recorded.Results The mean artery pressure (MAP) was significantly higher at T2and T3when compared to T0in the both groups.The MAP was higher in the group C than that in the group D (P< 0.05).The heart rate at T1，T2and T3in the group D was significantly lower than that in the group C (P< 0.05).Serum levels of CK-MB and cTn I at T6，T7 and T8in the group D was significantly lower than that in the group C (P< 0.05).There were less medication and faster postoperative recovery in the group D when compared to that in the group C.No significant differences in hospitalization time in ICU，complications and mortality were found between the two groups.Conclusion Dexmedetomidine administration for patients during OPCABG has a myocardial protective effect.

Off-pump；Coronary artery bypass graft；Dexmedetomidine；cTn I；Myocardial Preservation

鄭傳東

R614.2+4

A

1672-6170(2015)04-0086-04

2014-12-10；

2015-03-24)