王 東，劉 競(jìng)，李利軍，包安竹，田雪梅，胡云霞，金 剛，李祥奎，黃小波，邱明星

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院泌尿外科，四川成都 610072)

·臨床研究·

機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)治療泌尿外科疾病的臨床效果

王 東，劉 競(jìng)，李利軍，包安竹，田雪梅，胡云霞，金 剛，李祥奎，黃小波，邱明星

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院泌尿外科，四川成都 610072)

目的 對(duì)比分析部分泌尿外科疾病應(yīng)用機(jī)器人輔助技術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療的效果, 初步總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn), 擴(kuò)大機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科疾病的應(yīng)用范圍。方法 2014年9月至2015年1月，總計(jì)155例患者納入研究范圍，包括膀胱癌(43例)、前列腺癌(51例)、腎腫瘤(37例)、腎上腺腫瘤(13例)、腎盂輸尿管連接部狹窄(11例)。其中，機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)治療泌尿系疾病79例，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)76例， 分別就手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后腸道通氣進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)等進(jìn)行比較。結(jié)果 兩組手術(shù)均獲成功，療效無(wú)差異。機(jī)器人組中，保留腎單位腎部分切除、腎盂輸尿管連接部成型、腎上腺占位切除手術(shù)時(shí)間明顯短于腹腔鏡組：(65.42±22.51) minvs.(92.63±13.20) min、(67.75±12.53) minvs. (90.35±18.53) min、(78.43±25.44) minvs. (95.43±28.23) min；膀胱癌根治、保留腎單位腎部分切除、腎盂輸尿管連接部成型術(shù)中出血量明顯少于腹腔鏡組：(185.33±88.35) mLvs. (270.58±102.83) mL、(64.54±20.44) mLvs. (120.41±45.13)、(39.34±19.41) mLvs. (63.51±21.25) mL；前列腺癌根治、膀胱癌根治術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間明顯短于腹腔鏡組(d)：(2.52±0.84)/(4.53±1.85)、(4.02±1.33)/(5.21±1.52)；前列腺癌根治、腎盂輸尿管連接部成型術(shù)后住院日明顯少于腹腔鏡組：(7.12±2.20) dvs. (18.01±4.01) d、(8.53±4.54) dvs. (10.53±3.22) d；前列腺癌根治手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于腹腔鏡組：(162.31±21.03) minvs. (130.23±30.21) min。結(jié)論 機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于泌尿外科疾病，解剖精細(xì)、重建精準(zhǔn)，且損傷小、痛苦少、康復(fù)快、住院時(shí)間短。隨著不斷訓(xùn)練、技術(shù)熟練水平的提高及相關(guān)操作器械的更新, 部分手術(shù)時(shí)間的縮短不容置疑, 將為泌尿外科疾病治療提供更好的平臺(tái)。

泌尿外科疾??；機(jī)器人；da vinci 外科手術(shù)系統(tǒng)；腹腔鏡

腹腔鏡技術(shù)是目前外科最為推崇的微創(chuàng)治療手段之一，20世紀(jì)90年代以后,被廣泛應(yīng)用于各種泌尿外科手術(shù)。達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)(da Vinci surgical system)是21世紀(jì)微創(chuàng)外科技術(shù)、遠(yuǎn)程遙控手術(shù)技術(shù)的革命性標(biāo)志，代表了當(dāng)今世界最先進(jìn)的外科醫(yī)療技術(shù)，是目前廣泛應(yīng)用于全球的一種智能化手術(shù)平臺(tái)，適合泌尿外科等的微創(chuàng)手術(shù)。傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)因其操作難度高、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，一定程度上限制了它在臨床中的應(yīng)用。與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)更易于操作，可明顯降低手術(shù)難度，縮短學(xué)習(xí)曲線。為初步探討達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療泌尿外科疾病的臨床應(yīng)用價(jià)值，筆者2014年09月至2015年01月分別采用機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療部分泌尿外科疾病總計(jì)155例，現(xiàn)將初步體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 155例患者分為機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)組(機(jī)器人組)79例，男70例，女9例，年齡19～85歲，平均(48.0±27.3)歲；傳統(tǒng)腹腔鏡組(腹腔鏡組)76例，男68例，女8例，年齡18～74歲，平均(46.3±19.4)歲。膀胱癌根治性切除+回腸原位新膀胱術(shù)43例，其中，機(jī)器人組/腹腔鏡組(下同)為 22例/21例，術(shù)前腫瘤活檢病理為浸潤(rùn)性或高危的非肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌，術(shù)前檢查均未發(fā)現(xiàn)有其他鄰近臟器浸潤(rùn)、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，臨床分期均低于T3N0M0。前列腺癌根治術(shù)51例(27例/24例)，術(shù)前均行超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢，病理證實(shí)為前列腺腺癌；Gleason評(píng)分4～6分者32例，7分者15例，8～9分者4例，術(shù)前盆腔MRI均示腫瘤局限于前列腺包膜內(nèi)，盆腔淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯腫大，全身骨掃描未見(jiàn)明確轉(zhuǎn)移病灶。前列腺體積19.8～177.9 mL，平均(51.9±43.7)mL。術(shù)前血清 總前列腺特異性抗原(total prostate specific antigen, tPSA) 0.2～79.2 ng/mL，平均(21.5±14.7)ng/mL，術(shù)前未接受其他治療，臨床分期均在T3N0M0以下。保留腎單位腎部分切除術(shù)19例(9例/10例)，均為健康體檢發(fā)現(xiàn)，無(wú)不適癥狀。術(shù)前影像學(xué)檢查(超聲、CT、MR)診斷為T(mén)2N0M0期以下，腫瘤位于左腎10例，右腎9例；其中位于腎上極8例，中極5例，下極6例，均呈外向型生長(zhǎng)。腫瘤直徑0.8～6.0 cm，平均 (3.9±1.8)cm，腎腫瘤包膜完整。腎盂輸尿管連接部狹窄成形術(shù)11例(5例/6例)，左側(cè)5例，右側(cè)6例。腎上腺占位切除術(shù)13例(7例/6例)，左側(cè)8例，右側(cè)5例；腫瘤直徑為1.8～6.4 cm, 平均(3.2±1.5)cm。腎癌根治性腎切除術(shù)18例(9例/9例)，左側(cè)10例，右側(cè)8例，均為局灶的臨床分期T1N0M0和T2N0M0期； 腫瘤直徑4.8～10.8 cm, 平均(7.5±2.7)cm， 無(wú)淋巴結(jié)、腎上腺及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)腎靜脈、下腔靜脈癌栓形成。

1.2 手術(shù)方法 兩組均采用靜脈復(fù)合麻醉，氣腹壓均為12～15 mmHg。 機(jī)器人組所有手術(shù)均采用經(jīng)腹腔途徑。上尿路手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，機(jī)器人鏡頭Trocar(12 mm)取臍旁或平臍患側(cè)腹直肌旁；距鏡頭孔8～10 cm、肋下2～3 cm為機(jī)械臂1(8 mm)；距鏡頭孔8～10 cm、上夾角15°、髂前上棘內(nèi)側(cè)2～3 cm為機(jī)械臂2(8 mm)；依據(jù)術(shù)者習(xí)慣使用機(jī)械臂3，如右側(cè)病變，需劍突下放置5 mm Trocar托舉肝臟(圖1A)。下尿路手術(shù)采用Trendelenburg體位，機(jī)器人鏡頭Trocar(12 mm)取臍或臍旁2～4 cm；鏡頭孔與雙側(cè)髂前上棘連線8～10 cm、夾角>120°處分別為機(jī)械臂1、2(8 mm)；2號(hào)臂偏上、距離8～10 cm為機(jī)械臂3(8 mm)；右髂前上棘內(nèi)側(cè)2指、鏡頭臂與1機(jī)械臂3連線中點(diǎn)外5 cm均為助手輔助孔12 mm Trocar(圖1B)。穿刺并成功建立氣腹后，準(zhǔn)備并完成機(jī)器人系統(tǒng)的對(duì)接。

腹腔鏡組，下尿路手術(shù)均采用經(jīng)腹途徑，頭低腳高位20～30°，雙上肢內(nèi)收，臀部墊高，髖關(guān)節(jié)稍外展、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，肩托固定。采用5孔法[1]：于臍下緣作1～1.5cm弧形切口，自切口氣腹針穿刺建立氣腹，置入12 mm Trocar為鏡頭孔，30°鏡頭監(jiān)視下分別于左右腹直肌旁臍下兩指及左右髂前上棘水平靠中線2～3 cm處穿刺置入12、12、5、5 mm Trocar，五孔呈扇形分布。上尿路手術(shù)均采用后腹腔途徑，健側(cè)臥位，抬高腰橋，三孔法：于腋后線肋緣下切開(kāi)皮膚1～1.5 cm(A孔)，以中彎鉗伸入鈍性分離肌肉層直至腰背筋膜, 示指伸入向前、上分別推開(kāi)腹、胸膜，置入自制球囊擴(kuò)張器，充氣400～600 mL保持2～3 min，于腋中線、髂嵴上方1 cm (B孔)、腋前線肋緣下分別切開(kāi)皮膚并在A孔手指引導(dǎo)下，分別穿刺放置12、 5 mm Trocar, A孔放置12 mm Trocar。B孔置入監(jiān)視鏡，A、C孔置入相應(yīng)手術(shù)器械。

圖1 上下尿路體位及穿刺點(diǎn)示意圖

A:上尿路體位;B:下尿路體位。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)均獲得成功, 無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放病例。A組機(jī)器人系統(tǒng)到位用時(shí)平均35 min，術(shù)中無(wú)Trocar移位、無(wú)機(jī)械故障發(fā)生。兩組相關(guān)參數(shù)見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)參數(shù) ±s)

3 討 論

人體解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性與傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)自身的局限性，復(fù)雜精細(xì)的微創(chuàng)手術(shù)傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)常顯困難。以信息技術(shù)為代表的多種技術(shù)突飛猛進(jìn)，機(jī)器人外科將微創(chuàng)外科的發(fā)展提升到前所未有的高度，達(dá)芬奇(da Vinci)外科手術(shù)系統(tǒng)是目前廣泛應(yīng)用于全球的一種智能化手術(shù)平臺(tái)，適合泌尿外科等進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。其明顯優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在：首先突破人眼局限，放大10倍以上的直視三維立體操作視野，術(shù)者自行調(diào)整鏡頭；其次突破人手局限，七自由度的腕式活動(dòng)機(jī)械手能在360°的空間下完成左右、前后、上下、旋轉(zhuǎn)、緊握等動(dòng)作，且濾除人手的疲勞顫抖，尤其是在狹窄的解剖區(qū)域中，比人手更靈活；這些特點(diǎn)有助于行精細(xì)解剖，精準(zhǔn)的吻合，從而減少創(chuàng)傷，縮短住院時(shí)間，有利于患者康復(fù)。泌尿外科因其器官位置深在，且重建手術(shù)復(fù)雜，故da Vinci機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可充分發(fā)揮其準(zhǔn)確顯露和精細(xì)重建的優(yōu)越性,術(shù)中可明顯降低重建縫合難度、縮短縫合時(shí)間、提高縫合質(zhì)量。目前在美國(guó)泌尿外科領(lǐng)域，有50%的患者選擇da Vinci機(jī)器人手術(shù)，國(guó)內(nèi)亦是泌尿外科手術(shù)例數(shù)最多。而其中應(yīng)用最廣泛、最成功的是前列腺癌根治術(shù)。靈活的機(jī)械臂在狹小的骨盆能最大限度減少前列腺附近神經(jīng)血管束、副交感神經(jīng)的損傷，更加精細(xì)的解剖易于保留神經(jīng)，保護(hù)控尿結(jié)構(gòu)，達(dá)到根治腫瘤、保留性功能和理想控尿的效果[2]。對(duì)于保留腎單位的腎部分切除術(shù)，機(jī)器人輔助技術(shù)能在更徹底、完整切除腎臟腫瘤同時(shí)，最大限度地保留正常腎臟組織，輕松實(shí)現(xiàn)腎臟深層髓質(zhì)和淺層皮質(zhì)的“雙層關(guān)閉”縫合，縮短熱缺血時(shí)間，最大限度保護(hù)腎功，是治療局限性腎腫瘤的重要方法[3]。

目前我們已經(jīng)開(kāi)展了以前列腺癌根治術(shù)為代表的腫瘤根治術(shù)、以腎盂輸尿管連接部狹窄離斷成形術(shù)為代表的修復(fù)重建手術(shù)、以及膀胱癌根治性切除+回腸原位新膀胱術(shù)、腎上腺占位切除術(shù)、腎切除等經(jīng)典手術(shù)。從實(shí)踐中得出一些初步體會(huì)。

首先，是體位、穿刺點(diǎn)定位、機(jī)器人系統(tǒng)的對(duì)接。在方法中，已經(jīng)描述了上下尿路不同手術(shù)的體位，如圖1A、1B所示。其中，鏡頭套管點(diǎn)與各機(jī)械臂套管點(diǎn)之間的距離至少應(yīng)保持在8～10 cm以上，這些點(diǎn)和手術(shù)區(qū)域的距離需保持至少10～20 cm，這將幫助機(jī)器人手術(shù)器械的活動(dòng)范圍達(dá)到最大限度并避免體外機(jī)械臂之間的相互碰撞。鏡頭套管點(diǎn)和手術(shù)區(qū)域的合適間距是10 cm，但20 cm的間距效果會(huì)更好。大于20 cm的間距，則視野太遠(yuǎn)可能致手術(shù)器械達(dá)不到手術(shù)區(qū)域。因此，實(shí)施手術(shù)前，須按照前述圖1A、1B所示的體位和穿刺點(diǎn)嚴(yán)格準(zhǔn)備。之后，由經(jīng)培訓(xùn)的巡回人員在助手的指引下，完成機(jī)器人的對(duì)接和機(jī)械臂的連接，確保手術(shù)的順利實(shí)施。

其次，是操作過(guò)程中手、眼、腳的配合。術(shù)者需要通過(guò)雙手控制機(jī)械臂的活動(dòng)以實(shí)施手術(shù)操作，而視野中的范圍和手術(shù)器械隨著操作的進(jìn)行有可能出現(xiàn)偏移，因此，術(shù)者需要隨時(shí)通過(guò)腳離合、手離合來(lái)調(diào)整視野，隨時(shí)保證雙手控制的機(jī)械臂器械位于視野范圍，確保手術(shù)的安全性。

再者，與傳統(tǒng)腹腔鏡不同，機(jī)器人輔助手術(shù)在觸覺(jué)反饋上缺乏優(yōu)勢(shì)[4]，因此，在操作過(guò)程中，主要需要通過(guò)不斷訓(xùn)練和熟練，借助視覺(jué)和經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷手術(shù)器械操作的力度大小，這一點(diǎn)尤其值得重視。否則，容易引起對(duì)操作區(qū)域組織的過(guò)分牽拉、擠壓、碰撞等，造成組織損傷甚至出血，也容易導(dǎo)致縫合線牽拉過(guò)度引起縫線斷裂，影響手術(shù)。另外，機(jī)器臂固定后操作范圍有限，解決這些缺陷也需要進(jìn)一步完善系統(tǒng)。

我們體會(huì)到，機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)，學(xué)習(xí)、操作和掌握相對(duì)容易，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較短。因其操作是由術(shù)者的雙手通過(guò)程序智能化控制，其機(jī)械臂具有非常高的靈活性，克服了人眼、人手的局限性，甚至在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中難度很高的重建縫合等操作，在機(jī)器人操作中亦顯得非常靈活和簡(jiǎn)單。對(duì)于具有豐富傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，在經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的訓(xùn)練和實(shí)踐后，熟練掌握機(jī)器人系統(tǒng)應(yīng)該更加容易。

從本組結(jié)果可以看出，機(jī)器人手術(shù)在術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)囑進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院日等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，尤其是由于操作靈活以及縫合難度降低、縫合質(zhì)量提高，使得前列腺癌根治術(shù)的術(shù)后住院天數(shù)呈現(xiàn)最為明顯的縮短。在手術(shù)時(shí)間方面，隨著手術(shù)操作的不斷熟練, 腎部分切除術(shù)及腎盂輸尿管連接部狹窄離斷成形術(shù)的手術(shù)時(shí)間已經(jīng)短于腹腔鏡組；而膀胱根治性切除+回腸原位新膀胱等手術(shù)，機(jī)器人組的手術(shù)時(shí)間仍長(zhǎng)于腹腔鏡組，但是本身縱向比較，時(shí)間的差距亦呈現(xiàn)出減少的趨勢(shì)，這與初期開(kāi)展、系統(tǒng)使用的熟練程度有關(guān)。相信隨著機(jī)器人技術(shù)的不斷成熟、 器械的改進(jìn), 某些手術(shù)時(shí)間將會(huì)進(jìn)一步縮短, 更加顯現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)，其應(yīng)用亦將會(huì)愈發(fā)廣泛。

總之，隨著科技的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)與數(shù)字化信息技術(shù)、智能化工程機(jī)械技術(shù)的完美結(jié)合，機(jī)器人系統(tǒng)必將更加微創(chuàng)化、微型化，更加靈活與智能，機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)也將在泌尿外科得到進(jìn)一步發(fā)展，安全、微創(chuàng)的特點(diǎn)使更多的患者獲益。由于本組病例數(shù)相對(duì)較少,僅是從手術(shù)治療的角度進(jìn)行了初步探討和分析，暫時(shí)缺乏遠(yuǎn)期隨訪資料, 故本研究仍需進(jìn)一步長(zhǎng)期的總結(jié)與完善。同時(shí)，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，機(jī)器人系統(tǒng)醫(yī)療成本相對(duì)較高，是否會(huì)最終影響其廣泛應(yīng)用,也需要大量的工作實(shí)踐與努力。

[1] 王東, 劉競(jìng), 邱明星, 等. 腹腔鏡膀胱全切術(shù)+回腸原位新膀胱術(shù)62例臨床分析[J]. 四川醫(yī)學(xué),2012,33(12):2071-2073.

[2] HAN M, KIM C, MOZER P, et a1. Tandem-robot assisted laparescopic radical prostatectomy to improve the neurovascular bundle visualization:a feasibility study.Urology,2011,77(2):502-506.

[3] PETROS F, SUKUMAR S, HABER GP,et al. Multi-institutional analysis of robot-assisted partial nephrectomy for renal tumors>4cm versus ≤4 cm in 445 consecutive patients.J Endourol, 2012,26 (6):642-646.

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(編輯 何宏靈)

Preliminary application experience of urological diseases by robotic assisted laparoscopy

WANG Dong, LIU Jing, LI Li-jun, BAO An-zhu, TIAN Xue-mei, HU Yun-xia, JIN Gang, LI Xiang-kui, HUANG Xiao-bo, QIU Ming-xing

(Department of Urology, Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital, Chengdu 610072, China)

Objective To comparatively analyze the application of robotic assisted laparoscopy and traditional laparoscopy surgery in some urologic diseases, to summarize clinical experience, and to expand the application of robotic assisted laparoscopy in urological diseases. Methods A total of 155 cases treated during Sept. 2014 to Jan. 2015 were involved, including 43 cases of bladder cancer, 51 cases of prostate cancer, 37 cases of renal carcinoma, 13 cases of adrenal gland tumor and 11 cases of pelvis ureter joint stricture. Robotic assisted laparoscopy surgery was performed in 79 cases and laparoscopy surgery in 76 cases. The operation time, blood loss, postoperative gastrointestinal ventilation, and hospital stay were compared. Results All operations were successfully completed and the therapeutic effects of the two different surgical methods were the same. The operation time in the robot group was significantly shorter than in the laparoscopy group in partial nephrectomy, pyeloplasty and adrenalectomy (min): (65.42±22.51)/(92.63±13.20), (67.75±12.53)/(90.35±18.53), and (78.43±25.44)/(95.43±28.23). Blood loss in the robot group was significantly less than in the laparoscopy group in radical cystectomy, partial nephrectomy and pyeloplasty (mL): (185.33±88.35)/(270.58±102.83), (64.54±20.44)/(120.41±45.13), and (39.34±19.41)/(63.51±21.25). Postoperative intestinal function recovery time in the robot group was significantly shorter than in the laparoscopy group in prostatectomy, radical cystectomy (d): (2.52±0.84)/(4.53±1.85), and (4.02±1.33)/(5.21±1.52). The postoperative hospital stay of the robot group was significantly shorter than that of the laparoscopy group in prostatectomy and pyeloplasty (d): (7.12±2.20)/(18.01±4.01), (8.53±4.54)/(10.53±3.22). The operation time for the robot group was significantly longer than for the laparoscopy in prostatectomy (min): (162.31±21.03)/(130.23±30.21). Conclusions Robotic assisted laparoscopy technology is recommended in the treatment of urological diseases for its direct approach, fine anatomy and precise reconstruction, less damage, less pain, rapid recovery and short hospital stay. With ongoing training and constantly updating technical skills and equipment, robotic assisted laparoscopy technology will shorten the operation time, and will provide a better platform for urologic disease treatment.

urologic diseases; robotics; da Vinci surgical system; laparoscopy

2015-01-24

2015-03-27

王東(1969-), 男(漢族), 碩士，主任醫(yī)師.碩士研究生導(dǎo)師. 研究方向:泌尿系腫瘤及微創(chuàng)泌尿外科. E-mail: wangdongdoctor@yeah.net

R737.14

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.06.008