李學(xué)松，楊昆霖，周利群

(北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科,北京大學(xué)泌尿外科研究所,國家泌尿男性生殖系腫瘤研究中心，北京 100034)

·專家論壇·

IUPU經(jīng)腹腹腔鏡腎盂成型術(shù)治療成人腎盂輸尿管連接處梗阻(附視頻)

李學(xué)松，楊昆霖，周利群

(北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科,北京大學(xué)泌尿外科研究所,國家泌尿男性生殖系腫瘤研究中心，北京 100034)

離斷式腎盂成型術(shù)是治療腎盂輸尿管連接處狹窄的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，開放手術(shù)的成功率達(dá)到90%以上。在過去20年里，隨著手術(shù)技術(shù)及器械的不斷進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)得到了飛躍發(fā)展并成為治療腎盂輸尿管連接部梗阻的另一主要方式。腹腔鏡下按傳統(tǒng)術(shù)式離斷后再吻合，手術(shù)操作難度大，而且無法完全保證正確的吻合方向以及較低的吻合張力?；趥鹘y(tǒng)術(shù)式，我們改良創(chuàng)新新技術(shù)(命名為IUPU技術(shù))，將手術(shù)方法進(jìn)行優(yōu)化，吻合第一針之后再行離斷，最大程度的保證了吻合方向及較低的吻合張力，同時降低了操作難度。手術(shù)成功率可達(dá)96.4%以上，現(xiàn)將該術(shù)式經(jīng)驗分享于下。

經(jīng)腹腹腔鏡；腎盂成型術(shù)；尿路重建；腎盂輸尿管連接處狹窄

離斷式腎盂成型術(shù)是治療腎盂輸尿管連接處梗阻(ureteropelvic junction obstruction, UPJO)疾病的標(biāo)準(zhǔn)黃金術(shù)式，開放手術(shù)報道的成功率大于90%[1]。在過去20年里，隨著手術(shù)器械及技術(shù)的迅猛進(jìn)步，微創(chuàng)技術(shù)治療UPJO得到不斷的發(fā)展及推廣[2]。1993年，SCHUESSLER等人[3]首次報道了腹腔鏡腎盂成型術(shù)(laparoscopic pyeloplasty， LP)治療成人UPJO，2年后，該技術(shù)穩(wěn)定地運(yùn)用于治療小兒UPJO[4]。腹腔鏡手術(shù)的成功率也等同甚至優(yōu)于開放手術(shù)[1, 5]。2003年，繼GETTMAN等[6-7]首次報道機(jī)器人輔助的腎盂成型術(shù)(robotic pyeloplasty， RP)后，該技術(shù)也逐漸被推廣運(yùn)用，國外已有較多，但國內(nèi)文獻(xiàn)此方面報道目前仍較少，2009年，方烈奎等[8]曾報道25例機(jī)器人輔助的手術(shù)，均獲得手術(shù)成功。

北大醫(yī)院泌尿外科團(tuán)隊一直秉承創(chuàng)新進(jìn)取的精神，致力于腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷改善和提高。2010至2014年，李學(xué)松及周利群教授帶領(lǐng)的手術(shù)團(tuán)隊在總結(jié)國內(nèi)外治療成人UPJO的腹腔鏡技術(shù)后，首創(chuàng)并成功運(yùn)用北京大學(xué)泌尿外科研究所(Institute of Urology, Peking University,IUPU)改良的經(jīng)腹腹腔鏡腎盂成型術(shù)治療28例成人腎盂輸尿管連接處梗阻[9]，該技術(shù)在國際上被認(rèn)可，并發(fā)表在2015年第1期《Urology》雜志的外科手術(shù)技術(shù)欄目上。該技術(shù)目前已進(jìn)入國內(nèi)多中心研究階段，接收此項技術(shù)治療的患者已超過80例，相關(guān)數(shù)據(jù)正在統(tǒng)計分析中。以下結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)和已發(fā)表的該手術(shù)技術(shù)相關(guān)文章對改良術(shù)式進(jìn)行綜述。

1 腎盂輸尿管連接處梗阻疾病的概述

UPJO是引起腎積水最常見的原因，它被定義為尿液從腎臟流入近端輸尿管時出現(xiàn)梗阻的疾病。梗阻會造成腎盂內(nèi)壓增高、腎積水，進(jìn)而導(dǎo)致腎功能損害。男性發(fā)生多于女性，左側(cè)多于右側(cè)[10]。

導(dǎo)致本病的原因機(jī)制不很明確，有先天因素和后天獲得因素，具體可分為腔內(nèi)和腔外兩方面。腔內(nèi)因素為輸尿管內(nèi)瘢痕形成、輸尿管發(fā)育不良(平滑肌成分不連續(xù)、神經(jīng)不規(guī)則分布及膠原成分增多導(dǎo)致輸尿管蠕動不連續(xù))，分子層面分析，還認(rèn)為許多生長因子的表達(dá)失調(diào)控也是其中的原因[11-14]。腔外因素最多見的為下極腎血管壓迫(異位血管、副血管、前分支血管)，發(fā)生率為≤40%，前置血管多于后置血管[15]；其次還有先天性腎畸形(馬蹄腎、重復(fù)腎等)，繼發(fā)于醫(yī)源性操作的輸尿管瘢痕，以及纖維上皮息肉(很少見)[16]。

成人多以腰部疼痛起病，特別是大量飲水后；部分患者為體檢發(fā)現(xiàn)，少部分患者為尿路感染及泌尿系結(jié)石起病。一部分兒童則以腹部腫物或輕微外傷后血尿起病。隨著產(chǎn)檢的重視，很多此類腎積水的患兒于產(chǎn)前便能發(fā)現(xiàn)。

因梗阻會造成腎功能的損害，所以本病的早期診斷及監(jiān)測目的在于尋找疾病干預(yù)時機(jī)并及時治療。主要的診斷手段有超聲、利尿腎動態(tài)、排泄性膀胱尿道造影、計算機(jī)斷層掃描(computed tomography， CT)、核磁共振成像(magnetic resonance，MR)，其中利尿腎動態(tài)對于分腎功能的評價及梗阻的判斷尤為重要。目前，基礎(chǔ)研究也在探索生物標(biāo)記來判斷本病，這些生物分子包括尿液生長因子(epidemal growth factor，EGF)、β-微球蛋白-1等[17]，但距離臨床運(yùn)用仍有很長的路要走。

本病的治療以手術(shù)為主，治療的目的為解除梗阻、緩解疼痛并保護(hù)腎功能。但目前對于UPJO的病程及何時行手術(shù)治療仍存在爭議。目前比較公認(rèn)的手術(shù)干預(yù)指征為：① 對于有癥狀的患者，反復(fù)的腰痛、反復(fù)的泌尿系感染為干預(yù)指征；②對于無癥狀的患者,患側(cè)腎功能低于35%～40%或腎盂分離前后徑(anteroposterior diameter， APD)>19 mm[18]；③保守治療期間腎功能惡化10%；④胎兒超聲協(xié)會(Society of Fetal Ultrasound， SFU)腎積水評級為3級或4級者。

開放離斷腎盂成型術(shù)(Anderson-Hynes式)被認(rèn)為是UPJO治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但隨著技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)、UPJ內(nèi)切開術(shù)、輸尿管支架管置入等方式也逐漸加入治療行列，這些技術(shù)的出現(xiàn)標(biāo)志著微創(chuàng)時代的治療理念，但問題在于，何時選用這些技術(shù)而不影響治療療效仍需要進(jìn)一步的探討。但切記一點，對于任何重建手術(shù)，第一次手術(shù)是最容易的，第一次手術(shù)的失敗都會造成后續(xù)手術(shù)治療上的困難，首次治療因而顯得尤為重要。

2 經(jīng)腹腹腔鏡改良腎盂成型術(shù)的技術(shù)要點

2010年我們的手術(shù)團(tuán)隊在原先開放術(shù)式及腹腔鏡術(shù)式治療UPJO疾病的基礎(chǔ)上，首次嘗試改良創(chuàng)新經(jīng)腹腹腔鏡腎盂成型新術(shù)式治療UPJO。此術(shù)式在2010年6月至2014年4月期間成功運(yùn)用于28例診為成人UPJO的患者，術(shù)后隨訪最長者48月，最短者3月。在平均約21個月的隨訪時長里，所有患者均隨診復(fù)查。術(shù)前存在癥狀組的23例患者，隨訪時22例獲得完全臨床癥狀緩解，1例患者仍存在不可耐受的腰痛；術(shù)前無癥狀組的5例患者復(fù)查利尿腎動態(tài)顯示梗阻均消失、腎功能得到改善。96.4%(27/28)的手術(shù)成功率及術(shù)中、術(shù)后零并發(fā)癥說明了本創(chuàng)新術(shù)式的有效性及安全性，平均137.3 min的手術(shù)時間顯示了術(shù)式的時效優(yōu)勢。以下詳細(xì)探討本術(shù)式關(guān)鍵的幾個技術(shù)要點。

因為離斷式腎盂成型術(shù)的優(yōu)勢在于它不僅適用于解剖變異導(dǎo)致的梗阻，也適用于功能性所致的梗阻，所以，不管是開放術(shù)式還是腹腔鏡術(shù)式，離斷式腎盂成型術(shù)的關(guān)鍵在于切除梗阻段、吻合腎盂與輸尿管，必要時切除部分?jǐn)U張的腎盂。而腔鏡下行腎盂、輸尿管吻合，這要求術(shù)者要具有很好的腔鏡經(jīng)驗及熟練的縫合技術(shù)，本研究由單一術(shù)者(李學(xué)松)實施手術(shù)，以避免因術(shù)者經(jīng)驗差異造成的影響。手術(shù)體位為健側(cè)45°斜臥輕度折刀位，套管位置詳見文獻(xiàn)[19]。

首先，橫行裁剪腎盂2～4 cm (圖1A)，狹窄梗阻部位以下橫行裁剪輸尿管1.5 cm，再縱行裁剪輸尿管約2 cm (圖1A)，縫線縫合腎盂瓣下極與輸尿管開口下極(圖1B)，此縫合線既作為吻合的第1針，更重要的是作為后續(xù)吻合的標(biāo)記線，以防止離斷后輸尿管方向扭轉(zhuǎn)，進(jìn)而保證準(zhǔn)確的吻合方向。

其次，為了更好地完成腎盂、輸尿管端端吻合，我們提出將腎盂、輸尿管連接部區(qū)分為夾持區(qū)域及吻合區(qū)域(圖1C)。我們通過對以往本中心的腎盂輸尿管手術(shù)的觀察，發(fā)現(xiàn)對吻合口黏膜的過多夾持會導(dǎo)致吻合口黏膜的缺血、壞死、不愈合、甚至吻合口瘺，盡管目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報道仍沒有相關(guān)的佐證，但我們認(rèn)為這一現(xiàn)象不容忽視，未來我們計劃做對照研究以進(jìn)一步明確。吻合區(qū)域需最大程度的減少鉗夾或不鉗夾，夾持區(qū)域為可鉗夾操作部分，助手可鉗夾該區(qū)域增加顯露，對抗?fàn)恳岳诳p合。同時還能幫助術(shù)者對合吻合的兩端以減小吻合張力。然后，連續(xù)縫合吻合后壁(圖1D)，置入F7型號的D-J管，連續(xù)縫合吻合前壁(圖1E)，行“環(huán)形縫合”縫合三角匯合點(圖1F)，以最大程度的嚴(yán)密縫合，避免漏尿。注意一點，連接部的離斷并非裁剪之初就離斷，待完成縫合腎盂下角及縱行剪開的輸尿管的最下端后再行離斷(圖1F)，這也是此術(shù)式改良創(chuàng)新的一點，此操作的目的在于鉗夾廢棄連接部行端端吻合，仍舊是最大程度的減少吻合過程對吻合口黏膜的過多夾持。最后，邊裁剪邊縫合，助手提拉廢棄裁剪區(qū)域，可保持張力，方便術(shù)者完成嚴(yán)密的縫合(圖1G)，最終完成全部縫合(圖1H)。在裁剪和吻合的過程中，術(shù)者對每一步操作都進(jìn)行程序化設(shè)計，可以方便進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化操作。讓手術(shù)的步驟重復(fù)性更好，更方便于教學(xué)。

手術(shù)后所有患者引流管視引流量分別于2～ 5 d拔除，尿管均于術(shù)后第3～7 d拔除，術(shù)中置入的雙豬尾管于術(shù)后1 ～ 3月拔除。

圖1 IUPU經(jīng)腹腹腔鏡腎盂成型術(shù)手術(shù)步驟圖

A:黑線標(biāo)記為裁剪線，腎盂下角裁剪約2～4 cm，狹窄連接部位以下橫行裁剪輸尿管約1.5 cm，再縱行剪開約2 cm； B： 第一針縫線，縫合腎盂下角及縱行剪開的輸尿管的最下端；C： 裁剪區(qū)域和夾持區(qū)域，紅色區(qū)域為吻合口，此區(qū)域盡量避免鉗夾，淺綠色區(qū)域為可夾持區(qū)域，黃色區(qū)域為最后裁剪區(qū)域，可邊裁剪邊縫合； D：吻合后壁；E:置入D -J管之后，吻合前壁； F： 行“環(huán)形縫合”，剪除梗阻部位；G：邊縫合邊裁剪，助手可牽拉廢棄區(qū)域以保持張力，便于術(shù)者縫合； H： 縫合完畢。

我們對于手術(shù)成功的定義為：有腰痛癥狀患者需達(dá)到臨床癥狀完全緩解或影像學(xué)提示梗阻消失，而無癥狀患者必須有影像學(xué)檢查提示梗阻消失。

目前，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)師習(xí)慣于采取經(jīng)腰途徑的腎盂成型術(shù)，因其便于直接找到腎盂輸尿管連接部，但采取經(jīng)腰途徑可能存在空間局限，吻合口張力大的缺點，而且需要較長的手術(shù)時間及中轉(zhuǎn)手術(shù)的可能[20]。采取何種途徑，這似乎與個人習(xí)慣及早期手術(shù)方式的培訓(xùn)有很大關(guān)系。我們曾經(jīng)對比過兩中心的經(jīng)復(fù)核經(jīng)腰入路的腹腔鏡腎盂成形手術(shù)，結(jié)果顯示，對于一個處于學(xué)習(xí)曲線階段的腔鏡初學(xué)者來說，采用經(jīng)腹途徑是有一定優(yōu)勢的[21]。解剖標(biāo)志多、操作空間大等都有利于初學(xué)者初期的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。該手術(shù)方式暫未運(yùn)用于經(jīng)腰途徑的手術(shù)，未來可進(jìn)行改進(jìn)嘗試。

盡管目前我們的此項IUPU創(chuàng)新術(shù)式初步展示了其安全、可靠及可行性，但此術(shù)式仍需接受更多病例樣本的考驗，以及此術(shù)式是否可推廣用于兒童UPJO的治療，李學(xué)松副教授手術(shù)團(tuán)隊已針對此項技術(shù)開展多中心、多術(shù)者的相關(guān)研究，初步數(shù)據(jù)正在統(tǒng)計整理，相信會進(jìn)一步得到更詳細(xì)的信息。

綜上所述，由我中心改良的經(jīng)腹腹腔鏡腎盂成型新術(shù)式在治療成人UPJO疾病上具有較高的安全性、穩(wěn)定性及有效性，我們希望此術(shù)式能得到更多地推廣運(yùn)用，以更多地幫助解除病患的疾痛。

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(編輯 何宏靈)

Modified transperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty (IUPU technique) in the treatment of pelviureteric junction obstruction

LI Xue-song,YANG Kun-lin,ZHOU Li-qun

(Department of Urology, First Hospital of Peking University; Institute of Urology, Peking University; National Urological Cancer Center, Beijing 100034, China)

Dismembered pyeloplasty is the golden standard in the treatment of pelviureteric junction obstruction (UPJO). The success rate of open procedure is more than 90%. In the last two decades, with the development of the surgical instruments, laparoscopic procedure has become another major approach. The traditional transperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty can not guarantee the right direction of anastomosis and low anastomotic tension. Based on the traditional way, we modified the suture technique (IUPU technique). The dismembering should be performed after completing half of anastomosis to maintain correct orientation and prevent torsion of anastomosis. The modified suture technique achieved a high success rate (96.4%). In this thesis, our experience was reported and shared.

transperitoneal laparoscopic; pyeloplasty; urinary tract reconstruction;pelviureteric junction obstruction

2015-01-19

2015-03-31

周利群,博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，教授.研究方向：泌尿生殖系腫瘤及微創(chuàng)泌尿外科學(xué)等. E-mail：zhouliqunmail@sina.com

李學(xué)松(1975-)，男(漢族).碩士生導(dǎo)師，副主任醫(yī)師，副教授，研究方向：尿路重建及泌尿生殖系腫瘤等. E-mail：pineneedle@sina.com 楊昆霖(1990-)，男(漢族).博士研究生，住院醫(yī)師.研究方向：泌尿外科腫瘤、尿路重建. E-mail：yangkunlin12345@163.com,系共同第一作者.

R692

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.06.001