何春卉， 林俊宏， 黃旭強， 陳容珊， 鄧力

臨床研究

乙酰半胱氨酸聯(lián)合阿奇霉素治療小兒肺炎支原體肺炎的臨床研究

何春卉， 林俊宏， 黃旭強， 陳容珊， 鄧力

目的 觀察乙酰半胱氨酸聯(lián)合阿奇霉素治療小兒肺炎支原體肺炎的臨床療效和安全性。方法 將200例肺炎支原體肺炎患兒隨機分為對照組和觀察組各100例。對照組常規(guī)口服阿奇霉素，觀察組在此基礎(chǔ)上加以口服乙酰半胱氨酸顆粒，療程均為14 d。比較兩組療效、咳嗽消失時間、退熱時間、喉中痰鳴消失時間、住院時間、胸部X線改善情況、肺部陽性體征恢復(fù)正常時間以及不良反應(yīng)。結(jié)果 觀察組愈顯率為89.0%(89/100)，顯著優(yōu)于對照73.0%(73/100)；咳嗽消失時間、退熱時間、喉中痰鳴消失時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療1周后復(fù)查胸部X線，觀察組X線胸片改善率優(yōu)于對照組，肺部陽性體征恢復(fù)正常時間較對照組縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療過程中兩組患兒均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論 乙酰半胱氨酸顆粒聯(lián)合阿奇霉素治療小兒肺炎支原體肺炎能更快地緩解臨床癥狀及促進(jìn)炎癥吸收，縮短住院時間，不良反應(yīng)少，安全性較高，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

肺炎支原體肺炎； 乙酰半胱氨酸/治療應(yīng)用； 阿奇霉素/治療應(yīng)用； 兒童

近年來的多項研究表明，肺炎支原體成為3～7歲兒童獲得性肺炎最為普遍的病原體[1-3]，發(fā)病率與年俱增且具多種臨床表現(xiàn)。雖然大環(huán)內(nèi)酯類的抗生素對大部分的小兒支原體肺炎具有顯著的抗炎療效，但是臨床癥狀未能得到大幅度的改善，且往往因為病情的拖延導(dǎo)致咳嗽甚至哮喘的形成。乙酰半胱氨酸分子中含巰基(-SH)，可使痰液中糖蛋白多肽鏈的二硫鍵斷裂，亦對DNA纖維也有裂解作用，因而具有溶解白色黏痰或膿痰效應(yīng)，以及使黏度下降的藥理作用，臨床上多用于緩解支原體肺炎患兒的呼吸道癥狀。本研究在使用阿奇霉素的基礎(chǔ)上加用乙酰半胱氨酸顆粒輔助治療小兒肺炎支原體肺炎，觀察本院200例患兒的臨床改善情況和不良反應(yīng)發(fā)生情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012-01/2014-06廣州市婦女兒童醫(yī)療中心呼吸科收治住院的肺炎支原體肺炎患兒200例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各100例。觀察組中男65例，女35例；年齡3～7歲，平均(3.21±2.52)歲；病程6～10 d；肺部濕啰音63例，呼吸音減低27例，無明顯肺部體征10例；對照組中男63例，女37例；年齡3～7歲，平均(3.31±2.46)歲；病程5～12 d；肺部濕啰音62例，呼吸音減低30例，無明顯肺部體征8例。兩組患兒在年齡、性別、病程、臨床癥狀方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《諸福棠實用兒科學(xué)》第7版中肺炎支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合肺炎支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡3～7歲；(3)診斷肺炎不超過72 h者；(4)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)入組前服用激素類藥物；(2)具有哮喘、支氣管異物、先天性心臟病、肺結(jié)核、肝功能不全、腎功能不全病史者。

1.5 治療方法 對照組患兒口服阿奇霉素顆粒(輝瑞藥業(yè)集團股份有限公司)10 mg/(kg·d)，每日1次，服用3 d然后停服4 d，再次服用3 d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加服乙酰半胱氨酸顆粒(廣東百澳藥業(yè)有限公司)，1～3歲每次0.1 g，3歲以上每次0.2 g，每日2次，療程14 d。有合并癥者根據(jù)臨床表現(xiàn)予口服藥物止咳、祛痰及退熱等對癥治療。兩組患兒均未使用腎上腺皮質(zhì)激素做常規(guī)治療。

1.6 觀察指標(biāo) 治療后退熱時間、咳嗽消失時間、肺部啰音消失時間及住院時間，并觀察期間發(fā)生的不良反應(yīng)例數(shù)和嚴(yán)重程度，療程第8天復(fù)查胸片并計算X線胸片改善率、痊愈率和愈顯率。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)痊愈：臨床癥狀、陽性體征消失，胸部X線吸收率>90%；(2)顯效：7 d內(nèi)退熱、消除咳喘氣促，肺部痰鳴啰音消失，胸部X線吸收率>75%；(3)好轉(zhuǎn)：退熱，消除咳嗽氣促，肺部痰鳴啰音較少，胸部X線吸收率>50%；(4)無效：臨床癥狀、體征無改善或加重，胸部X線吸收率<50%或加重[2]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的臨床療效對比結(jié)果 見表1。

表1 兩組患兒的總療效比較[n(%)，n=100]

注：與對照組比較，aχ2=10.50，8.32，P<0.05。

表1結(jié)果表明，觀察組痊愈率和愈顯率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒的臨床癥狀改善情況 見表2。

表2 兩組退熱時間、咳嗽消失時間、喉中痰鳴消失時間 及住院時間比較

注：與對照組比較，at=2.14，2.06，2.80，2.15，P<0.05。

表2結(jié)果表明，觀察組患兒在退熱時間、咳嗽消失時間、喉中痰鳴消失時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患兒肺部陽性體征恢復(fù)正常時間和X線胸片改善情況 見表3。

表3 兩組肺部陽性體征恢復(fù)正常時間及X線胸片 改善率比較

注：與對照組比較，at=2.21，3.24，P<0.05。

表3結(jié)果表明，14 d療程結(jié)束后，觀察組患兒的肺部陽性體征恢復(fù)正常時間短于對照組，胸片改善率好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療過程中，兩組患兒均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，觀察組6例和對照組9例患兒服藥后出現(xiàn)輕度胃部不適、惡心，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但并未給予藥物處理，癥狀均可在服藥完畢后2 h內(nèi)或通過正常休息自行恢復(fù)至正常。

3 討論

作為3～7歲兒童最為普遍的呼吸道感染疾病，肺炎支原體肺炎的發(fā)病機制時至今日仍未被學(xué)術(shù)界闡明，普遍傾向于三大學(xué)說：支原體直接侵入、感染后免疫學(xué)發(fā)病、呼吸道上皮細(xì)胞吸附[5]。其中，又以免疫學(xué)發(fā)病機制最被認(rèn)可，因為免疫反應(yīng)普遍被認(rèn)為是引起大量胸水、肺外并發(fā)癥和全身炎癥反應(yīng)綜合征的基礎(chǔ)。國外學(xué)者研究表明，肺炎支原體有著病原體和變應(yīng)原的雙重身份，初次感染后存活于呼吸道數(shù)月，刺激氣道上皮形成變態(tài)反應(yīng)性炎癥，成為氣道高反應(yīng)性的組織學(xué)基礎(chǔ)。另外，患兒肺部的彈力組織遠(yuǎn)未發(fā)育完善，且血管極其豐富，容易充血，因此過量的黏稠分泌物往往造成氣道阻塞，難以咯出。

乙酰半胱氨酸顆粒的有效成分為化學(xué)藥N-乙酰-L-半胱氨酸(NAC)，結(jié)構(gòu)中含有一自由的親核基團-巰基(-SH)，使黏液蛋白的雙硫鍵(S-S)發(fā)生斷裂，從而達(dá)到分解黏液蛋白復(fù)合物、大大減低痰液黏度的目的。另外，它是一種強抗氧化劑、增加呼吸道免疫力補充劑，暗示其能提升T淋巴細(xì)胞的數(shù)量，加強巨噬細(xì)胞的吞噬作用，亦能清除細(xì)菌和病毒在呼吸道上的吸附，甚至阻止病毒的復(fù)制[6-8]。乙酰半胱氨酸是一氧化氮供體，一氧化氮不僅具有免疫調(diào)節(jié)作用而且直接作用于微生物(包括病毒、細(xì)菌、寄生蟲和真菌)，一氧化氮既可以殺死病原體又可以抑制其復(fù)制。許多機制參與氮氧化物的抗菌作用，包括改變蛋白質(zhì)硫醇和金屬中心的相互作用，阻塞微生物基本生理過程，破壞細(xì)菌的蛋白質(zhì)鐵硫集群而導(dǎo)致催化毒性氧化反應(yīng)的游離鐵的釋放。一氧化氮和相關(guān)物質(zhì)通過擾亂參與DNA復(fù)制的鋅蛋白和與酪氨酰激酶反應(yīng)抑制核苷酸還原酶，進(jìn)而抑制DNA復(fù)制。有研究也證實了乙酰半胱氨酸對綠膿菌素感染鼠體內(nèi)氧化損傷[9]以及腺病毒E1A蛋白對大鼠肺泡上皮細(xì)胞的氧化損傷[10]具有保護作用。

在本研究中，乙酰半胱氨酸顆粒和阿奇霉素聯(lián)合用藥治療小兒支原體肺炎的觀察組，比單純使用阿奇霉素的對照組總療效更佳，其退熱時間、咳嗽消失時間、喉中痰鳴消失時間、肺部陽性體征恢復(fù)正常時間及X線胸片改善率均優(yōu)于對照組，表明乙酰半胱氨酸顆粒聯(lián)合阿奇霉素使用可能更有效控制了支原體肺炎的炎癥反應(yīng)、減輕炎癥損傷及促進(jìn)炎癥損傷的修復(fù)，能夠有效減低上皮細(xì)胞的增生、損傷和基底膜增厚、減少氣道炎性細(xì)胞的滲出，從而緩解的氣道炎癥；同時具有抵制呼吸道中免疫細(xì)胞活動，減少炎性黏稠物質(zhì)分泌，從而加快肺部炎癥吸收的藥理作用，達(dá)到縮短住院時間和縮短病程的目的，與單純使用阿奇霉素比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，成為乙酰半胱氨酸上述藥理作用的有效論據(jù)，同時亦與相關(guān)文獻(xiàn)報道結(jié)果相吻合[6-8,11,12]。

由此可見，乙酰半胱氨酸在小兒支原體肺炎的治療過程中，起到了顯著的改善痰咳和肺部不適等臨床癥狀的作用。其優(yōu)點是療效肯定，療程短，價格低，且無明顯毒副反應(yīng)，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用，但其作用機制，尤其其抗氧化作用對肺損傷的保護機制，仍有待于進(jìn)一步探討。

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(本文編輯：劉穎)

510623 廣東 廣州，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心呼吸科 作者簡介：何春卉(1975-)，女，副主任醫(yī)師。研究方向：兒科呼吸系統(tǒng)疾病的診治。 通訊作者：鄧力，510623 廣東 廣州，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心呼吸科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.02.016

R563.1

B

1674-3865(2015)02-0141-03

2015-03-06)