廖志云

54歲的趙師傅患高血壓3年，肥胖，腹圍93公分，體檢時心率86次/分。主要用硝苯地平治療，血壓維持在150/92毫米汞柱左右，一直未能達標，一個月前又診斷出了糖尿病。醫(yī)院醫(yī)生認為患者高血壓、糖尿病、代謝綜合征合并存在，建議聯(lián)合用藥，除降糖藥外，硝苯地平應聯(lián)合β-受體阻滯劑。但廠里醫(yī)務所的醫(yī)生擔心此藥影響糖脂代謝，因而遲疑不定。

我國是高血壓大國，高血壓的防治備受關注，降壓達標是高血壓治療的頭等大事。然而在臨床實踐中，高血壓往往并非孤立存在，而常常是與糖尿病和代謝綜合征合并存在、相互影響的。高血壓不僅是糖尿病的預測因子，也是心血管疾病的重要危險因素。已經證明，有效控制血壓可以減少此類患者的并發(fā)癥和相關死亡，并減輕糖尿病、腎病的危害。

β受體阻滯劑在國際上多個高血壓防治指南中被列為一線治療藥物。研究表明，高血壓患者通常伴有交感神經興奮性升高，為血壓正常者的2倍，而β受體阻滯劑可有效抑制交感神經的激活，以降低血壓，減輕心臟的負荷，并延緩動脈粥樣硬化的進展，降低硬化斑塊破裂風險，從而使高血壓患者受益。同時，心率控制是醫(yī)學界公認的心血管疾病治療的重要環(huán)節(jié)，而多數(shù)高血壓患者基礎心率明顯增快，這與心血管病死亡率密切相關。β受體阻滯劑是控制心率的主要藥物，對有效控制高血壓患者清晨心血管事件有確切效果，并廣泛用于高血壓合并心力衰竭、冠心病、糖尿病、心肌梗死患者的治療。

為什么β受體阻滯劑的應用嚴重受阻

然而，在實際臨床工作中，作為心血管疾病二級預防重要藥物的β受體阻滯劑，臨床應用是明顯不足的。國內近期公布的一項研究表明，其在冠心病患者中的使用率為6.2%，腦卒中患者中則僅為4.1%。2011年10月完成的“中國心率管理及β受體阻滯劑使用調研”進一步證明：β受體阻滯劑的使用率和用量在心絞痛患者中明顯不足，且多數(shù)醫(yī)院所設定的目標靜息心率偏高，如心絞痛患者為60～65次/分，低于多數(shù)指南推薦的55～60次/分。這反映了國內β受體阻滯劑的使用劑量和使用率都是不足的，未能達到藥物的預期療效。造成這種情況的主要原因，就是擔心它可能影響糖脂代謝。

不影響糖脂代謝的β受體阻滯劑前景輝煌

實際上，β受體阻滯劑包括了一大類藥物，真正具有影響糖脂代謝作用的主要是傳統(tǒng)應用的藥物，如美托洛爾、阿替洛爾、普萘洛爾等，其降壓機制主要是提高α1腎上腺素能受體活性，誘導血管收縮，從而減少血流和心輸出量，影響血糖攝取，并抑制胰島β細胞的分泌和降低胰島素敏感性，從而增加了糖尿病發(fā)生風險。相反，另一類具有血管擴張作用的β受體阻滯劑如奈必洛爾、卡維地洛、拉貝洛爾等，則同時具有阻斷α1腎上腺素能受體和擴張血管、抗炎功能，并抑制氧化應激，促進外周組織攝取葡萄糖，從而改善糖脂代謝。

近10年來，歐洲已公布的有關高血壓合并糖尿病、代謝綜合征患者β受體阻滯劑的應用指南中也存在觀點不一致的現(xiàn)象，其原因是研究結論多采用了傳統(tǒng)的β受體阻滯劑所致。由此造成對此類藥物的認知撲朔迷離。而近期相關研究采用了具有血管擴張作用的β受體阻滯劑，并不斷獲得了新的證據(jù)。如一項對2 838例患者使用奈必洛爾的結果顯示，患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白、總膽固醇、甘油三酯均顯著降低，而高密度脂蛋白則升高。另有對照研究證明，接受美托洛爾治療者，其糖化血紅蛋白明顯增高；而卡維地洛則可提高胰島素敏感性并降低血脂水平。還有研究發(fā)現(xiàn)，美托洛爾可使患者體重增加，卡維地洛則無此作用。歐洲高血壓學會指出，與傳統(tǒng)β受體阻滯劑相比，有血管擴張作用的β受體阻滯劑對胰島素敏感性、脂代謝、體重均無明顯影響，不會引發(fā)糖尿病。美國內分泌學會也指出，卡維地洛和奈必洛爾可以促進血管舒張和增加胰島素敏感性，推薦在糖尿病患者中使用。endprint