鄧 佳，蔡 兵，蘭志勛

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610072)

應(yīng)用FloTrac/Vigileo系統(tǒng)對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向性容量治療的研究

鄧 佳，蔡 兵，蘭志勛

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610072)

目的 比較采用FloTrac/Vigileo系統(tǒng)進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向性容量治療和傳統(tǒng)的補(bǔ)液方法對(duì)全麻下行骨水泥固定型全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者術(shù)中循環(huán)狀況及術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法 全麻下行骨水泥固定型全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為V組和對(duì)照組。對(duì)照組組采用常規(guī)補(bǔ)液方案進(jìn)行補(bǔ)液；V組采用FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，依據(jù)每搏量變異度(SVV)、中心靜脈壓(CVP)、心指數(shù)(CI)指導(dǎo)的目標(biāo)管理補(bǔ)液方案進(jìn)行補(bǔ)液。記錄術(shù)中輸液量、失血量、尿量以及術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不良事件和術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 V組患者術(shù)中血壓的波動(dòng)更小，且術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不良事件和術(shù)后并發(fā)癥低于對(duì)照組。兩組患者術(shù)中液體總輸入量沒有差異，但V組晶體輸入量低于對(duì)照組，膠體的輸入量高于對(duì)照組。結(jié)論 采用FloTrac/Vigileo系統(tǒng)以 SVV、CI、CVP 為目標(biāo)的補(bǔ)液方案能更好地維持全麻下骨水泥固定型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，減少術(shù)后并發(fā)癥，是比傳統(tǒng)補(bǔ)液方案更為理想的容量治療方案。

目標(biāo)導(dǎo)向性容量治療；血流動(dòng)力學(xué)；并發(fā)癥

目標(biāo)導(dǎo)向性容量治療是對(duì)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以某些指標(biāo)為控制條件，通過補(bǔ)液和血管活性藥物的使用來進(jìn)行容量的管理，以達(dá)到最佳的循環(huán)狀態(tài)。全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多，骨水泥有明顯的擴(kuò)血管和心肌抑制作用。輸液過少可能造成容量不足，循環(huán)波動(dòng)劇烈；而輸液過多可能造成容量負(fù)荷過重，引起肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究采用FloTrac/Vigileo系統(tǒng)和傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)方法對(duì)全麻下行骨水泥固定型全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向性容量治療，比較兩種容量治療方法對(duì)患者術(shù)中循環(huán)狀況及術(shù)后并發(fā)癥的影響，探討FloTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在指導(dǎo)容量治療方面的優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年10月到2014年5月期間，在我院全麻下行骨水泥固定型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的擇期患者40例，心功能I～I(xiàn)II級(jí)、年齡60～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙，有動(dòng)脈插管禁忌證，嚴(yán)重的二尖瓣及主動(dòng)脈瓣病變，明確心律失常，術(shù)前SaO2< 95%，應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)或呼氣末正壓通氣(PEEP)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為Vigileo組(V組)和對(duì)照組各20例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)治療和實(shí)驗(yàn)均知情同意。兩組患者年齡、體重、身高、性別構(gòu)成比、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 麻醉方法 患者入室后建立上肢靜脈通路，吸氧，常規(guī)監(jiān)測(cè) ECG、氧飽和度(SpO2)和平均動(dòng)脈壓(MAP)。靜脈注射咪達(dá)唑侖 0.05 mg/kg，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管，連接 FloTrac 傳感器，一端連接 Vigileo 監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，監(jiān)測(cè)每搏量變異度(SVV)、中心靜脈壓(CVP)、心指數(shù)(CI)等參數(shù)，一端連接 IntelliVue MP50 多功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈行中心靜脈穿刺并置管，以備液體輸注并監(jiān)測(cè)CVP。靜脈注射芬太尼 3 μg/kg、異丙酚 1～2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg 行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后行機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量 8 ml/kg、吸呼比 1∶2、呼吸頻率 12 次/min，維持PET CO235～45 mmHg。術(shù)中吸入七氟醚并維持呼氣末濃度 2%～3%，靜脈輸注瑞芬太尼維持血漿靶濃度 2～6 ng/(kg·min)，根據(jù)情況追加順式阿曲庫銨 0.05 mg/kg 維持肌松。

1.3 補(bǔ)液方法 ①對(duì)照組采用常規(guī)補(bǔ)液方案[3]。輸入液體總量=補(bǔ)償性擴(kuò)容量(CVE)+生理需要量+累計(jì)缺失量+繼續(xù)損失量+第三間隙丟失量，其中 CVE 采用6%羥乙基淀粉溶液(130/0.4)以 7 ml/kg 計(jì)算，繼續(xù)損失量以 6%羥乙基淀粉溶液等量補(bǔ)充，第三間隙丟失量采用平衡液以 5 ml/(kg·h)計(jì)算，生理需要量與累計(jì)缺失量根據(jù) 4-2-1 法則以平衡液補(bǔ)充。誘導(dǎo)前補(bǔ)充累計(jì)缺失量的 1/4 和生理需要量，余量于插管后至術(shù)畢補(bǔ)充。②V組：氣管插管前補(bǔ)液方法同對(duì)照組。氣管插管后以8 ml/(kg·h)平衡液為背景輸注，依據(jù) SVV、CVP、CI 調(diào)整補(bǔ)液。當(dāng) SVV>10% 且 CVP≤12 mmHg 時(shí)，5 min 內(nèi)靜脈輸注 6%羥乙基淀粉 3 ml/kg后觀察指標(biāo)變化：如果 SVV≤ 10%，觀察 CI 變化：①CI< 2.5 L/(min·m2)時(shí)，分次靜脈注射多巴胺 5 μg/kg 直至 CI ≥ 2.5 L/(min·m2)；②CI ≥ 2.5L/(min·m2)，則不予處理，繼續(xù)觀察 SVV、CVP、CI 的變化。如果 SVV>10% 或CI升高幅度>10%，則觀察 CVP 變化：①CVP 升高幅度 ≤ 3 mmHg，5 min內(nèi)靜脈輸注 3 ml/kg 6%羥乙基淀粉溶液；②若 CVP 升高幅度>3 mmHg，則不予處理，繼續(xù)觀察 SVV、CVP、CI的變化。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄入室(T0)、麻醉誘導(dǎo)插管后(T1)、手術(shù)開始(T2)、注入骨水泥前(T3)、注入骨水泥后3 min(T4)、5 min(T5)、10 min(T6)、20 min(T7)、手術(shù)結(jié)束(T8)的 MAP。記錄術(shù)中失血量、輸液量和尿量。記錄術(shù)中心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、高血壓、低血壓等血流動(dòng)力學(xué)不良事件的發(fā)生情況。記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、心律失常、肺部感染、肺栓塞。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)變化比較 V組患者術(shù)中血壓的波動(dòng)更小，循環(huán)更穩(wěn)定，見圖1。

圖1 兩組患者M(jìn)AP的比較 *與對(duì)照組比較，P < 0.05

2.2 兩組出入量比較 兩組患者術(shù)中液體總輸入量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但V組晶體輸入量低于對(duì)照組，膠體的輸入量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P<0.05)；兩組患者出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；V組患者尿量高于對(duì)照組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)中出入量比較 (ml)

* 與對(duì)照組比較，P< 0.05

2.3 兩組不良事件和并發(fā)癥比較 V組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不良事件和術(shù)后并發(fā)癥低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P<0.05)，見表3。

表3 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不良事件和術(shù)后并發(fā)癥比較 (n)

3 討論

容量治療是保證患者安全度過圍術(shù)期的一項(xiàng)重要治療措施。常規(guī)補(bǔ)液方案是臨床基本的補(bǔ)液方案，但是有研究指出其可能高估了第三間隙補(bǔ)液量的計(jì)算。限制性補(bǔ)液方案則可能導(dǎo)致循環(huán)血容量不足，使重要臟器功能受損。開放性補(bǔ)液方案則有導(dǎo)致組織水腫，增加術(shù)后呼吸和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。隨著對(duì)容量治療研究的深入，提出了“目標(biāo)導(dǎo)向性容量治療”概念，它強(qiáng)調(diào)個(gè)體化補(bǔ)液，根據(jù)圍術(shù)期不斷變化的液體需求進(jìn)行補(bǔ)液。

本研究所采用的 FloTrac/Vigileo 系統(tǒng)是經(jīng)外周動(dòng)脈連續(xù)心輸出量(APCO)技術(shù)，只需經(jīng)外周動(dòng)脈穿刺置管，獲取壓力波形信號(hào)，通過患者的年齡、性別、身高和體重來自動(dòng)調(diào)整實(shí)際的血管順應(yīng)性，以此取得相關(guān)的參數(shù)[1]，此種方法創(chuàng)傷小、能夠準(zhǔn)確地為臨床提供即時(shí)信息。通過APCO 技術(shù)監(jiān)測(cè)的SVV具有預(yù)測(cè)心臟對(duì)容量負(fù)荷反應(yīng)的能力，能有效評(píng)價(jià)血容量狀態(tài)，預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性[2，3]。有研究證明，單純以 SVV 為目標(biāo)指導(dǎo)補(bǔ)液，當(dāng) SVV> 10%時(shí)預(yù)測(cè)容量的特異性和靈敏性均為 94%[4]。因此本研究選擇經(jīng)外周動(dòng)脈心輸出量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)指標(biāo) SVV 作為判斷容量狀態(tài)的指標(biāo)之一。

CVP反映右房壓，是臨床觀察血流動(dòng)力學(xué)的主要指標(biāo)之一，它受右心泵血功能、循環(huán)血容量及體循環(huán)靜脈系統(tǒng)血管緊張度三個(gè)因素影響，測(cè)定 CVP 對(duì)了解有效循環(huán)血容量和右心功能有重要意義，CVP可反映心臟前負(fù)荷，卻不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)左心功能。CI是以單位面積計(jì)算的心輸出量，可直接反應(yīng)心臟功能，是比較不同個(gè)體之間心臟泵血功能的較好指標(biāo)，CI 反映心臟后負(fù)荷，但單純應(yīng)用 CI 不能反映容量狀態(tài)。

臨床上，單一的監(jiān)測(cè)指標(biāo)各有其應(yīng)用的局限性。近年來的研究證實(shí)，綜合應(yīng)用SVV、CO、SV、CI 等監(jiān)測(cè)指標(biāo)，能夠很好地預(yù)測(cè)液體的反應(yīng)性，了解患者的容量狀態(tài)[5]。因此，本研究應(yīng)用 SVV 結(jié)合 CI、CVP 綜合指導(dǎo)目標(biāo)管理補(bǔ)液。

骨水泥中的LMMA 單體可直接引起心肌抑制，還可作用于血管平滑肌的鈣通道，導(dǎo)致血管擴(kuò)張，血流緩慢、淤積，血壓下降[6]。此外骨水泥可誘發(fā)內(nèi)源性大麻素花生四烯乙醇胺(ANA)和花生四烯酸甘油(2-AG)的水平大幅度增高，而ANA 和2-AG是很強(qiáng)的血管擴(kuò)張劑，可引起明顯的低血壓[7]。

本研究兩組患者液體總?cè)肓繘]有差異，但V組患者使用了更低的晶膠比(1.1∶1 vs 1∶2.4)，尿量高于對(duì)照組，表明晶膠比1∶2～1∶3更有利于液體復(fù)蘇，在有效糾正低灌注狀態(tài)的同時(shí)，減輕補(bǔ)液導(dǎo)致的組織水腫等不良影響，與既往研究結(jié)果一致[8]。

本研究結(jié)果顯示，V組患者M(jìn)AP 在應(yīng)用骨水泥后下降幅度較對(duì)照組小，恢復(fù)更快，血流動(dòng)力學(xué)不良事件低于對(duì)照組，表明目標(biāo)管理補(bǔ)液可以及時(shí)準(zhǔn)確地判斷血容量的變化，改善低血容量狀態(tài)，避免液體過負(fù)荷，能維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，促進(jìn)手術(shù)麻醉過程的平穩(wěn)。V組患者術(shù)后并發(fā)癥低于對(duì)照組，表明目標(biāo)管理補(bǔ)液能減少術(shù)后并發(fā)癥，改善患者的預(yù)后，是比傳統(tǒng)補(bǔ)液方案更為理想的容量治療方案。

[1] Mehta Y，Chand RK，Sawhney R，et al.Cardiac output monitoring：comparison of a new arterial pressure waveform analysis to the bolus thermodilution technique in patients undergoing off-pump coronary artery bypass surgery [J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2008，22(3)：394-399.

[2] Michard F，Boussat S，Chemla D，et al.Relation between respiratory changes in arterial pulse pressure and fluid responsiveness in septic patients with acute circulatory failure[J].Am J Resp ir Crit Care Med，2000，162(1)：134-138.

[3] Chakravarthy M，Patil TA，Jayaprakash K，et al.Comparison of simultaneous estimation of cardiac output by four techniques in patients undergoing off-pump coronary artery bypass surgery-a prospective observational study[J].Annals of Cardiac Anaesthesia，2007，10(2)：121-126.

[4] Cavallaro F，Sandroni C，Antonelli M.Functional hemodynamic monitoring and dynamic indices of fluid responsiveness [J].Minerva Anestesiol，2008，74(4)：123-135.

[5] Giglio MT，Marucci M，Testini M，et al.Goal-directed hemodynamic herapy and gastrointestinal complications in major surgery：a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Br J Anaesth，2009，103(5)：637-646.

[6] Roomeo HE，F(xiàn)anovich MA.Synthesis of tetracalcium phosphate from mechanochemically activated reactants and assessment as a component of bone cements [J].Mater Sci Mater Med，2008，19(7)：2751-2760.

[7] Motobe T，Hashiguchi T，Uchimura T，et al.Endogenous cannabinoids are candidates for lipid mediators of bone cement implantation syndrome [J].Shock，2004，21(1)：8-12.

[8] 陳鵬，余慧.不同晶膠比液體復(fù)蘇對(duì)失血性休克的影響[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2013，11(2)：154-156.

Goal-directed fluid therapy with the FloTrac sensor/Vigileo monitor haemodynamic monitoring system during elective total hip arthroplasty

DENGJia，CAIBing，LANZhi-xun

(DepartmentofAnesthesiology，SichuanAcademyofMedicalScience&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

Objective To compare the effects of goal-directed fluid therapy with FloTrac/Vigileo system to that of conventional fluid therapy during elective total hip arthroplasty on circulation and postoperative complications in elder patients.Methods Forty patients undergoing total hip replacement were randomly divided into control group and vigileo group(V group).Patients in the V group were connected to the FloTrac sensor/Vigileo monitor haemodynamic monitoring system in addition to standard monitoring.Fluid therapy was guided in accordance to SVV，CI and CVP.In the control group conventional fluid therapy was administrated.Amount of infusion，blood loss and urine volume were recorded.The complications of hemodynamics and postoperative adverse events were also observed.Results Fluctuations of blood pressure，complications of hemodynamics and postoperative adverse events in the V group were less than that in the control group.Although there was no difference in infusion volume between the two groups，the group V

more colloids but less crystal transfused than the control group did.Conclusion Goal-directed fluid therapy during general anesthesia in patients undergoing elective total hip replacement can keep hemodynamics steady and improve patient outcomes by decreasing postoperative complications.

Goal-directed fluid therapy；Hemodynamics；Complications

R614.2

A

1672-6170(2015)01-0046-03

2014-07-28；

2014-08-30)