曹 利，李建偉，陳 健，范毓東，郭 鵬，鄭樹國

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍肝膽外科研究所，中國人民解放軍西南肝膽外科醫(yī)院，重慶 400038)

圖3 達(dá)芬奇輔助腹腔鏡右半肝切除術(shù)術(shù)中照片 a:解剖并離斷右肝動(dòng)脈(→)；b:解剖并離斷門靜脈右支(←)；c:解剖并離斷右肝管(←)；d:解剖右肝靜脈(→)，絲線懸吊；e:離斷右肝動(dòng)脈、門靜脈右支后肝臟表面出現(xiàn)缺血線；f:沿缺血線內(nèi)緣標(biāo)記肝臟預(yù)切線；g:離斷肝實(shí)質(zhì)后顯露并離斷右肝靜脈(←)。

機(jī)器人輔助腹腔鏡肝切除35例分析

曹 利，李建偉，陳 健，范毓東，郭 鵬，鄭樹國

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍肝膽外科研究所，中國人民解放軍西南肝膽外科醫(yī)院，重慶 400038)

目的 探討機(jī)器人輔助腹腔鏡肝切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)。方法 35例患者，包括原發(fā)性肝癌14例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石13例和良性腫瘤8例，實(shí)施機(jī)器人輔助腹腔鏡肝切除術(shù)。結(jié)果 本組實(shí)施左肝外葉切除5例，規(guī)則性左半肝切除16例，右半肝切除6例，局部肝切除6例，中肝切除(Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)1例，特殊部位肝切除(尾狀葉)1例，聯(lián)合膽道探查、T管引流10例，膽腸吻合、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)骨骼化清掃1例。手術(shù)時(shí)間105～560 min[(279.26±98.85)min]，術(shù)中出血量50～2000 ml[(408.86±506.68)ml]，輸血率14.29%(5/35)，術(shù)后住院時(shí)間4～18 d，平均13 d。其中1例因肝靜脈主干撕裂出血較多中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后有1例發(fā)生膽漏，余3例發(fā)生肝斷面積液，均經(jīng)保守治療后痊愈，無死亡病例。14例腫瘤患者切緣均為陰性，隨訪5～42月，1例術(shù)后5月復(fù)發(fā)死亡，4例復(fù)發(fā)帶瘤生存，9例無復(fù)發(fā)。結(jié)論 機(jī)器人輔助腹腔鏡肝切除安全可行。

達(dá)芬奇機(jī)器人；腹腔鏡；肝切除

腹腔鏡技術(shù)作為微創(chuàng)外科的重要組成部分，已廣泛應(yīng)用于外科各個(gè)領(lǐng)域[1]。肝臟因其生理、解剖的特殊性，腹腔鏡肝切除被認(rèn)為是風(fēng)險(xiǎn)高、難度大的腔鏡手術(shù)之一，未能像膽囊、胃腸等微創(chuàng)手術(shù)一樣得到廣泛開展。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人因?yàn)榫哂斜雀骨荤R更好的操控性、精確性和穩(wěn)定性，理論上可極大推動(dòng)腹腔鏡肝切除的發(fā)展，特別是復(fù)雜肝切除方面[2]。為探討機(jī)器人輔助腹腔鏡肝切除的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)將2010年3月至2014年7月的35例機(jī)器人輔助腹腔鏡肝切除進(jìn)行回顧性分析，為臨床應(yīng)用提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年4月至2014年7月行達(dá)芬奇輔助腹腔鏡肝切除患者35例，其中男21例，女14例，年齡20～77歲，年齡中位數(shù)54歲，包括原發(fā)性肝癌14例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石13例和良性腫瘤8例(血管瘤4例、局灶性結(jié)節(jié)增生2例、肝膿腫1例、炎性肉芽腫1例)。腫瘤直徑3～15 cm，術(shù)前肝功能評(píng)估均為child-pugh A級(jí)。9例有乙肝病史，7例合并肝硬化，8例既往有上腹部手術(shù)史。術(shù)前經(jīng)超聲、CT或CT血管成像、MRCP等檢查了解病變位置、大小、與周圍組織關(guān)系等進(jìn)行評(píng)估，決定手術(shù)方式。

1.2 手術(shù)方法 患者采用氣管插管吸入和靜脈復(fù)合全身麻醉。取截石位，頭高腳低30°，右肝切除右側(cè)墊高30°。建立操作孔(圖1，圖2)，機(jī)器臂Trocar之間距離大于8 cm。腹內(nèi)壓控制在12～15 mmHg，離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)控制中心靜脈壓小于5 cmH2O。機(jī)器人操作臂經(jīng)患者頭部正上方推入、固定。助手在患者兩腿之間進(jìn)行輔助手術(shù)操作。術(shù)中超聲確定病變范圍和斷肝平面，常規(guī)顯露肝十二指腸韌帶，預(yù)置自制第一肝門阻斷裝置，非解剖性肝切除不處理第一肝門，解剖性肝切除采用肝蒂鞘內(nèi)解剖的方法處理第一肝門(圖3a～3c)，游離肝臟，解剖并顯露第二肝門(圖3d)，根據(jù)肝臟表面缺血線(圖3e)標(biāo)記肝臟預(yù)切線(圖3f)。肝靜脈肝短靜脈和門靜脈尾葉分支均采用Prolene線縫扎后切斷。利用超聲刀、雙極電凝離斷肝實(shí)質(zhì)，肝內(nèi)粗大管道以Hem-O-lock(圖3g)、鈦夾夾閉后切斷，遇到結(jié)扎夾脫落和肝靜脈篩孔以Prolene縫合止血。膽管和Glisson鞘、肝靜脈較大分支、肝靜脈均以腔鏡下直線切割閉合器離斷。若出現(xiàn)腹腔鏡下難以控制的大出血，立即中轉(zhuǎn)開腹。35例患者中合并有肝外膽道疾病11例，肝切除術(shù)后采用膽道鏡進(jìn)行膽道探查、取石者10例。取癌栓并行膽管癌切除端端吻合者1例。切除標(biāo)本放入標(biāo)本袋，經(jīng)恥骨聯(lián)合上類剖腹產(chǎn)橫切口取出標(biāo)本。沖洗斷面及腹腔，檢查無出血及膽漏后放置腹腔引流管，關(guān)閉戳孔，完成手術(shù)。

圖1 機(jī)器人輔助腹腔鏡左半肝切除戳孔分布示意圖 A:12 mm輔助操作孔；C:12 mm鏡孔；1、2、3:機(jī)器人3個(gè)操作臂孔。

圖3 達(dá)芬奇輔助腹腔鏡右半肝切除術(shù)術(shù)中照片 a:解剖并離斷右肝動(dòng)脈(→)；b:解剖并離斷門靜脈右支(←)；c:解剖并離斷右肝管(←)；d:解剖右肝靜脈(→)，絲線懸吊；e:離斷右肝動(dòng)脈、門靜脈右支后肝臟表面出現(xiàn)缺血線；f:沿缺血線內(nèi)緣標(biāo)記肝臟預(yù)切線；g:離斷肝實(shí)質(zhì)后顯露并離斷右肝靜脈(←)。

2 結(jié)果

本組實(shí)施左肝外葉切除5例，規(guī)則性左半肝切除16例，右半肝切除6例，局部肝切除6例，中肝切除(Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)1例，特殊部位肝切除(尾狀葉)1例，聯(lián)合膽道探查、T管引流10例，膽腸吻合、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)骨骼化清掃1例。手術(shù)時(shí)間105～560 min[(279.26±98.85)min]，術(shù)中出血量50～2000 ml[(408.86±506.68)ml]，輸血率14.29%(5/35)，術(shù)后住院時(shí)間4～18 d，平均13 d。其中1例因肝靜脈主干撕裂出血較多中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后有1例發(fā)生膽漏，余3例發(fā)生肝斷面積液，均經(jīng)保守治療后痊愈，無死亡病例。14例腫瘤患者切緣均為陰性，隨訪5～42月，1例術(shù)后5月復(fù)發(fā)死亡，4例復(fù)發(fā)帶瘤生存，9例無復(fù)發(fā)。

3 討論

1991年，婦科醫(yī)師Reich 等應(yīng)用腹腔鏡切除了位于肝臟邊緣的良性腫瘤[3]，標(biāo)志著腹腔鏡肝臟外科技術(shù)悄然興起。經(jīng)過20余年的發(fā)展，隨著腹腔鏡技術(shù)、器械的不斷改進(jìn)和外科醫(yī)生觀念的改變，腹腔鏡肝切除已成為一項(xiàng)較為成熟的技術(shù)，應(yīng)用范圍由肝緣、淺表病變的肝局部切除擴(kuò)大到半肝乃至更大范圍的規(guī)則性肝切除[4]。但肝臟作為腹腔內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性器官，由于其復(fù)雜的管道系統(tǒng)和豐富的血供特點(diǎn)，常規(guī)腹腔鏡肝切除難以應(yīng)用傳統(tǒng)開腹手術(shù)的縫合、壓迫止血技術(shù)解決術(shù)中出血的問題，致使目前腹腔鏡肝切除技術(shù)只局限在少數(shù)中心醫(yī)院開展，未能廣泛普及開來。另外，腹腔鏡肝切除需要術(shù)者有高超的肝切除和腔鏡技術(shù)，學(xué)習(xí)曲線比較長(zhǎng)。

與普通腹腔鏡比較，達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)借助計(jì)算機(jī)技術(shù)提高了手術(shù)操控性、精確性和穩(wěn)定性[5～7]，提供高清晰度三維圖像并將手術(shù)視野放大了10～15倍，使鏡下手術(shù)器械完全重現(xiàn)人手動(dòng)作，是腔鏡下的縫合更加自如。它使外科醫(yī)生能夠從容的以微創(chuàng)方式表達(dá)開腹手術(shù)的理念，能輕松完成于第一肝門精細(xì)解剖和肝斷面縫合止血，也可大大縮短微創(chuàng)手術(shù)學(xué)習(xí)曲線。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)也可認(rèn)為是傳統(tǒng)外科醫(yī)生向腔鏡外科手術(shù)過渡的紐帶。

自2003 年Giulianotti等報(bào)道了世界首例機(jī)器人輔助腹腔鏡肝切除手術(shù)以來[8]，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在肝臟外科中的應(yīng)用得到迅猛的發(fā)展[9～12]。Berber等回顧性研究表明其術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比無差異[13]，但是機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)為肝臟切除提供了更好的術(shù)中觀察效果及更為靈巧的操作。本研究中不僅順利完成了左肝外葉切除、左半肝切除、右半肝切除等傳統(tǒng)腹腔鏡可行術(shù)式，還完成了中肝切除、尾狀葉切除甚至膽道重建、淋巴結(jié)清掃，一定程度上擴(kuò)大了腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，證明了達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡肝切除技術(shù)的可行性、安全性。

達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡肝切除的要點(diǎn)、難點(diǎn)和常規(guī)腹腔鏡肝切除一樣，在于肝實(shí)質(zhì)的離斷。目前達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡肝切除斷肝器械主要為超聲刀，配合雙極電凝，在用超聲刀離斷肝組織時(shí)，應(yīng)遵循由淺入深、由下往上、右前至后的原則，切割和鈍性分離相結(jié)合，應(yīng)選擇在慢檔，增加刀頭與肝組織的接觸面，利用系統(tǒng)本身放大和精細(xì)操作的特點(diǎn)，將肝內(nèi)管道清晰分離出來，不能操之過急。在斷肝過程中需妥善止血，切勿“浴血奮戰(zhàn)”，影響視野和手術(shù)者心情。在此過程中，需要調(diào)整超聲刀和肝斷面的方向，必要時(shí)可將超聲刀移至2號(hào)臂，左手操作。

與文獻(xiàn)報(bào)道和我院腔鏡手術(shù)比較[14～16]，本組病例手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，可能與術(shù)式復(fù)雜、額外手術(shù)以及機(jī)器人安裝時(shí)間有關(guān)。我們相信隨著術(shù)者手術(shù)熟練程度的提高，手術(shù)時(shí)間會(huì)逐步縮短。本組中1例肝靜脈撕裂，出血難以控制，中轉(zhuǎn)開腹，該病例為早期手術(shù)，因?yàn)檫_(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)缺乏觸覺和力反饋，過度牽拉肝臟所致，但經(jīng)過學(xué)習(xí)曲線后通過三維視野的補(bǔ)償，可以很快適應(yīng)。隨著機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)和器械的不斷開發(fā)，缺乏力反饋的缺陷一定可以得到解決。與傳統(tǒng)腹腔鏡比較，達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)行肝切除手術(shù)對(duì)助手的要求更高。助手既要能在很小的空間內(nèi)進(jìn)行準(zhǔn)確吸引、牽拉、更換器械等操作，又要有控制手術(shù)臺(tái)上突發(fā)事件與及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的能力。另外，高昂器械使用費(fèi)也在一定程度上限制了機(jī)器人肝切除手術(shù)的進(jìn)一步開展。

本研究結(jié)果初步顯示，達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)在腹腔鏡肝切除中的應(yīng)用是安全可行的。它極大地拓展了腹腔鏡肝切除的適應(yīng)證，可作為傳統(tǒng)外科醫(yī)生進(jìn)入微創(chuàng)外科的橋梁。

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Analysis of 35 cases of robotic-assisted laparoscopic liver resection

CAOLi，LIJian-wei，CHENJian，F(xiàn)ANYu-dong，GUOPeng，ZHENGShu-guo

(InstituteofHepatobiliarySurgery，TheSouth-WestHospital，TheThirdMilitaryUniversity，Chongqing400038，China)

ZHENGShu-guo

Objective To explore the advantages of robotic-assisted laparoscopic hepatectomy. Methods Thirty-five patients， including 14 cases with primary liver cancer， 13 cases with intrahepatic or extrahepatic bile stones and 8 cases with benign tumor， underwent robotic-assisted laparoscopic hepatectomy. Results The operations included the left lateral liver resections (n= 5)， the left liver anatomical resections (n=16)， the right liver anatomical resections (n= 6)， the partial liver resection (n=6)， the liver Ⅳ， Ⅴ and Ⅷ segments resections (n=1)， the special site liver resection (caudate lobe) (n= 1) and the combined bile duct exploration and T tube drainage (n= 10) as well as the biliary intestinal anastomosis plus hepatoduodenal ligament bone lymph node cleaning (n=1). The average operation time was 105～560 min [(279.26 ± 98.85)min]. The intraoperative blood loss was 50～2000 ml [(408.86 ± 506.68)ml]. The blood transfusion rate was 14.29% (5/35). The hospitalization time was 4～18 days with a mean of 13 days. One patient was converted to open operation due to large hemorrhoea induced by hepatic vein laceration (conversion rate 2.86%). There were 1 case with biliary leakage and 3 cases with cut surface effusion after operation. All the patients were treated with conservative therapy and discharged after recovery. No death occurred during perioperative period. Cutting edges were negative for 14 tumor patients. All cancer patients were followed-up for 5～42 months. During the follow-up period， 1 case was dead of recurrence in 5 months after operation， 4 cases of survival with tumor recurrence， and 9 cases without recurrence. Conclusion The robot assisted laparoscopic liver resection is a safe and feasible procedure.

Davinci surgical system；Laparoscopy；Hepatectomy

圖2 機(jī)器人輔助腹腔鏡右半肝切除戳孔分布示意圖 A:12 mm輔助操作孔；C:12 mm鏡孔；1、2、3:機(jī)器人3個(gè)操作臂孔。

鄭樹國，男，博士，教授，主任醫(yī)師。亞太腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)會(huì)終身會(huì)員，國際外科、胃腸及腫瘤協(xié)會(huì)委員，中華外科學(xué)會(huì)膽道外科學(xué)組委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)機(jī)器人外科委員會(huì)常委，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)微創(chuàng)外科醫(yī)師委員會(huì)委員，中國抗癌協(xié)會(huì)胰腺癌專業(yè)委員會(huì)委員，全軍普外專委會(huì)腹腔鏡與機(jī)器人外科學(xué)組委員，重慶市微創(chuàng)外科專委會(huì)委員。主要從事肝膽胰微創(chuàng)外科的臨床及研究工作。

R657.3

A

1672-6170(2015)01-0019-04

2014-12-08)