馬佳佳，陳必良

(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710032)

達芬奇機器人手術系統(tǒng)下保留盆腔自主神經(jīng)宮頸癌廣泛性子宮切除術腫瘤學安全性及臨床療效觀察

馬佳佳，陳必良

(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710032)

目的 探討在達芬奇機器人手術系統(tǒng)(da vinci)下保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(NSRH)改善患者術后盆腔器官功能障礙并發(fā)癥的可行性。方法 選擇西京醫(yī)院婦產(chǎn)科FIGO分期為ⅠA～ⅡA期的57例宮頸癌患者實施da Vinci下NSRH的根治術。觀察手術時間、術中出血量，以及韌帶、陰道切除長度和膀胱直腸功能變化。結果 57例手術均獲成功。平均手術時間165 min(145～220 min)；術中平均失血量55 ml(20～85 ml)；平均清掃淋巴結31枚(13～37枚)。韌帶、陰道切除長度達Piver Ⅲ型標準，切緣病理檢查均無癌細胞浸潤。所有病例術后24 h內恢復肛門排氣，留置尿管時間(6.3±0.9)d，術后5日尿管拔除率達91.23%，尿流動力學檢測結果與術前相比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。結論 da Vinci機器人手術系統(tǒng)下對于神經(jīng)的辨認更加清晰、微觀，全方位神經(jīng)保留對改善患者術后膀胱直腸功能效果良好，達到提高患者生存質量的目的。

達芬奇機器人手術系統(tǒng)；宮頸癌；盆腔自主神經(jīng)；臨床療效；手術技巧

廣泛性子宮切除術(radical hysterectomy，RH)與盆腔淋巴結清掃作為治療早期宮頸癌的有效術式，因缺乏對盆腔細微結構解剖所造成不同程度的盆腔自主神經(jīng)(pelvic autonomic nerve，PAN)損傷[1]，對患者預后及身心產(chǎn)生影響。隨著保留PAN理念的提出，微侵襲手術憑借其特有的優(yōu)勢和治療效果成為腫瘤治療的一個原則和發(fā)展趨勢[2]。如何在腫瘤學優(yōu)先去除與RH治療局限性上達到平衡，使優(yōu)化的手術方案盡可能多地有利于盆腔神經(jīng)通路的保留，受到婦科學者們的更多關注。截至目前，由da Vinci機器人手術系統(tǒng)完成保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(nerve sparing radical hysterectomy，NSRH)還少見報道。本研究對da Vinci機器人手術系統(tǒng)下NSRH的安全性、可行性及患者術后生存質量進行評估，以期為保留PAN的宮頸癌根治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院2013年4月至2014年2月根據(jù)宮頸組織病理活檢確診為ⅠA～ⅡA期宮頸癌患者57例，年齡26～70歲，平均年齡42歲，體重指數(shù)16.38～29.33 kg/m2[(24.5±6.8)kg/m2]。其中FIGOⅠA2期 10例，ⅠB1期11例，ⅠB2期23例，ⅡA期13例。病理分型：鱗癌41例，腺癌10例，腺鱗癌6例；腫瘤平均直徑(3.6±1.7)cm。所有病例均以da Vinci輔助實施NSRH及盆腔淋巴結清掃術。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備及Trocar入路設置 da Vinci術中患者以靜脈復合麻醉誘導后氣管插管，取膀胱截石位，留置尿管。建立氣腹使壓力保持在13～15 mmHg，將患者體位改為頭低臀高位。Trocar入路選擇臍上正中距恥骨聯(lián)合20～25 cm向左偏2～3 cm處插入12 mm Trocar用于連接攝像臂鏡頭。于該孔右側10～13 cm和左側8～10 cm偏腳側15～30°各作1個8 mm Trocar用于連接1、2號器械臂。5 mm和10 mm輔助操作用Trocar分別置于攝像臂穿刺孔與1號臂穿刺孔連線中分線上偏頭側，距器械臂穿刺孔≥5 cm處和1號臂穿刺孔右側6～8 cm偏腳側15～30°處(見圖1)。通過Trocar固定并連接、調整各機械臂至最佳操作位置，探查子宮、附件及盆腔情況后，術者在操控臺開始手術。

圖1 da Vinci術中Trocar設置 a：改良后的Trocar布局；b：器械臂連接

1.2.2 盆腔淋巴結清掃 手術方法與常規(guī)達芬奇輔助下宮頸癌根治術中盆、腹腔淋巴結清掃的方法相同。詳查子宮及其周圍韌帶有無浸潤、腹膜后淋巴結有無轉移和腹腔臟器有無異常后，向右上方推舉子宮，貼近盆壁打開闊韌帶前、后葉腹膜至宮旁。游離卵巢血管并在骨盆入口處凝固切斷；根據(jù)患者情況保留一側或雙側附件；“畫圈式”依次常規(guī)清掃腹股溝深部、髂外、髂總、髂內及閉孔淋巴組織。對側同法處理。術中可同時行腹主動脈旁淋巴結清掃術，在行腹主動脈旁淋巴結清掃時注意分離腹主動脈旁下腹上神經(jīng)叢并予保護，見圖2。

圖2 da Vinci下盆腔淋巴結清掃術中所見 a：打開闊韌帶前、后葉；b：整塊清掃髂外淋巴結；c：盆腔淋巴結清掃后效果；d：腹主動脈旁淋巴結清掃后效果

1.2.3 PAN步驟及要點 ①完成盆腔淋巴結清掃術后，鈍性分離宮頸周圍膀胱側間隙、直腸側間隙，充分暴露主韌帶(cardinal ligament，CL)。在近髂內動脈主干分叉約1.5 cm處由主韌帶上緣至遠端雙極電凝、切斷子宮動脈，分離子宮動脈與輸尿管間隙，暴露輸尿管隧道入口。②解剖切斷輸尿管“隧道”頂部淺層膀胱子宮韌帶(vesicouterinelig，VUL)前葉結締組織及膀胱上靜脈并向盆壁推離斷端，打開輸尿管隧道，將輸尿管游離，暴露輸尿管下方深層的VUL。③切除宮骶韌帶(uterosacral ligament，USL)及直腸陰道韌帶時，識別腹下神經(jīng)和盆叢神經(jīng)近心端部分并將其向外側方推移。打開USL間直腸子宮腹膜反折，切開直腸子宮陷凹和闊韌帶后葉腹膜，避開輸尿管向外分離與其走向平行的腹下神經(jīng)(hypogastric nerve，HN)主干并追蹤至宮頸后外側壁，選擇性切除暴露出的宮骶韌帶和直腸陰道韌帶。④在主韌帶血管部尋找子宮深靜脈，近盆壁側面在髂內靜脈分支處鉗夾結扎子宮深靜脈及其分支，上提斷端向子宮方向分離，一般在近膀胱處有膀胱中靜脈匯入，予以電凝切斷；子宮深靜脈下方即為盆內臟神經(jīng)，與腹下神經(jīng)融合成為下腹下神經(jīng)(inferior hypogastric plexus，IHP)；下腹下神經(jīng)分成膀胱支、子宮支；即形成所謂“十”字結構。在膀胱支上方分離、切斷膀胱上、中、下靜脈，切斷盆叢神經(jīng)子宮體支，即形成所謂“T”形結構。⑤將盆叢神經(jīng)膀胱支向外側游離，電凝切斷子宮主韌帶及骶骨韌帶復合體，達陰道壁。⑥自陰道穹隆水平盆腔神經(jīng)叢神經(jīng)進入膀胱三角區(qū)，游離下腹下神經(jīng)叢分支至陰道擬切除水平，分離陰道周圍組織后環(huán)形切開陰道，從陰道切除子宮和陰道壁。⑦取出切除標本行陰道殘端縫合，留置“T”型管引流。鏡下沖洗盆腹腔，結束手術，見圖3。

1.2.4 臨床觀察指標 記錄手術時間(手術總時間、子宮切除時間)及術中出血量。其中子宮切除時間從辨認保留HN開始至分離保留IHP和膀胱神經(jīng)，以及完全切斷宮旁組織和完整切除子宮。術中出血量類同。術后切除標本測量包括韌帶、陰道前后壁切除長度和淋巴結清掃數(shù)目；膀胱功能以留置尿管平均時間、術后第5日拔除尿管且殘余尿量<100 ml；術前及術后膀胱灌注階段、排尿階段尿流動力學相關指標作為判定標準。直腸功能以術后排氣、排便時間作為判定標準。

1.2.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 11.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖3 da Vinci下NSRH術中所見 a：顯露左側輸尿管入口；b：打開直腸陰道間隙；c：鉗夾膀胱中靜脈；d：鉗夾左側子宮下靜脈；e：清晰顯露腹下神經(jīng)、盆腔內臟神經(jīng)、下腹下神經(jīng)；f：顯露左側下腹下神經(jīng)、左側下腹下神經(jīng)膀胱支

2 結果

本組57例患者均在da Vinci機器人手術系統(tǒng)下順利完成手術，切除范圍達到Piver Ⅲ型標準。平均手術時間為165 min(145～210 min)，子宮切除時間80 min(75～110 min)；術中平均失血量55 ml(20～85 ml)，子宮切除失血量25 ml(10～50 ml)；平均清掃淋巴結數(shù)目31枚(13～37枚)；手術切除CL、USL及陰道長度見表1。尿管留置時間(6.3±0.9)d，術后5 d首次測殘余尿量<100 ml 52例，尿管拔除率91.23%，5例患者因殘余尿量 > 100 ml重新留置尿管；所有病例術后24 h內恢復肛門排氣，平均住院時間4.3 d(4～8 d)。術中無中轉開腹，未發(fā)生髂血管及輸尿管、膀胱、腸管等盆腔器官損傷。術后切除標本病理結果提示：宮旁及陰道切緣均為陰性。淋巴結轉移8例，脈管浸潤3例。術后隨訪至今無復發(fā)病例，僅2例患者出現(xiàn)盆腔淋巴囊腫，予對癥處理后好轉。所有患者術前及術后尿流動力學測定結果顯示，首次、急迫排尿感較術前增高；最大尿流率、膀胱壓、逼尿肌壓均較術前降低，腹壓增大，但各項指標與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表2。

3 討論

NSRH是至20世紀90年代才得以更為廣泛開展起來手術治療宮頸癌的一種現(xiàn)代術式[1]，從最初的開腹NSRH，到傳統(tǒng)腹腔鏡下NSRH，雖在諸多方面影響并改變婦科腫瘤醫(yī)師對宮頸癌的傳統(tǒng)治療理念；手術技巧、經(jīng)驗等得到不斷改進和總結，然而逐漸顯露出來的局限性[3]使其仍難以達到更接近理想手術效果、更小創(chuàng)傷和更大患者適用范圍，包括保留的神經(jīng)是否具有功能，保留神經(jīng)而縮小手術切除范圍是否影響腫瘤根治性等成為爭議熱點[4]。

表1 術中韌帶、陰道及宮旁組織切除情況 (cm)

表2 患者術前及術后膀胱功能相關指標比較

與之相比，近年來引入的da Vinci在需要精確分離與縫合技術的手術中體現(xiàn)出前所未有的優(yōu)越性[5]。高分辨率、可控的三維立體圖像處理超越了人眼極限，有利于外科醫(yī)師清晰辨別解剖結構進行組織定位和操作；術中濾除人手自然顫動以及具有握、切割、縫合功能，在減少誤操作的同時，拓展術者對手術各步驟的操控能力；仿真手腕多個活動自由度在狹小空間深部腔隙針對性克服盆腔盲點[6]而連續(xù)輕松完成神經(jīng)、血管組織超精密分離動作。對婦科復雜良性病變、惡性腫瘤以及保留PAN微創(chuàng)手術的不斷改良裨益頗多。本研究采用da Vinci完成手術獲得滿意臨床結果，尤其是術后5 d拔除尿管患者恢復自主排尿功能率達到95%以上。該結果充分顯示da Vinci輔助的NSRH術后疼痛輕微、恢復快、住院時間短，輸血概率低及幾乎為零的感染風險，給患者帶來福音和便利，在提高患者術后生存質量中發(fā)揮的作用是毋庸置疑的，有望為NSRH實施提供新的策略和途徑。

綜合本組da Vinci輔助NSRH經(jīng)驗提出幾個應注意的問題：一是選擇合適的病例尤為重要。筆者認為PAN損傷所致的術后并發(fā)癥與宮旁軟組織切除寬度密切相關。故對于FIGO分期較晚的患者不能單純?yōu)樘岣逷AN術后功能而影響腫瘤的根治性。NSRH應局限于ⅠB1期，而超過Ⅱ期的患者一般不宜行NSRH。這是因為術中為保留PAN多對宮頸支持韌帶尤其是減少USL深層的切除范圍，增加了癌細胞殘留機會對術后復發(fā)及5年生存率產(chǎn)生影響[7]。二是PAN走行復雜造成了疾病微侵襲手術的局限性。我們體會為達到腫瘤根治目的要求，施術者在完成NSRH術中必須熟悉PAN解剖層次并具有良好的解剖暴露和明確的手術切除范圍，其次是熟練掌握da Vinci手術技巧，否則難以有效避免神經(jīng)損傷導致的術后并發(fā)癥。三是盆腔植物神經(jīng)和血管同是CL的組成部分[8]。依據(jù)我們的經(jīng)驗，要使手術視野清晰術中應仔細辨認CL血管部內子宮深靜脈、分支的走行分布及變異解剖特征，利用da Vinci下良好視野及放大效果鈍性分離防止血管損傷所致的術中大出血；分清CL神經(jīng)部并貼近盆壁保證CL切除范圍準確、恰當和充分達到保留PSN的目標。四是術中對于神經(jīng)和重要解剖部位的分離暴露不要刻意、過于細致地進行。結合臨床實踐，處理時我們更傾向于以平面整體向外牽拉的方式，在辨清、找到解剖學標志性結構后，將神經(jīng)和周圍組織作為一個整體推離，避免對細小神經(jīng)末梢及其分支造成損傷。此外，根據(jù)病灶侵犯程度及部位的不同，可以采取左右不對稱切除方式達到既可有效去除病灶，又能保留一側PAN在內的正常組織，以利術后膀胱功能恢復[9]。

總之，da Vinci下NSRH保留神經(jīng)的宮頸癌根治術安全、可行，為婦科微創(chuàng)手術治療帶來革命性的變革，其徹底脫離傳統(tǒng)RH根治模式，卻未改變婦科腫瘤外科治療的本質。在“精準外科”的今天，我們期待在更大范圍和更高層面證實da Vinci手術的安全及有效性，使之成為宮頸癌患者規(guī)范化治療與提高生存質量的理想治療之一。

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Safety and clinical curative effect of the daVinci Surgery System in cervical cancer radical hysterectomy with preservation of pelvic autonomic nerve

MAJia-jia，CHENBi-liang

(DepartmentofObstetricsandGynecology，XijingHospital，TheFourthMilitaryMedicalUniversity，Xi’an710032，China)

CHENBi-liang

Objective To investigate the feasibility and the effectiveness of the daVinci Surgery System in the improvement of postoperative pelvic organ dysfunction after nerve sparing radical hysterectomy(NSRH)for cervical cancer.Methods Fifty-seven patients with FIGO stage IA-ⅡAcervical cancer in our hospital were selected to receive NSRH performed by using the daVinci Surgery System.The duration of surgery，blood loss，excision extent of ligament and the vagina were observed.The bladder and rectum function after the operation was also observed.Results The operations were completed successfully in all patients.The average operation time was 165(145～220)min.The median intraoperative blood loss was 55(20～85)mL.The average number of dissected lymph nodes were 31(13～37).The length of resected vagina and paracervical tissues in the operations all reached the requirement of Piver Ⅲ cervical cancer operation.No cancer invasion was observed at excision edge that was confirmed by pathological test.The exhaust was restored in all patients within 24 hour after operation and the average days of urethral catheter remaining were 6.3±0.9 days.Urinary catheter removal rate reached 91.23% on the fifth day after operation.Urodynamic test results were significant difference when compared with preoperation.Conclusion The daVinci Surgery System can identify the pelvic autonomic nerve more clearly and has great superiority in preservation of the never function.NSRH for cervical cancer performed by using the system can improve the postoperative rectal and bladder function，and thus achieve the goal of improvement of the patient’s quality of survival.

daVinci Robotic Surgical System；Cervical cancer；Pelvic autonomic nerve；Clinical curative effect；Surgical skills

西京醫(yī)院臨床高新技術基金資助項目

陳必良，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導師。世界內鏡醫(yī)師協(xié)會中國協(xié)會經(jīng)自然腔道內鏡外科專業(yè)委員會理事，全軍婦產(chǎn)優(yōu)生專業(yè)委員會副主任委員，陜西省圍產(chǎn)醫(yī)學會副主任委員，陜西省國際交流促進婦產(chǎn)科委員會副主任委員。長期從事婦產(chǎn)科學醫(yī)療、教學、科研工作，擅長婦科腫瘤、生殖器官畸形矯正及盆底功能障礙等疑難疾病的微創(chuàng)診治，尤其是在子宮及宮頸廣泛切除術、外陰癌根治術、卵巢癌全面分期、細胞減滅和大網(wǎng)膜切除等內窺鏡微創(chuàng)手術治療方面有豐富的臨床經(jīng)驗，首創(chuàng)并開展了腹腔鏡下單極電鉤盆腔淋巴結/腹主動脈旁淋巴結清掃術等。

R713.4

A

1672-6170(2015)01-0012-05

2014-11-13)